ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

РИСУНОК 1-3

А. Аорта (Ао) и ствол легоч­ной артерии (ЛА) спереди тесно свя­заны. Плоскость полулунных клапа­нов различна из-за присутствия ин-фундибулярной или конусной части правого желудочка. Вытяжение право­го желудочкового пути оттока подни­мает плоскость легочного клапана вы­ше аортального клапана и направляет легочный ствол более сзади. Меж­створчатый треугольник - место меж­ду фиброзными прикреплениями полу­лунных створок к аорте или легочной артерии. Фиброзная ткань соедини­тельной ткани межстворчатых треуго­льников более свободна и гибка, чем другие части корня аорты. Межствор­чатый треугольник между правыми и левыми створками аортального клапа­на близко связан с легочным стволом и выводным отделом правого желудо­чка. Передний межстворчатый треуго­льник аортального клапана, располо­женного между правой (R) створкой и задней (Р) или некоронарной створкой и простирается к мембраноз-ной перегородке.

В. Отношения корня аорты спереди лучше оценить и проиллюст­рировать, убрав полностью переднюю стенку правого желудочка, оставив только фиброзную структуру прикреп­ления легочного клапана. Аортовент-рикулярное соединение находится в синусовой части аорты, оставляя са­мую низкую часть аортального клапа­на, присоединенного к желудочку и комиссурам выше в аорте. Правый коронарный синус аорты связан с вы­водным отделом правого желудочка. Левая передняя нисходящая коронар­ная артерия пропускает позади легоч­ный ствол, отдавая первую септаль-ную ветвь около средней части задней комиссуры легочного клапана. Первая септальная ветвь берет направление к сосочковой мышце конуса (средняя сосочковая мышца).

С. Видно направление левой передней нисходящей коронарной ар­терии позади ствола легочной артерии. Демонстрируется взаимоотношения средней задней комиссуры легочного

клапана и начала первой септальнои ветви.

. D. Вид верхнего аспекта сердца демонстрирует центральное местопо­ложение аорты с другими клапанами, показанными вокруг нее.

Е. Отношения задней части аортального клапана показывают, что задний межстворчатый треугольник между левой (L) створкой и задней (Р) некоронарной створкой находится почти точно в середине передней створки митрального клапана. Форма митрального кольца не идеальная окружность, но довольно точно соот­ветствует форме аортального пути от­тока.

F. Вид передней створки мит­рального клапана через корень аорты демонстрирует важность соответствия митрального клапана левому желудоч­ковому пути оттока.

РИСУНОК 1-4

A. Сердце рассечено в горизон­
тальной плоскости, демонстрируя ле­
вое предсердие, митральный клапан и
левый желудочковый путь оттока в
течение диастолы. Передняя створка
митрального клапана перемещается к
выводному отделу левого желудочка.

B. В течение систолы, передняя
створка митрального клапана распола­
гается напротив задней створки, за­
крывая атриовентрикулярное соустье.
В то же самое время, выводной отдел
левого желудочка широко открыт. Со-
сочковые мышцы в течение систолы
сокращаются, чтобы сохранить надле­
жащие длины, поскольку желудочек
перемещается внутрь в течение систо­
лы.

С. Демонстрируется уникальная форма митрального клапана в течение систолы и диастолы. Митральный клапан точно соответствует смежным структурам, чтобы создать максималь­но большую область для потока при низком давлении в течение диастолы, и в то же время обеспечить плотное закрытие при высоком давлении в те­чение систолы. Заметьте, что перед­няя створка не только отклоняется кпереди в субаортальную часть левого желудочка (левый желудочковый путь оттока), но также сгибается, чтобы обеспечить максимально открытие.

D. Листки и складки перикарда при иссеченном сердце и магистраль­ных сосудов - вид, который обычно не доступен хирургу. Так как это не обычная хирургическая перспектива,

эти отношения показывается длч яс- ' ности в анатомической позиции. По­скольку аорта выходит из перикарда, она расположена кпереди и справа от бифуркации легочной артерии. Верх­няя и нижняя полые вены открывают­ся в перикард с правой стороны. Ле­гочные вены открываются сзади на правых и левых сторонах перикарди-ального мешка. Левое предсердие присоединено в верхнем аспекте двумя складками перикарда с узким местом между ними. Таким образом, левое предсердие - срединная структура с участком, свободным от перикарда, позади него. Канал выше перикарди-альной складки по левому предсердию и ниже аорты и легочной артерии на­зывается поперечным синусом. Верти­кальный пассаж между легочными ве­нами (через левую предсердную пери-кардиальную складку) называется ко­сым синусом. Эти синусы использу­ются как проводящие пути для коро­нарных трансплантатов при АКШ от аорты до задней стенки левого желу­дочка.

Е. Показывается задняя стенка иссеченного сердца, чтобы были вид­ны перикардиальные складки на по­верхности сердца. Очевидно, что от­носительно узкое место между пери-кардиальными складками располагает­ся по нижней полой вене. Задняя стенка левого предсердия - свободное от перикарда место. Демонстрируется расстояние между верхними и нижни­ми перикардиальными складками по косому синусу.

IU

2 установки в кардиохирургии Разрез

Опытные и грамотные кардиохирурги знают, что необходимы стандартизи­рованные установившиеся действия при выполнении кардиохирургических операции. Установленная закрепившаяся практика делает каждую операцию более эффектив­ной, а в случае критической ситуации обеспечивает средства для скорости и точно­сти хирургических манипуляций.

РИСУНОК 2-1

А. Почти при всех операциях в кардиохирургии выполняется средин­ная стернотомия. Исключение - опе­рации на ветвях легочных артерий или грудной аорте при паллиативных про­цедурах, в которых используется то-ракотомия. Срединная стернотомия начинается ниже стернальной вырезки и простирается немного ниже мече­видного отростка. Низкие и короткие разрезы хороши для послеоперацион­ного косметического внешнего вида и должны использоваться, если не нуж­но выделять миокард. Разрез прохо­дит через надкостницу грудины. Что­бы выделить верхний конец грудины вставляется крючок, а угловой зажим используется, чтобы открыть средо­стение позади грудины. Стернотом проверяется перед операцией и разме­щается напротив верхнего конца гру­дины. Стернотом крепко захватывает­ся, причем первый палец размещается наверху, а четвертый и пятый пальцы (показано на рисунке) располагаются в задней части и основании так, что­бы лезвие стернотома проводилось точно вдоль грудины, а защитная пла­стина располагалась напротив задней части грудины. Чтобы легкие спались и отошли подальше от передней стен­ки грудной клетки, искусственное дыхание на мгновение останавливает­ся. Обычно желательно один или два раза сместить стернотом в процессе распила грудины и выпустить ере до -стенную ткань, которая может быть подхвачена в стернотом. Это позволит избежать "повреждения плевры. Стер-нальные края отделяются первона­чально ретрактором, в то время как гемостаз осуществляется коагуляцией и тонким слоем воска на губчатую кость.

В. Для оптимального выделения
сердца, чтобы отделить края грудины,
используется стернальный ретрактор.
Перикард рассекается по средней ли­
нии и прошивается лигатурами для
разведения краев, чтобы получить
доступ к сердцу. Перикард рассекает­
ся от аорты кверху и на диафрагму
книзу. Вытяжение перикардиальных
листков книзу вправо или влево к
плевральным полостям может потре­
боваться, чтобы получить доступ к
более низким аспектам правого пред­
сердия или верхушки сердца. Стежки
на перикард шелком 2/0 размещают­
ся от перикарда до подкожных тканей
или ретрактора. Становятся видны и
свободно доступны аорта, правый же­
лудочек, легочная артерия и ушко
правого предсердия. Левый желудо­
чек, левое предсердие и более низкие
аспекты правого предсердия

становятся доступны после ретракции или смещения сердца.

С. Размещение маленького ка­тетера из винила для контроля лево-предсердного давления - начальный шаг стандартных процедур в кардио­хирургии. Правое предсердие смеща­ют, чтобы получить доступ к правой верхней легочной вене. Стежок с про­кладкой размещается в легочной вене, используя шелк 3/0. Игла с катете­ром используется, чтобы пройти в ле­гочную вену в пределах стежка с про­кладкой, а катетер продвигается точно до измеренной длины так, чтобы кон­чик катетера был расположен только внутри левого предсердия. Игла уби­рается и катетер фиксируется, стяги­вая шов и размещая дополнительный стежок шелка 5/0 через перикард во­круг катетера. Катетер проводится че­рез кожу слева от разреза.

Обход вокруг полых вен

Для большинства операций при врожденных пороках сердца и для хирургической коррекции некоторых приобретенных пороков при которых требуются доступ в правые внутрисердечные структуры, имеется необходимость обхода верхней и нижней полых вен турникетами, которые могут быть затянуты вокруг венозных канюль.

РИСУНОК 2-2

A. Перикард вскрывается над
передним аспектом правой легочной
артерии, медиально от верхней полой
вены.

B. Экспозиция этой области
увеличивается смещением аорты, кпе­
реди и влево. Угловой зажим прово­
дится позади верхней полой вены от
латерального ее аспекта. Аисток пери­
карда, находящийся латерально от по­
лой вены обычно тонкий и легко и
благополучно перфорируется, посколь­
ку он инвагинируется к разрезу меди­
ально и кпереди правой легочной ар­
терии. Тесьма или 3 грубых шелковых
шва пропускаются вокруг полой вены,
а затем через турникет.

С. Подобные шаги используют­ся, чтобы обойти нижнюю полую ве­ну. Перикард рассекается в участке между нижней легочной веной и ниж-

ней полой веной. Перикард может быть весьма толст в этой области, поэтому острый разрез делает доступ к тонким тканям позади полой вены более безопасным.

D. Угловой зажим проводится позади нижней полой вены к ее лате­ральному краю. Кончик зажима хоро­шо заметен, поскольку он появляется из-за полой вены при смещении диа-фрагмальной поверхности сердца кверху. Это вмешательство обычно значительно нарушает гемодинамику, поэтому оно должно быть выполнено эффективно, но без тщательного вы­деления полой вены. Зажим исполь­зуется, чтобы проникнуть в тонкий слой перикарда медиально и произве­сти достаточное открытие позади по­лой вены, чтобы позволить ленте тур­никета быть благополучно протянутой вокруг полой вены.

Канюляция аорты

РИСУНОК 2-3

А. Аорта выделена для каню-ляции. Кисетный шов размещается на передней поверхности около перикар­да. Стежки должны проходить через перикардиальный слой и в адвентиции аорты, но не должны проникать в просвет аорты. Таким образом, раз­мещаемый кисет, должен быть в сво­бодной и подвижной ткани, которая является, однако, прочной и надежно закрывает аортальный разрез позже, когда кисет затягивается. Если стежок неосторожно проникает через аорту, его нужно удалить и разместить в но­вом месте. Если стежки проходят в фиксированных тканях аортальной стенки, они, возможно, будут рвать­ся, когда кисет будет затягиваться, оставляя даже большее отверстие в аорте, чем при перекладывании шва. На кисетном шве размещается турни­кет для фиксирования аортальной ка­нюли после канюляции аорты. Второй киссетный шов размещается сразу за первым для дополнительной безопас­ности. Может использоваться другой участок для аортальной катетеризации - на правой латеральной поверхности аорты, если желателен больший дос­туп к передней стенке аорты.

B. Перикард внутри кисета
удаляется, чтобы освободить аорталь­
ную стенку. Это иссечение устранит
любую свободную ткань, которая мог­
ла бы препятствовать гладкому прохо­
ждению аортальной канюли в просвет
сосуда.

C. Нужно соблюдать особую
тщательность, чтобы не мобилизовать
или не надорвать ткань, в которой
обычно размещается кисет. Область
внутри кисета очищается тампоном,
чтобы устранить кровь или любые ча­
стицы свободной ткани для точной
визуализации участка катетеризации.

должен быть на 4 - 5 мм больше
диаметр используемой канюли. Чтобы
рассечь аорту, используется лезвие
номер 11. Лезвие размещается внутри
кисета нережущим его краем, направ­
ленным кнаружи. Лезвие использует­
ся, чтобы проникнуть в просвет аор­
ты, создавая разрез, достаточно точно
соответствующий диаметру

вставляемой канюли. Если разрез бу­дет абсолютно прямым, то крови бу­дет выделяться немного. Разрез нель­зя закручивать.

E. Большой палец противопо­
ложной руки используется для за­
крытия разреза на аорте, чтобы конт­
ролировать кровотечение после того,
как лезвие удалено из аорты.

F. Скос аортальной канюли вы­
равнивается к аортальному разрезу,
большой палец отодвигают в сторону,
и канюля вставляется. Иногда разрез
в аорте - неадекватен или была остав­
лена свободная ткань, препятст­
вующая проведению канюли. В птих
обстоятельствах большой палец остав­
ляется на месте, чтобы остановить
кровотечение, в то время как зажи­
мом, пропущенным ниже большого
пальца в аорту, расширяют отверстие.
Эта дилатация обычно достаточна,
чтобы вставить канюлю. Если это
действие терпит неудачу или кровоте­
чение нельзя остановить, для лучшего
контроля и оценки ситуации аорту
пристеночно отжимают зажимом.

С. Киссетный турникет затяги­вается для гемостаза вокруг канюли. Канюля фиксируется в аорте, путем подвязывания турникета к канюле. Перфузионная магистраль фиксирует­ся к простыне.

D. Размер участка катетериза­ции и диаметр окружности кисета

Канюляция бедренной артерии

В некоторых ситуациях использовать бедренную артерию.

РИСУНОК 2-4

для артериального возврата желательнее

А. В некоторых случаях нужно возвратить кровь из оксигенатора в другой участок, а не в восходящую аорту. Общая бедренная артерия -наиболее удобный дополнительный участок. Разрез производится в паху над бедренной артерией. Мобилизует­ся достаточный длины участок бед­ренной артерии, чтобы идентифициро­вать поверхностные и глубокие ветви и, таким образом, гарантировать, что точкой катетеризации будет общая бе­дренная артерия. Чтобы обойти арте­рию используется виниловый катетер или нитяная петля. Обычно использу­ются сосудистые зажимы с углом 35 градусов, но они должны быть тща­тельно выбраны, потому что дисталь-ный зажим остается на месте в тече­ние катетеризации и должен находит­ся вне операционных действий. Нож­ницами бедренная артерия рассекается приблизительно на одну половину ок­ружности.

B. Используется маленький
изогнутый зажим, чтобы расширить
артерию и проксимально, и дистально.
Эта дилатация выполняется для того,
чтобы позволить ослабить проведение
канюли проксимально и гарантиро­
вать, что дистальная часть бедренного
разреза приблизится к проксимальной
части для точного сопоставления бед­
ренной артерии после того, как каню­
ля будет удалена.

C. Самая большая опасность,
возникающая при катетеризации бед­
ренной артерии - расслоение артери­
альной стенки, которое может распро­
страниться на аорту после начала пер­
фузии крови через канюлю. Необхо­
дима абсолютная внимательность во
время проведения канюли, чтобы
уменьшить вероятность пристеночного
артериального расслоения. Интима ар­
терии должна четко визуализировать-

ся, особенно в случаях ее дегенератив­ного поражения. Гладкая гибкая ка­нюля из пластика более безопасна, чем металлическая канюля. Канюля вводится скосом, направленным к не­поврежденной задней стенке артерии до уровня сосудистого зажима, пере­жимающего артерию.

D. Сосудистый зажим удаляет­
ся, и канюля продвигается в бедрен­
ную артерию вращательным движени­
ем, которое облегчает скос передней
канюли. Продвижение канюли с
усилием чрезвычайно опасно, и этого
нужно избегать. Свободный поток
пульсирующей крови в канюлю - хо­
роший признак того, что канюля была
проведена должным образом.

E. Протягивается турникет, ис­
пользуя правый угловой зажим, и
затем затягивается между бедренной
артерией и канюлей. Турникет фикси­
руется к перфузионной канюле, изо­
лируя ее. Прежде, чем начнется вли­
вание перфузата, нужно обеспечить
свободный поток крови в канюле и
хорошее пульсирующее давление в
ней. Перфузионное давление в точе­
ние перфузии бедренной артерии обы­
чно выше, чем давление во время
перфузии восходящей аорты. Чрез­
мерно высокое перфузионное давление
- причина для тревоги, так как оно
указывает на возможность расслоения
артерии.

Канюляция вен

Канюляция правой стороны сердца для венозного возврата выполняется че­рез правое предсердие.

РИСУНОК 2*5

А. Ушко правого предсердия
используется как участок для вставки
в правое предсердие единственной ка­
нюли, либо канюли для канюляции
верхней полой вены. Шов 2/0 разме­
щается вокруг основания ушка право­
го предсердия, четырьмя или пятью
очень мелкими вколами в предсерд-
ный эпикард, который хорошо держит
шов на месте. Глубокие вколы в про­
свет предсердия могут порвать его
стенку и вызвать кровотечение. Попе­
рек основания ушка предсердия раз­
мещается зажим. Разрез выполняется
ножницами на латеральной поверхно­
сти ушка около его верхушки. Зажи­
мы размещаются на краях разреза,
чтобы раздвинуть их и осмотреть вну­
треннюю поверхность. Производится
пересечение трабекул, чтобы обеспе­
чить свободный вход в правое пред­
сердие. Венозная канюля вводится в
правое предсердие одновременно с
удалением сосудистого зажима. Гемо­
стаз достигается затягиванием турни­
кета. Для методов, использующих
одну венозную канюлю, кончик каню­
ли размещается около коронарного си­
нуса при условии открытия нижней
полой вены в правое предсердие. При
введении двухпросветной канюли, она
размещается в этом же месте с ка-
вальным портом, около нижней полой
вены. Канюля фиксируется,

подвязывая ее к турникету.

В. В некоторых случаях лучше канюлировать верхнюю полую вену непосредственно через ее стенку, что­бы достигнуть лучшей внутрипред-сердной экспозиции или, когда ушко

правого предсердия используется как пластический материал для коррекции. Перикард мобилизуется от передней стенки верхней полой вены выше пе-рикардиальной складки. Киссетный полипропиленовый шов 3/0 размеща­ется поверхностно в передней стенке верхней полой вены. При завершении операции шов может быть легко уда­лен, чтобы ушить разрез в верхней полой вене. Техника канюляции такая же, как и для нижней полой вены.

С. Нижняя полая вена канюли-руется через нижнюю часть латераль­ной стенки правого предсердия. Кисет шва 2/0 размещается в эпикарде пра­вого предсердия непосредственно вы­ше впадения нижней полой вены. За­жим размещается на правом предсер­дии только внутри нижней части кисета. Чтобы захватить предсердие на противоположной стороне кисета, используется сосудистый пинцет. Лезвием №15 производится разрез соответствующей длины через адвен-тицию полой вены для проведения ка­нюли. Скальпель проходит в просвет сосуда, а кровопотеря устраняется с-ближением краев раны пинцетом. Чтобы расширить разрез в мышечном слое до размеров адвентициального разреза, используется зажим. Крово­течение останавливается так же, путем сближения краев раны пинцетом. Пинцетом отделяют края разреза, и кавальная канюля вводится и продви­гается в полую вену. Гемостаз дости­гается, стягивая турникет, а канюля страхуется подвязыванием ее к тур­никету.

Канюляция шейных вен

Имеются некоторые ситуации, когда канюляцию вен нужно провести вне грудной клетки. Обычный участок для экстраторакальной венозной канюляции -общая бедренная вена. Имеются случаи, при которых может быть полезна канюляция внутренней яремной вены. Левое предсердие канюлируется, чтобы дренировать кровь, которая поступает из бронхиального артериального кровообращения.

РИСУНОК 2-6

А. Разрез линии кожи делается
выше правой ключицы. Стернальные
и ключичные головки т.

sternocleidomastoideus выделяются,

чтобы обнажить ствол внутренней
яремной вены. Внутренняя яремная
вена мобилизуется достаточно, чтобы
разместить в адвентиции кисетный по­
липропиленовый шов 3/0.
Присоединяется турникет. Не требу­
ется обширная мобилизация, и нет не­
обходимости полностью обходить ве­
ну. Вена рассекается продольно. Ве­
нозный разрез контролируется, при­
ближая пинцет, который размещается
на краях кисетного шва.

B. Разводятся края венозного
разреза, и венозная канюля вставляет­
ся. Внутренняя яремная вена легко
вмещает 32 F (по Френчу) канюлю,
а часто 36 или 40 г канюля может
быть проведена через нее в правое
предсердие. Эта канюля достаточна
для достижения полного искусствен­
ного кровообращения (2.2 л/мин/м²)
у большинства взрослых пациентов.

C. Внутренняя яремная веноз­
ная канюля размещается так, чтобы
кончик ее находился в пределах пра­
вого предсердия. Если необходимо, то
вторая венозная канюля может быть
проведена через стенку правого пред­
сердия в нижнюю полую вену, как
только сердце будет выделено после
разреза грудины.

D. Для операций, ограниченных
левой стороной сердца, дренирование
левой стороны выполняется, используя
катетер, который проводится через

правую верхнюю легочную вену. Что­бы проникнуть через переднюю стен­ку левого предсердия, глубоко в меж-предсердной ткани размещается треу­гольный стежок шва 2/0. Стежок должен охватить область, медиальнее и ниже участка, через которое вво­дился левопредсердный катетер конт­роля. Разрез производится в центре кисетного шва, используя лезвие № 15. Затем разрез расширяется за­жимом. Правоизогнутый дренажный предсердный катетер проводится в ле­вое предсердие. В большинстве случа­ев катетер проводится через митраль­ный клапан, дренируя левый желудо­чек. При этом используется проволоч­ный проводник, или катетер модели­руется в ледяной воде, чтобы сохра­нить его правоизогнутую форму. По­ложение катетера фиксируется, под­тягивая турникет на кисетном шве. Не рекомендуется подвязывать катетер в месте, которое может увеличивать риск перфорации левого желудочка при смещении сердца.

Е. При операциях, в которых открывается правая сторона сер^па или при которых имеется проходимое foramen ovale, дренажный катетер мо­жет проводиться в левое предсердие из правого предсердия через межпредсердную перегородку. Если foramen ovale открыто оно расши­ряется зажимом, чтобы позволить пройти дренажному катетеру. Когда предсердная перегородка интактна в foramen ovale производится разрез. Затем этот участок восстанавливается швом 3/0.

Защита миокарда

Кардиоплегическая защита миокарда стала стандартной методикой для большинства опе­раций на сердце. Однако методы и рецептура кардиоплегии не однозначны. Имеется огр.. г»ый объем литературы по этому предмету и самонадеянные обзоры с рекомендациями "лучшего" ме­тода. Однако каждый хирург должен пропускать эти знания через "сито". Метод, представлен­ный здесь базируется на принципах, которые кажутся простыми, но все же являются предметом первой необходимости при защите миокарда.

РИСУНОК 2-7

А. Операции выполняются во время периода пережатия аорты. Кардиоплегичес-кий раствор применяется с 20-минутными интервалами, чтобы сохранить миокардиаль-ную температуру между 10 и 15 С. Кардио-плегический раствор может применяться ан-теградно через корень аорты или ретроград­но через коронарный синус. При антеград-ной технике, укрепленный прокладкой сте­жок матрацного полипропиленового шва 3/0 размещается в передней стенке восходящей аорты, и к нему присоединяется турникет.

В. Канюля для кардиоплегии - 10 F, с отдельным просветом для контроля давле­ния. Канюля вводится в восходящую аорту. Канюля проводится, используя п-образный шов, с прокладками из тефлона, формирую­щими валик для более надежной фиксации. Порт контроля давления присоединен к со­ответствующему манометру наклеиваемой полоской с тензометрическим датчиком так, чтобы непрерывно могло регистрироваться давление в корне аорты. Давление инфузии должно быть в диапазоне от 80 до 90 мм рт. ст. (в среднем). Используется кардиоп­легическая система. Левый желудочек дре­нируется во всех случаях, чтобы предотвра­тить даже незначительное растяжение серд­ца. Давление в левом предсердии, корне аорты и давление "линий" системы АИК не­прерывно измеряются. Система, используе­мая для смеси и введения кардиоплегическо-го раствора имеет две трубки с отличаю­щимся диаметром, но с той же самой толщи­ной стенки, которые сжимаются единой го­ловкой роликового насоса. Кардиоплегия производится путем инфузии приблизительно 1000 мл раствора с калием (23 мл/ЭКВ) при температуре 4 С, Реинфузируемый рас­твор содержит от 7 до 8 мл/ЭКВ калия и вводится как правило с 20-минутными ин­тервалами.

С. Кардиоплегия может быть выпол­нена путем введения холодной крови, содер­жащей 23 мл/ЭКВ калия через коронарный синус, который является отверстием для рет­роградной перфузии миокарда через веноз­ную систему сердца. Этот метод имеет преи­мущество однородной перфузии миокарда через полностью свободную венозную систе­му, когда имеется ИБС, которая препятствует перфузии некоторых сегментов сердца. Этот метод имеет также специфиче­ское значение, когда имеется недостаточ­ность аортального клапана.

Искусственное кровообращение про­водится обычным способом , с венозной ка­нюлей, установленной через ушко пр- п >го предсердия. Киссетный шов размещается в правом предсердии напротив острого края сердца около предсердно-желудочково!" (бо­розды. Разрез выполняется внутри кисета, и катетер для ретроградной перфузии вво­дится в правое предсердие и направляется в коронарный синус. Катетер может тгк:ке вводится в коронарный синус, используя ле­вую руку, в то время как пальцы правой ру­ки размещаются медиально к нижней полой вене около задней предсердно-желудочковой борозды, чтобы контролировать положение катетера. Поскольку катетер проводится в коронарный синус кпереди от венозной ка­нюли, он большей частью направляется к го­ловному концу, следуя за направлением ко­ронарного синуса по предсердно-желудочко­вой борозде. Кончик катетера размещается в средней части коронарного синуса. Имеются обычные катетеры или с раздувши манже­той. Порт давления присоединяется к соот­ветствующему контролирующему устройст­ву. Перфузия сердца проводится с давлени­ем в коронарном синусе приблизительно 50 мм рт. ст.

Бедренная канюляция для искусственного кровообращения

Имеются ситуации, когда артериальный и венозный доступ для искусственного кровообращения достигается канюляцией периферических сосудов. Показаниями для бедренной канюляции прежде всего являются: рестернотомия, когда может иметься существенный риск повреждения сердца или магистральных сосудов; операции, когда прямая канюляция аорты нежелательна; некоторые экстренные ситуации.

РИСУНОК 2-8

A. Разрез кожи выполняется в
паху по ходу бедренных сосудов.

B. Обнажается короткий сег­
мент общей бедренной артерии и вены
и отсепаровывается от тканей влагали­
ща бедренных сосудов.

C. В бедренные артерию и вену
вставляется проволочный проводник
через иглу, которая используется для
пункции сосудов. Перфузионная ка­
нюля обычно может быть вставлена
чрезкожной техникой (по
Сельдингеру). Опыт показывает, од­
нако, что для экспозиции сосуда же­
лательной является, не только сво­
бодная и безопасная вставка канюли,
но также точное сопоставление участ­
ка входа в сосуд после того, как ка­
нюля удалена, чтобы предотвратить
формирование гематомы или впослед­
ствии ложной аневризмы.

D. По проволочному
проводнику в сосуд проводится дила-
татор. Разрез артерии удлиняется по
дилататору.

E. Перфузионная канюля
вставляется по проводнику и дилата­
тору.

F. Циркуляция перфузата
включает двигательный насос веноз­
ного возврата, который вызывает ак­
тивное всасывание крови на венозной
стороне. Этот насос обеспечивает луч­
ший контроль над потоком при искус­
ственном кровообращении, кровь на
артериальной стороне может быть
возвращена обычно через простой ро­
ликовый насос.

3 поддержка циркуляции

Канюляция при лево-правосердечном обходе

Обход левого или правого сердца обычно используется как вспомогательное ИК при недостаточности кровообращения. При этом методе используются обычные канюли и насосные устройства. Вспомогательное ИК используется _;для поддержки кровообращения в течение ограниченного времени, исчисляющегося часами или днями.

РИСУНОК 3-1

A. Лево- или правосердечный об­
ход может быть проведен из правой пе­
редней торакотомии в том случае, когда
не желательно нарушать целостность пе­
рикарда. Это может быть важно, если
планируется трансплантация сердца, а
вспомогательное кровообращение исполь­
зуется как подготовительный период пе­
ред окончательной операцией.

B. Тонкостенная правоизогнутая
канюля с металлическим кончиком (28
или 31 F) вводится через кисетные швы
с турникетами. Одна канюля проводится
через правую верхнюю легочную вену к
левому предсердию. Другая канюля раз­
мещается в правой легочной артерии. Ка­
нюли выводятся через межреберные про­
межутки, и фиксируются к коже на пра­
вой стороне, ниже первичного разреза.

C. Тонкостенные перфузионные
канюли вводятся в бедренные сосуды
через кожу и продвигаются в ' правое
предсердие и подвздошную артерию.
Правосердечное искусственное кровооб­
ращение - проводится путем возврата
крови из правой предсердной чрезкожной
канюли (ПП) и возвращается через на­
сос в правую легочную канюлю. Левое
сердечное искусственное кровообращение
осуществляется путем возврата крови из
левой предсердной канюли (ЛА) и воз­
вращается через насос в канюлю под­
вздошной артерии.

D. Канюли для двустороннего внутрисердечного шунтирования обычно вводятся через срединный разрез грудины. Когда медикаментозная поддер­жка и внутриаортальная баллонная контр­пульсация, проводимые при недостаточ-

ности кровообращения, не могут спасти жизнь пациента, может потребоваться ле- i во- или правосердечное вспомогательное искусственное кровообращение.

Е. Канюли обычно размещаются в правом предсердии и аорте оперативным путем. Эти канюли используются для двустороннего внутрисердечного шунти­рования. Тонкостенная правоизогнутая канюля с металлическим кончиком вво­дится в левое предсердие через правую верхнюю легочную вену из кисетного шва с турникетом. Артериальная перфузион-ная канюля с 20-градусным углом разме­щается в стволе легочной артерии.

F. Левосердечный обход

устанавливается, присоединяя левопред-сердную канюлю (ЛП) к аортальной п-нюле (Ао) через двигательный насос. Правое сердечное искусственное кровооб­ращение подразумевает соединение пра-вопредсердной канюли (ПП) с канюлей легочной артерии (ЛА) через двигатель­ный насос. Канюли выводятся через фас­цию, мышцу и кожу в левый и правый верхние квадранты брюшной полости. Для того, чтобы изолировать выходные отверстия, к подкожной ткани вокруг ка­нюль подшиваются тефлоновые проклад­ки. Прежде всего, закрывается средин­ный разрез, В некоторых случаях, каню­ли выпускаются через рану.

G. Рана может быть оставлена открытой, если при сведении грудины возникает сдавление сердца. Чтобы изо­лировать средостение используются мем­браны Esmarch или Silastic, присоединяе­мые к кожным краям.

Левожелудочковый обход

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью, ограниченной левым желудочком, может помочь левожелудочковый обход. Роликовый насос селективно поддерживает кровообращение, обеспечивая нормальную функцию правого желудочка. Эти устройства в настоящее время используются как временная мера, чтобы поддержать пациента при ожидании подходящего донорского органа для трансплантации сердца. Временная или даже постоянная имплантация искусственного левого желудочка или устройства для его обхода может быть будет возможно в ближайшем будущем.

РИСУНОК 3-2

A. Здесь показывается имплантация
пневмоприводов HeartMate в качестве уст­
ройств для левожелудочкового обхода
(HeartMate Thermo Cardiosystems, Inc.). Это
испытанное устройство для этой цели. Вы­
полнена срединная стернотомия. Разрез про­
длен на пупок. Устройство размещается в
околпбрюшинном пространстве в левом верх­
нем квадранте брюшной полости. Брюшина
мобилизована от передней брюшной стенки и
от нижней поверхности диафрагмы.

B. Искусственное кровообращение
устанавливается, используя две венозных ка­
нюли с возвратом крови в канюлю в восхо­
дящей аорте. Турникеты страхуются вокруг
полых вен. Разрез сделан в правом предсер­
дии параллельно предсердно-желудочковой
борозде. Перфузионный катетер размещает­
ся непосредственно в коронарном синусе, и
через него вводится холодный кардиоплеги-
ческий раствор. Предсердная перегородка
осматривается на наличие дефектов, и в слу­
чае их наличия выполняется соответствую­
щая коррекция, чтобы предотвратить шунти­
рование через межпредсердную перегородку
после начала левосердечного обхода. Восхо­
дящая аорта пережимается. Продольный
разрез в восходящей аорте выполняется на­
столько низко, насколько возможно, чтобы
позволить сформировать недеформированный
анастомоз возврата. Выполняется анастомоз
конец-в-бок дакронового аллографта к аорте,
используя непрерывные стежки полипропи­
ленового шва 3/0. Формирование анасто­
моза начинается с размещения нескольких
петель шва вокруг "пятки" трансплантата.
Петли швов подтягиваются и трансплантат,
приближается к аорте. Анастомоз заканчива­
ют, продолжая линию шва вокруг "носка"
трансплантата. Если аорта большая, анасто­
моз может быть выполнен над пристеночно
положенным зажимом, без полного пережа-

тия аорты. При атом аорта окклюзируется лишь частично, что позволяет осуществлять перфузию коронарных артерий.

C. Находится точка, в которой вер­
хушка левого желудочка наиболее прибли­
жена к диафрагме. Верхушка вывихивается
из перикардиального мешка. Используется
специальный перфоратор, чтобы создать от­
верстие в верхушке левого желудочка.

D. Специальный переходник присое­
диняется к миокарду верхушки левого желу­
дочка, используя тефлоновые прокладки, ук­
репленные стежками плетенного шовного ма­
териала 2/0. Стежки проходят через эпи­
кард и проникают приблизительно на три
четверти толщины стенки левого желудочка.

E. Швы затягиваются, чтобы плотно
приблизить переходник к верхушке левого
желудочка.

F. В случаях острого инфаркта мио­
карда, включающего верхушку левого желу­
дочка, необходимо укрепить миокард, чтобы
предотвратить разрыв вокруг переходника
на верхушке. Чтобы защитить левый желу­
дочек, используется тефлоновая ткань, вы­
краиваемая в виде юбочки (формируется
большой круг, и в его центре высекается от­
верстие соответствующего размера. Прибли­
зительно одна четверть этого круга отсекает­
ся. Удаление этого сегмента позволяет тран­
сплантату приобрести форму юбки, которая
используется, чтобы укрепить верхушку ле­
вого желудочка. Укрепленные прокладками
матрасные швы проводятся через юбку и
миокард, чтобы присоединить переходник к
сердцу.

Продолжение на следующей странице

G. HeartMate устройство для левожелудочкового обхода размещает­ся в предбрюшинном кармане в левом верхнем квадранте брюшной полости. Непосредственно напротив места со­единения в диафрагме производится отверстие. Кондуит притока про­пускается через диафрагму.

Н. Кондуит притока присоеди­няется к вершине коннектора и наде­жно страхуется швом и ремнем маги­страли.

присоединен к кондуиту оттока. Со­единение страхуется швом, который предотвращает возможность выпаде­ния. ,

J. Линии двигателя из выходов
устройства проводятся в туннель в ле­
вом нижнем квадранте брюшной стен­
ки, заканчивая имплантацию. Линии
присоединяются к двигателю. После
этого можно начать

левожелудочковый обход.

I. Аортальный трансплантат

Общее искусственное сердце

Общее искусственное сердце имплантируется, когда имеется необратимый порок сердца и нет возможности найти подходящий донорский орган для кардиотрасплантации. Устройство используется, чтобы поддержать кровообращение, пока не появится возможность выполнить трансплантацию. В настоящее время оно используется как "подготовка" к трансплантации. Общее искусственное сердце используется, когда имеется и правый, и левый порок сердца, которые не может устранить простой левожелудочковыи обход.

РИСУНОК 3-3

А. Искусственное кровообра­щение устанавливают с помощью двух венозных канюль, через которые оксигенированная кровь возвращается в восходящую аорту. Турникеты фик­сируются вокруг венозной канюли. Пережимается аорта. Желудочковый миокард иссекается ниже атриовент-рикулярной борозды. Аорта и легоч­ные артерии разделяются в синусовом крае. Желудочковая масса иссекается к атриовентрикулярной борозде, про­филактически удаляются митральный и трикуспидальный клапаны.

B. Створки клапана почти пол­
ностью иссекаются, сохраняя край
ткани на фиброзном кольце. Мит­
рально-аортальный контакт сохраняет­
ся.

C. Каждый атриовентрикуляр-
ный переходник искусственного серд­
ца поставляется с материалом в виде
юбочки, чтобы позволить смоделиро­
вать его таким образом, чтобы соот­
ветствовать каждому атриовентрику-
лярному соустью. Юбочки коннекто­
ров моделируются таки образом, что­
бы быть нужного размера и прибли­
зить перегородку. Их септальная
часть отсекается по прямой. Другой
прямой разрез производится, чтобы
смоделировать область аортально -
митрального контакта.

D. Коннекторы инвертируются (переворачиваются) для более легкого приближения к атриовентрикулярному

соустью. Используется непрерывный горизонтальный полипропиленовый п-образный шов 2/0, чтобы присоеди­нить правый и левый атриовентрику-лярные коннекторы к перегородке. Стежки начинаются в области аор­тально-митрального контакта и про­должаются кзади.

Е. Противоположный конец шва используется как септальная.ли­ния шва. Второй шов начинается с позиции 2 часов на левом атриовент-рикулярном коннекторе. Используют­ся непрерывные стежки, чтобы при­близить коннектор к левому атриовен­трикулярному соустью, накладывая швы против часовой стрелки через митрально-аортальный контакт. Про­тивоположный конец шва продол­жается по часовой стрелке, где он связывается с септальным швом. Для лучшего гемостаза можно использо­вать полоску тефлоновой ткани, при­шиваемой к линии шва.

F. Септальный шов продол­жается по часовой стрелке, приближая правый атриовентрикулярный коннек­тор к правому атриовентрикулярному устью. Линия шва заканчивается, ис­пользуя передний шов против часовой стрелки к позиции 10 часов, чтобы присоединить другой шов. Коннекто­ры приводятся к надлежащему полл-жению.

Продолжение на следующей странице.

G. Измеряется расстояние меж­ду аортой, легочной артерией и уст­ройством, после этого искусственное сердце размещается в перикарде. Аортальный коннектор и Дакроновая заплата - обычно 5-7 см длины, при­нимая во внимание, что легочный кон­нектор и трансплантат - обычно 7-9 см длинной. Накладывается анастомоз конец-в-конец между аортальным трансплантатом и аортой, используя полипропиленовый шов 4/0.

Н. Накладывается анастомоз конец-в-конец между легочным транс­плантатом и легочной артерией, ис­пользуя непрерывные стежки поли­пропиленового шва 4/0.

I. Сначала присоединяется ле­вый желудочек искусственного сердца. Линия двигателя выпускается через перикардиальный мешок на удобном расстоянии ниже реберного края в ле­вый верхний квадрант брюшной поло­сти. Атриовентрикулярные коннекто­ры тщательно соединяются к надле­жащей позиции искусственного желу­дочка, чтобы не вызвать обструкцию левого предсердия. Аортальные кон-

некторы также тщательно соединяют­ся при надлежащей ориентации искус­ственного левого желудочка так, что­бы не было вращения аортального трансплантата.

J. Правый желудочек искусст­венного сердца размещается в пери-кардиальном мешке, и линия двигате­ля выпускается ниже левого реберного края. Правые атриовентрикулярные коннекторы тщательно соединяются при надлежащей ориентации, чтобы избежать вращения правого предсер­дия. Искусственный левый желудочек отводится к левой стороне перикарди-ального мешка. Искусственные желу­дочки затем соединяются вместе. За­тем должным образом происходит со­единение коннекторов легочных арте­рий, кпереди от аортального транс­плантата.

К. Эта иллюстрация показыва­ет окончательный вид искусственного сердца с подсоединением.