Частично открытый атриовентрикулярный канал

Термин "атриовентрикулярный канал" был предложен, чтобы описать группу дефектов, называемых по-разному - дефекты эндокардиальных подушек и дефекты атриовентрикулярного канала. Патогномоничная особенность этой группы пороков состоит в том, что любой определен­ный тип является дефектом на участке атриовентрикулярной перегородки. Нормальная атриовент-рикулярная перегородка состоит из фиброзного вытяжения центрального фиброзного тела, распо­ложенного в соединении корня аорты с кольцами атриовентрикулярных клапанов и мышечной ча­стью, которая является головной частью входного отверстия межжелудочковой перегородки, оти дефекты также имеют фактически идентичное общее атриовентрикулярное соединение, ограничен­ное общим атриовентрикулярным клапаном с пятью створками. Анатомия соединения створок и межжелудочковая перегородка дифференцирует частичную и полную формы АВК. При частич­ной форме аномалии, створки соединения атриовентрикулярного клапана соединены тканью кла­пана и обычно твердо присоединены к гребню межжелудочковой перегородки.

РИСУНОК 4-2

А. Атриовентрикулярный узел располо­жен в пределах треугольника, сформированного предсердным дефектом, задней створкой трех­створчатого клапана и устьем коронарного сину­са. Атриовентрикулярный пучок (пучок Гнса) проникает в гребень межжелудочковой перего­родки в верхушке этого треугольника. При час­тичной форме атриовентрикулярного канала створки атриовентрикулярного клапана соедине­ны и присоединены к межжелудочковой перего­родке. Имеется дефект предсердной части атри­овентрикулярной перегородки (ostium primum де­фект межпредсердной перегородки). В некото­рых случаях могут присутствовать межжелудоч­ковые коммуникации. Дефект обнажается правой атриотомией параллельно атриовентрикулярной борозде. Дефект межпредсердной перегородки идентифицируется и определяется его отношение к коронарному синусу. Атриовентрикулярный узел локализуется в треугольник Коха. Исследу­ется и проверяется компетентность правого и ле­вого атриопеитрикулярного клапана введением физиологического раствора через катетер, вве­денный через атриовентрикулярный клапан в левый желудочек. Идентифицируется точка кон­такта передних, задних и латеральных компонен­тов левого атриовентрикулярного клапана. Ко-миссуры клапана продлеваются радиально от этой точки. Таким образом, о "щели" нужно обычно думать как о септальной комиссуре лево­го атриовентрикулярного клапана. Если атрио-вентрнкулярный клапан компетентен, то его со­стоятельность подстраховывают отдельным стеж­ком в месте соединения септальной комиссуры к перегородке.

B. Если имеется некомпетентность атри­
овентрикулярного клапана, расщепление клапана
нужно закрывать, используя узловые швы 3/0
или плетенного шовного материала 4/0, чтобы
приблизить противоположные края створки, со­
блюдая осторожность при атом, чтобы не соз­
дать стеноз атриовентрикулярного клапана. Надо
признаться, что эта коррекция никоим образом
не будет способна воспроизвести внешний вид
передней створки нормального митрального кла­
пана.

C. Может также быть использована

аннулопластика, чтобы достигнуть лучшей адаптации краев створки путем размещения п-образных швов в комиссурах.

D. Дефект межпредсердной перегородки закрывается заплатой, взятой с левой стороны передней части перикарда. Растягивающие поли­пропиленовые стежки 4/0 размещаются в лате­ральных углах заплаты и через латеральный край дефекта межпредсердной перегородки. За­плата должна быть достаточно большой, чтобм включить коронарный синус и узловой треуголь­ник в пределах линии шва. Стежок полипропи­ленового шва 4/0 используется, чтобы присое­динить центральный край перикардиальной за­платы к остальной части межжелудочковой пере­городки в септальной комиссуре атриовентрику­лярного клапана. Обычно сначала завязывается первый стежок и комиссура может удобно ис­пользоваться, чтобы начать прикрепление пери­кардиальной заплаты. Стежок нужно наложить на перикард перед отделением заплаты от перед­ней части перикарда для того, чтобы заплата ос­талось плоской и должным образом ориентиро­вана.

Е. Пернкардиальная заплата фиксирует­ся к гребню межжелудочковой перегородки меж­ду правым и левым атриовентрикулярными кла­панами непрерывным швом. Линия шва поднимается кверху против часовой стрелки по краю дефекта межпредсердной перегородки. Стежки размещаются надежно в фиброзной тка­ни, которая соединяет два клапана и плотно при­соединена к гребню межжелудочковой перего­родки. Затем линия швов проходит книзу по ча­совой стрелке со стежками, размещаемыми по­верхностно в фиброзной ткани, которая соедичя-ет атриовентрикулярные клапаны, чтобы защи­тить пучок Гиса. Эти стежки лучшие размещать параллельно гребню межжелудочковой перего­родки, где меньше вероятность пересечения • у. тей проведения. Линия шва, проходит ниже ко­ронарного синуса, чтобы не повредить АВ узел. Коронарный синус остается в левом предсердии, потому что линия шва проходит вокруг него и заканчивается по краю дефекта межпредсердной перегородки.