Методика диагностики при дисфагии

1. При разборе анамнеза прежде всего необходимо отличить буккофарингеальную и пищеводную дисфагии, далее обычную дисфагию (по отношению к качеству пищи), и постоянную от периодической, спастической или парадоксальной.

Органические заболевания пищевода обычно характеризуются постоянной дисфагией (ахалазия) или постепенно прогрессирующей (опухоли). При процессах, сдавливающих пищевод снаружи, дисфагия, смотря по обстоятельствам, также может быть периодической, главным образом, вначале. Спастическая и парадоксальная дисфагия имеет скорее функ­циональное основание (спазм).

2. При объективном исследовании при буккофарингеальной дисфагии главное внимание, разумеется, уделяется ротовой полости. При этих состояниях в большинстве случаев необходимо требовать помощь специалистов — стоматолога, отоларинголога или невропатолога.

И при пищеводной дисфагии исследование также необходимо начинать с ро­товой полости. Обложенный язык и запах изо рта являются одним пз признаков застоя в пищеводе.

3. Простои клинической пробой является «а у с к у л ь т а ц и я п и щ с -вода»):¹

Исследуемый выпивает глоток теплой воды и исследующий выслушивает стетоскопом, положенным слева от мечевидного отростка. Вода падает под действием собственной тяжести в вестибулум шппсвсда и небольшая часть может сразу же пройти в желудок («п е р в ы и

3 в у к» — (•Durchspritzgerdusch»'). Но большая часть задерживается в пищеводе до того времени, когда первичная волна перистальтики достигнет ампулы и опорожнит ее вместе с воздухом. Вследствие этого возникает характерный звук («второй з в у к» — <<Durch-pressgerd.iscli). При нормальных условиях у лиц, исследованных в стоячем положении, время от проглатыпания (поднимания глотки) до выслушивания «второго звука» стетоскопом со­ставляет приблизительно 7 секунд (j; 3 сек.). Необходимо учитывать среднее время по нескольким исследованиям.

Если же «второй звук» систематически отсутствует пли если измеряемый период значительно удлинен, можно думать о нарушении моторики пищевода и необходимо искать причину его.

4. К объективному исследованию относится далее обычное ф и з si -

4 е с к о е и с следование шеи, груд и и живота.

Предметом внимания являются данные, которые могут иметь отношение к дисфагии: струма, узлы, нарушение подвижности шейного отдела позвоночника (остеофиты?), опухоли средостения и легких, аневризма аорты, расширение сердца.

5. Применяют несколько видов рентгенологического ис­следования. а) Простое просвечивание — при подозрении на наличие инородного тела. б) Исследование после приема контрастной массы — для общей ориентации. в) Исследование после проглатывания более плотной контрастной пасты — нагрузочная проба глотательного акта. г) Исследования в наклонных положениях, после сдавливания эпигастральной области, с вторичным наполнением при прохождении контрастного вещества через двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник — целенаправленное исследование при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальную регургитацию. д) Исследование грудной полости и стредостсния специальными методами (томография, пневмомедиастинум, париотография, рентгенологическое исследование шейного отдела по­звоночника, аортография) — при выяснении экстраэзофагоальных причин дисфагии. е) Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки и желчного пузыря — для выявления возможной триады Сента (стр. 579). ж) Рентгено-кинематография.

Контрастное наполнение пищевода является также значительной помощью при идентифи­кации опухолей средостения и морфологических изменений сердца и крупных сосудов.

6. Эндоскопическое исследование пищевода должен производить сам гастроэнтеролог. Более старью типы эзофагоскопов делали исследование очень неприятным, но современные аппараты имеют более узкий калибр и более удобно вводятся при помощи изогнутой надставки. Последней новинкой являются фиброэзофагоскопы.

7. Биопсия дополняет эндоскопию при выявлении образований, вы­пячивающихся в просвет. Противопоказано делать биопсию вблизи варикозных расширений, сосудистых опухолей и аневризм (см. стр. 120).

8. Гастроскопия хорошо дополняет эзофагоскопию и уместна при заболеваниях кардии, в особенности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оба исследования можно производить одновременно при помощи трансэзофагоскопического гастроскопа.

9. Перфузионная проба проста и результативна:

Тонкий зонд вводится в верхнюю часть пищевода и через систему для переливания вливают вначале физиологический раствор, а затем n/10 HC1 так, чтобы исследуемый не заметил замены растворов. Если после вливания HC1 возникает боль или ощущения аналогичные тем, которыми страдает больной, то речь идет о воспалении слизистой. Поскольку эзофагит является общей причиной неприятных ощущений при различных заболеваниях пищевода и кардии, клиническое значение этой пробы является понятным.

Менее обычные методы исследования пищевода и кардии:

10. Зондирование пищевода служит для ориентации в отношении проходи­мости. Если оно производится без предварительного рентгенологического исследования, необходимо соблюдать большую осторожность в связи с опасностью перфорации, в особен­ности при дивертикулах, стриктурах, поело ожога химическими веществами и при опухолях.

11. II и то логическое исследование промывных вод даменяег биопсию в диагностике опухолей. Исследование менее трудоемкое и имеет значение особенно в тех случаях, когда неиозмон-'но сделать '^аофаюскопию Наоборот, интерпретация данных более трудна, чем при экспизии, так как находят только изолированные клетки.

12. Выявление опухолевого разрастания после применения ^Р при помощи эзофагоскопического катетра с трубкой Гейгера-Мюллера.

Заключение

Пищевод и кардия относятся к пищеварительному аппарату и следо­вательно чвляются компетенцией гастроэнтерологов.

Необходимо освоить диагностику: кроме специальных исследований, какими являются рентгенологическое исследование, эзофаго­скопия и биопсия, в распоряжении клинициста имеются простые и ценные методы: аускультация пищевода и перфузион-н а я проба.

Основным симптомом поражения пищевода и кардии является д и с ф а г и я.