СЕПТАЛЬНЫЕ ДЕФЕКТЫ

4 межпредсердыые и предсердно-желудочковые септальные дефекты

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки - наиболее частый порок сердца. Сначала оценивается поверхностная анатомия сердца: степень увеличения сердечных камер и ствола легочной артерии, состояние митрального и трикуспидального клапанов, местоположение легочных вен (особенно правой верхней легочной вены), наличие левой верхней полой вены и открытого, артериального протока.

РИСУНОК 4-1

А. После пережатия восходя­щей аорты выполняется правая атрио-томия параллельно и рядом с пред-сердно-желудочковой бороздой. Когда сталкиваются с аномальным дренажом правой верхней легочной вены, возмо­жно выполнение разреза верхней по­лой вены, чтобы обеспечить лучшую экспозицию верхнего края устья ано­мально дренирующейся вены. Дефек­ты межпредсердной перегородки -обычно принадлежат к одному из трех типов. Чаще всего встречается тип ostium secundum, при котором дефект располагается в foramen ovale. Тип ostium primum дефекта межпредсерд­ной перегородки - обычно дефект предсердно-желудочковой перегородки и расположен низко в перегородке от­носительно атриовентрикулярных кла­панов. Дефект имеет форму полумеся­ца и сочетается с патологией атрио­вентрикулярных клапанов. Дефекта типа sinus venosus расположен высоко в перегородке около устья верхней по­лой вены и часто сочетается с ано­мальным дренажом правой верхней легочной вены.

В. Коррекция дефекта меж­предсердной перегородки типа ostium secundum вариабельна и обычно не требует освобождения левых отделов сердца. После разреза правого пред­сердия кровь из предсердия аспириру-ется коронарным отсосом, размещае­мым в коронарном синусе, чтобы из­бежать притока крови в левое пред­сердие, в этом случае кровь не выхо­дит за пределы дефекта межпредсерд­ной перегородки в правое предсердие. При обильном выделении крови изме-

няют объемную скорость перфузии. Экспозиция достигается использова­нием коронарного отсоса в качестве крючка на переднем крае атриотоми-ческого разреза, а отдельный шов размещается на заднем крае атри-vo-мического разреза для латеральной тракции. Стежок шелка 3/0 • на­чинается на средней стороне нижнего края дефекта межпредсердной перего­родки. Хотя стежок должен разме­щаться в плотной ткани, нужно избе­гать слишком далекого проникновения вне края дефекта, чтобы не повредить область атриовентрикулярного узла.

С. На нижний край дефекта -накладывается полукисетный шов, гофрируя последний, и продолжается на латеральную сторону дефекта, про­тивоположную от начала шва. Узел шва завязывается и круглый дефект преобразуется в щелевидное отвер­стие. Затем дефект закрывается не­прерывным швом. Начальный стежок должен быть ниже или проходить че­рез полукисетный шов, чтобы гаран­тировать, что не будет щели в ниж­нем крае дефекта. Для удаления воз­духа из левого предсердия наряду с любым воздухом, который мог бы на­копиться ниже предсердной перего­родки в левой стороне, проводится глубокий аппаратный "вдох*. Накла­дывается заключительный стежок и шов завязывается, окончательно за­крывая дефект межпредсердной пере­городки.

Продолжение на следующей странице.

D. Если дефект межпредсерд-ной перегородки очень большой, или имеется отсутствие нижнего края де­фекта межпредсердной перегородки, то для закрытия дефекта может быть использована перикардиальная запла­та. Прямоугольная заплата выкраива­ется из передней части перикарда. Тракционные шелковые швы 4/0 проводятся через кончики прямоуголь­ной перикардиальной заплаты и через латеральный край дефекта межпред­сердной перегородки, чтобы перикар­диальная заплата была плоской и не сморщивалась. Полипропиленовый шов 4/0 с двойной иглой начат в средней порции перикардиальной за­платы и среднего края дефекта меж­предсердной перегородки.

Е. Перикард пришивается к краю дефекта межпредсердной перего­родки непрерывным швом, начинаю­щимся против часовой стрелки. При­шивание продолжается вокруг верхне­го края дефекта к точке верхнего ла­терального тракционный стежка, кото­рый может тогда быть удален. Линия шва заканчивается по часовой стрелке вокруг остальной части края дефекта межпредсердной перегородки, исполь­зуя противоположную иглу. Стежки в нижнем крае дефекта должны размес­титься в плотную ткань, избегая глу­боких вколов в области атриовентри-кулярного узла. Стежки не должны также вызвать обструкцию отверстия

нижней полой вены. Стежки продол­жаются по латеральному краю дефек­та, чтобы соединиться с противополо­жным концом шва для завершения коррекции.

F. У пациентов с выраженной легочной гипертензией для закрытия межпредсердного или межжелуд<гг<о-вого дефектов может использоваться. заплата пропускающая кровь в одном направлении (как клапан). Заплата выкраивается из куска дакрона. В ча» плате эксцентрично размещается 5 мм отверстие. Перикардиальная заплата присоединяется таким образом, чтобы охватить отверстие. Только три сторо­ны перикардиальной заплаты приши­ваются к дакроновой заплате, остав­ляя одну сторону свободной, чтобы действовать как лоскутный клапан.

G. Сложная однонаправленная заплата пришивается к краям септаль-ного дефекта обычным способом с пе-рикардиальным лоскутом, размещае­мым на левой (системной) стороне.

Н. Такая клапанная заплата осуществляет односторонний поток крови справа налево, давая возможность правым отделам сердца уменьшать давление в течение перио­дов необычно высокого легочного дав- ₍ ления.