АНАТОМИЯ. Анатомическое устройство нижней части пищевода и его сфинктеров, способ фиксации кардии и обеспечение ее смыкаемости еще постоянно является предметом

Анатомическое устройство нижней части пищевода и его сфинктеров, способ фиксации кардии и обеспечение ее смыкаемости еще постоянно является предметом исследования. Эти вопросы являются не только академическими, но имеют принципиальное значение для объяснения развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитов, язв и других заболеваний пищевода и для их диагностики.

Основной является схема Лерша (Lerche³), терминология которого обычно применяется, хотя и в различном значении. Лерш³ различает в нижней части пищевода два мешковидных расширения: ампулу и вестибулум (рис. 39а). Ampulla oesophagi расправляется только при глубоком вдохе, в особенности, при маневре Вальсальва (рис. 51а). Переход цилиндрического эпителия в много­слойный плоский является неправильным, это скорее «зона», чем окружность и называется она linea serrata, «линия Z». Эта схема была модифицирована в особенности Вольфом и сотр. (Woll⁷), которые считали вестибулум частью желудка, расположенной под диафрагмой («абдоминальная часть пищевода» по старой номенклатуре) (рис. 396).

Рис. 39. Анатомия кардиоэзофагеального отдела по разным авторам: а) Лерш,³ б) Вольф и сотр.,' в) Гайтауер и сотр.². А = ampulla oesophagi, V == vestibulum, В = diaphragma, //// == линия Z в месте анатомической кардии.

Рис. 41. Фиксация кардии. Сжатие и закрытие кардии, обусловленное деятельностью правой ножки диаф­рагмы при вдохе (пунктиром обоз­начена ситуация при выдохе). (По Лайонсу и сотр.*)

Рис. 40. Участие мускулатуры же­лудка в фиксации кардии. Воротник Гельвепия или петля Уиллиса. (По Лайонсу и сотр.")

Модификация Гайтауэра (Highlower²) отличается тем, что вестибулум рас­полагается частично над диафрагмой и частично под ней: следовательно, con­strictor cardiac п линия Z лежат посередине вестибулума (рис. 39в).

Последняя признанная модификация Имдала (Imdahl³.") вводит понятие терминального п и щ е в о д а, представляющего собой функциональ­ную единицу. Он состоит из а м п у л ы пищевода, э п и ф р е н и -ческой а м ii у л ы и из абдоминальной части пищевода (antrum cardiacum): оба последних участка объединены в понятие вести­булум. Отдельно сфинктер кардии здесь не выделяется.

Имеется несколько видов механизмов, обеспечивающих ф и к с а ц и ю и;с м ы к а н и е кардии. • а) Фиксация кардии~обусловливается, главным образом, френоэзофагеальнои мембраной Лемера (рис. 48), далее мускулатурой желудка, притягивающей место впадения пищевода под диафрагму (рис. 40); аналогичным образом действует и левая желудоч­ная артерия. б) Правая диафрагмальная ножка стягивает при входе кардию каудально и смыкает ее (рис. 41). в) Пищевод образует со сводом желудка т. наз. угол Гисса, который в норме бывает острым (рис. 42а); вследствие этого образуется автопластическая складка Губарева, которая под давлением воздушного пузыря прилегает к кардии и закрывает со. Если угол Гисса тупой, то складка Губарева сглажена и клапанный механизм не функционирует (рис. 426). г) В смыкании кардии далее принимает участие соответствующая ширина пищеводного отверстия, прохождение пищевода по «печеночному тунелю» и тонус vostibulum oesophagi.

Определить границу между пищеводом и желуд­ком неожиданно затруднительно. Наиболее надежным, очевидно, является эндоскопический метод, проверенный биопсией: слизистая желудка кирпично красная, покрыта цилиндрическим эпителием; слизистая пищевода бледно-розовая с плоским многослойным эпителием.

ФИЗИОЛОГИЯ

В спокойном состоянии пищевод представляет собой вялую трубку, вентральная и дорзальная стенки которой прилегают друг к другу. В средней части имеется отрицательное давление (—5 и даже —6 водяного столба), изменяющееся при дыхании и сердцебиении. При вдохе отрицательность увеличивается, при выдохе уменьшается. Зона негативного давления орально ограничена кольцом положительного давления, шириной примерно в 4 см (+20 даже +30 см Н^О), удаленном от резцов на 15—20 см. Аналогичный тяж находим и аборально в месте вестибулума (+10 даже +20 см Н^О), а именно на расстоянии 1—2 см над диафрагмой и под ней. Здесь также имеются наибольшие отклонения давления, обуслов­ленные дыханием и сердечной деятельностью.

Такие различия давления имеют большое значение при глотании и, вероятно, оказывают влияние на регуляцию давления внутри желудка; нарушение соотношения давления в пищеводе и в кардии, по всей вероятности, принимает участие в появлении «а э р о ф а г и и» (стр. 44).