Нормальный пищевод

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глота­ния можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пу­зырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрас­тирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентиро­вочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищево-

ду, функцию пищеводно-желу-дочного перехода и поступле­ние бария в желудок. Прием пациентом густой водной взве­си (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо ос­мотреть все сегменты пищево­да в различных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, вы­полнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.

Заполненный контрастной массой пищевод обуслов­ливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см (рис. III.88). Тень начинается на уровне Сvi, где на ее зад­нем контуре заметно плос­кое вдавление, обусловлен­ное перстневидно-глоточ­ной мышцей. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пище­водный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавле-ние на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расши­рение — пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пи­щеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1— 1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так назы­ваемый пищеводно'желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжа­ется малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокраще­ния обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скорос­тью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраня-

Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с. На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.

ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки (в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. III.88). Они имеют про­дольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент про­хождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятель­ности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещест­ва, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двига­тельная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пищевода можно исследовать также с помощью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный "^пТс, активностью 20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с (рис. 111.89).

4.1.2. Инородные тела глотки и пищевода

Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнару­живают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томо­граммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тка­ней. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при про­бодении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. 111.90). Сонография и КТ облегчают выявление этого поражения (тень инородного тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в них).

В том случае, если при рентгено­графии инородное тело в области глотки и пищевода не обнаружено, производят снимки органов брюш­ной полости, поскольку инородное тело могло перейти в желудок или тонкую кишку. Если предполагается, что инородное тело, невидимое на рентгенограммах, все же находится в пищеводе, то больному предлагают вып ить полную чайную ложку густой взвеси сульфата бария, а затем два-три глотка воды. В норме вода смы­вает контрастную массу, но при на­личии инородного тела она частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места фи­зиологических сужений, так как именно в них застревает большинст­во инородных тел.

4.1.3. Заболевания пищевода

Показаниями к рентгенологичес­кому исследованию пищевода являют­ся дисфагия и любые неприятные ощу­щения в области пищевода. Исследо­вание проводят натощак.

Дивертикулы. Дивертикул пред­ставляет собой мешотчатое выбуха­ние слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области гло-точно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке пищевода на уровне Сщ, Это — врожденный дивертикул. Осталь­ные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и их называют пульсионными. Под давлением контрастной массы ди­вертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами (рис. 111.91). Оно может иметь широкий вход или же со­общается с полостью пищевода узким каналом (шейкой). Складки слизистой оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорож­нения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются слу­чайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс (дивертикул» т). Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение.

Рве. III.91. Дивертикулы пищеварительного канала.

а — большой дивертикул пищевода (указан стрелкой); б — дивертикул желудка (указан стрелкой); в — многочисленные дивертикулы тонкой кишки; г — дивер-тикулез толстой кишки.

Рис. III.92. Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод).

При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут воз­никать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стен­ки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены шейки. Иногда их неправомерно называют тракционными дивер­тикулами, хотя истинными дивертикулами они не являются.

Днскинезии пищевода. Дискинезии пищевода проявляются в его гипер­тонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недо­статочности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгеноло­гическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из функ­циональных нарушений наиболее часто наблюдается недоста­точность нижнего пищеводного сфинктера с гастро-эзофагеальным рефлюксом, т.е. забрасыванием содержимого желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспали­тельные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит. Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса — сцинти-графия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через Ю—15 мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливани­ем на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление

Рве. 111.93. Рубцовое сужение пищевода после ожога.

каждые 30 с). Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пи­щевод документируется на серии сци нтиграмм.

Другим функциональным расстройством является нарушение в т о р и ч-ных и третичных сокращений стенки пищевода. Усиление вторичных сокращений выражается в спазме рет-рокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным применением нитроглицерина. Усиление третичных сокраще­ний обусловливает многочисленные нестойкие втяжения на контурах среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод напоминает четки или штопор (штопорообразный пищевод; рис. Ш.92).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия: аксиальные и параэзофа-геальные.

При аксиальной грыже внутри- и поддиафрагмальный сегмен­ты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиал ьное от­верстие находится над диафрагмой. При параэзофагеальной гры-ж е поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие располо­жены в брюшной полости,« часть желудка выходит через пишеводное отверс­тие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локали­зующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие

грыжи выявляют главным образом при горизонтальном положении больного на животе. Необходимо различать картины грыжи и ампу­лы пищевода. В отличие от ампу­лы при грыже отсутствует поддиа-фрагмальный сегмент пищевода. К тому же в выпавшей части вы­рисовываются складки слизистой оболочки желудка, и она в проти­воположность ампуле сохраняет свою форму при выдохе.

Эзофагит и язвы пищевода. Острый эзофагит наблю­дается после ожога пищевода. В первые дни отмечаются отек слизистой оболочки пищевода и выраженные нарушения его тону­са и моторики. Складки слизистой оболочки набухшие или вообще не видны. Затем можно обнаружить неровность контуров пищевода и «пятнистый» характер его внут­ренней поверхности вследствие эрозий и плоских изъязвлений. Рис. Ш.94. Язва пищевода (указана В течение 1—2 мес развиваются стрелкой). Грыжа (х) пищеводного от-рубцовые сужения, в области ко- верстия диафрагмы, торых отсутствует перистальтика (рис. 111.93). Проходимость пище­вода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рент­геноскопии производят баллонную дилатацию пищевода.

Хронический эзофагит чаще всего связан с гастроэзо-фагеальным рефлюксом (см. ранее). Пищевод умеренно расши­рен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слег­ка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокраще­ния. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она заме­щена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контраст­ной массы. Сходныенизменения наблюдаются при вирусных и грибковых поражениях пищевода.

В области язвы скапливается контрастное вещество. В этом месте на контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ — ниша (рис. 111.94). Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображе­ние в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не исчезает после одного-двух глотков воды.

Ахалазия пищевода. Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологи­ческое состояние. В I стадии болезни рентгенолог отмечает коническое су­жение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контраст­ной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно рас-

Рис. Ш.95. Ахалазия пищевода. Грудная часть пищевода расширена. Поддиафраг-мальный сегмент пищевода сужен и изогнут в виде клюва. Переход контрастной массы в желудок нарушен.

крывается, и барий быстро поступает в желудок. В отличие от рака кард и -ального отдела контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части же­лудка ровные; в этих отделах прослеживаются четкие продольные складки слизистой оболочки. При длительной задержке контрастной массы в пище­воде прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или внутримышечное введение 0,1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардиального отверстия.

Во // стадии болезни грудная часть пищевода расширена, в ней скап­ливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболоч­ки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным отверстием сужен, нередко изогнут в виде клюва, однако при глубоком ды­хании и натуживании форма его изменяется, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий не поступает в течение 2—3 ч и более. Газо­вый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует (рис. III.95).

В 111 стадии — стадии декомпенсации — пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим еще до приема контраст-

(ЁЁ

Рис. 111.96. Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема).

а — тугое наполнение пищевода контрастной массой; б — малое наполнение (ре­льеф слизистой оболочки); 1 — нормальный пищевод, 2 — полип, 3 — лейомио-ма, 4 — экзофитный рак, 5 — эндофитный рак.

ной массы. Барий как бы тонет в содержимом пищевода. Последний обра­зует изгибы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задерживается на много часов, а иногда и несколько суток.

Контрольные рентгенологические исследования проводят для провер­ки эффективности консервативного или хирургического лечения, в част­ности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

Опухоли пищевода. Доброкачественные эпителиаль­ные опухоли (папилломы и аденомы) пищевода имеют вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастно­го вещества (рис. 111.96). Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнис­тые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очерта­ниями.

Экзофитный рак растет в просвет органа и вызывает де­фект наполнения в тени кон­трастного вещества в виде округ­лого, продолговатого или грибо­видного просветления (полипо-видный, или грибовидный, рак; рис. III.97). Если в центре опухо­ли происходит распад, то образу­ется так называемый ч а ш е п о-добный рак. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, края­ми. Эндофитный рак инфильтри­рует стенку пищевода, обуслов­ливая плоский дефект наполне­ния и постепенное сужение про­света пищевода.

Как экзофитный, так и эндофит­
ный рак разрушает складки слизи­
стой оболочки и превращает стенку
пищевода в плотную неперистальти-
рующую массу. По мере сужения пи­
щевода нарушается движение по
нему бария. Контуры стенозирован-
ного участка неровные, над ним оп­
ределяется супрастенотическое рас­
ширение пищевода.
___________________________ _____ Введение в пищевод ультразву­
кового датчика позволяет опреде­
лить глубину опухолевой инвазии пищеводной стенки и состояние регио­
нарных лимфатических узлов. Перед хирургической операцией необхо­
димо установить, нет ли инвазии трахеобронхиального дерева и аорты.
С этой целью осуществляют КТ или МРТ Проникновение опухолевой
ткани за пределы пищевода обусловливает повышение плотности ме-
диастинальной клетчатки. Лучевые исследования обязательно повторя­
ют после предоперационной химио- или лучевой терапии и в послеопе­
рационном периоде.

4.1.4. Дисфагия

Термином «дисфагия» обозначают все разновидности затруднения гло­тания, ^то - синдром, который может быть обусловлен разными патологи­ческими процессами: нейромышечными расстройствами, воспалительными и опухолевыми поражениями пищевода, системными заболеваниями со­единительной ткани, Рубцовыми стриктурами и т.д. Основным методом об­следования больных с дисфагией является рентгенологический. Он позволяет получить представление о морфологии глотки и всех отделов пищевода и 286

обнаружить сдавление пищевода извне. В неясных ситуациях, при отрица­тельных результатах рентгенографии, а также при необходимости биопсии показана эзофагоскопия. У больных с функциональными нарушениями установленными при рентгенологическом исследовании, может оказаться необходимой манометрия пищевода (в частности, при ахалазии пищевода склеродермии, диффузном пищеводном спазме). Общая схема комплексно­го исследования при дисфагии представлена ниже.

ДИСФАГИЯ

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Изменения,

обусловливающие

дисфагию

у

Причина дисфагии неясна

Рентгеноконтрастное исследование глотки, пищевода

и желудка

Причина

дисфагии

не установлена

Эндоскопия