Лучевое исследование печени и желчных путей

Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов. В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую долю печени, а Ш—VIII — правую. Основную клеточную массу печени — около 85 % всех клеток — образуют гепатоциты. Они собираются в дольки, которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены ряда­ми вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений. Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — кле­ток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток.

Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кро­веносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70—80 % общего объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится 20—30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям.

На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитоне-альной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вы­рисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в области дна.

При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового чело­века довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обуслов­ленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связка­ми (рис. III. 126). Границей между правой и левой долями печени слу­жит овальное пшерэхогенное образование — отображение круглой связки печени.

В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образо­вания. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенка­ми и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерий, а также 322

Рис. HI.126. Сонограмма печени здо- Рис. Ш.127. Сонограмма нормального
рового человека. желчного пузыря (указан стрелками).

1 — передняя брюшная стенка; 2 — пра­вая доля печени; 3 — печеночные вены; 4 — ветвь воротной вены.

общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные по­лоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направ­ляющиеся к нижней полой вене¹.

На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями (рис. Ш.127). Его размеры варьируют в широких пределах —- от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки — 3 мм.

Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте Thix—Thx появляется тень правой доли, а на уровне Thx—Thxi — и левой доли. На последую­щих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50— 70 HU (рис. III. 128). Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани пе­чени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже (30—50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определя­ется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в норме вырисовывается неотчетливо). На уровне Thxi—Thxii отмечается изо­бражение желчного пузыря. На спиральных томографах можно исследовать

¹ Подробнее см.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 3 томах.— М.: ВИДАР, 1997.

Рнс. III. 128. Компьютерная томограмма нормальной печени.

1 — печень; 2 — свод желудка; 3 — брюшная аорта; 4 — поджелудочная железа; 5 —

селезенка.

сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задер­жанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водо­растворимого контрастного вещества.

Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с тако­выми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного иссле­дования, можно получить изображение сосудов печени (MP-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиогра-фия; рис. III. 129).

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыво-дящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирова­ния¹. Их разделяют на три группы: 1) холецистаграфия; 2) холеграфия; 3) хо-лангиография.

Холецистография — это рентгенологическое исследование желчного пу­зыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсоде-ржащий гепатотропный препарат. Он всасывается в кишечнике, улавлива­ется из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравни­тельно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат кон­центрируется в желчном пузыре (при этом пациент не должен принимать пишу). Утром выполняют рентгенологическое исследование — обзорные снимки области пузыря, на которых видно его изображение (рис. III. 130).

¹ Подробнее см.: Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. ML: Медицина, 1980.

Нормальный желчный пузырь отображается на холецистограмме в виде удлиненной овальной сужива­ющейся кверху тени с ровными четкими контурами. При верти­кальном положении обследуемого желчный пузырь расположен спра­ва от срединной линии живота при­близительно параллельно позво­ночнику. Размеры и форма пузыря варьируют. Длина его тени состав­ляет в среднем 6—10 см, а наиболь­ший поперечник — 2—4 см. Тень пузыря однородная, постепенно усиливается в каудальном направ­лении. В связи с развитием соно­графии клиническое значение хо-лецистографии заметно уменьши­лось. В настоящее время основным показанием к этому исследованию является определение необходимости литотрипсии — дробления камней в желчном пузыре ударными волновыми импульсами»

Холеграфия — это рентгеноло­гическое исследование желчного пузыря и желчных протоков. Гепа-тотропное йодсодержащее кон­трастное вещество вводят внутри­венно медленно. Препарат соеди­няется с белками крови, захваты­вается гепатоцитами и выделяется с желчью. Поскольку концентра­ция его в желчи относительно вы­сока, на снимках, произведенных через 5—7 мин после введения контрастного препарата, последо­вательно появляются тени сначала желчных протоков, а затем и желчного пузыря (рис. III. 131). Основное назначение холеграфии — получение функционально-морфоло­гических данных о состоянии жел-чевыделительной системы. Заме­тим, что в связи с развитием со­нографии роль холеграфии, как и холецистографии, уменьшилась.

Ее проводят лишь в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны, как, например, при исследовании ретробульбарного участка общего желч­ного протока, когда ультразвуковое исследование не всегда эффективно.

Холангиография — группа мето­
дов рентгенологического исследо­
вания желчных путей после прямо­
го введения в их просвет контраст­
ного вещества. Холангиография не
связана с деятельностью печеноч­
ных клеток и концентрационной
способностью желчного пузыря.
Контрастное вещество может быть
введено разными путями: ч ре с кож­
ным проколом в желчные протоки
или желчный пузырь (чрескожная
чреспеченочная холангиография или
чрескожная холеццстография); под
контролем дуоденоскопии в от­
верстие большого сосочка двенад­
цатиперстной кишки (эндоскопи­
ческая ретроградная холангиопан-
креатография — ЭРХПГ); во время
оперативного вмешательства (ин-
траоперационная холангиография)
или в послеоперационном периоде
через дренажную трубку (рис.
III. 132). В последнее время быстро
и успешно развивается магнитно-
резонансная холангиография. Ос­
новное назначение холангиографии —
исследование желчных путей у боль­
ных с механической (подпеченочной)
_1Ш—_тшв^_ш^^^_шшш^^^^^^_ш, желтухой различной этиологии. Ее

проводят после сонографии и ком­пьютерной томографии. Изображение печени и желчных путей может быть получено с помо­щью радионуклидных методов. Для этого больному внутривенно вводят РФП, который захватывается из крови либо гепатоцитами (""Тс-бутил-ИДА), либо звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (""Тс-коллоид). В пер­вом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией, во втором — ге-патосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изобра­жение печени (рис. III. 133). В прямой проекции оно имеет вид большого треугольника; в нем можно различить правую и левую доли, углубление сверху (сердечную вырезку), иногда выемку по нижнему контуру соответст­венно ямке желчного пузыря. Плотность тени выше в центральной части правой доли, поскольку здесь больше объем печеночной ткани. В боковой проекции тень печени по форме напоминает неправильный овал, ромб или треугольник. Во всех положениях регистрируется равномерное распределе­ние РФП в органе.

Гепатобилисцинтиграфия — функционально-морфологический метод, предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделитель-ной функций печени. На серии сцинтифамм, произведенных с интервалом 2—5 мин сразу же после внутривенного введения РФП, через 10—12 мин

Рис. Ш.132.Холангиография через дренажную трубку после холецистэктомии (снимок выполнен по методике дигитальной субтракционной рентгенографии).

Рис. Ш.133.Сцинтиграммы нормальной печени, а — прямая проекция; б — правая боковая проекция.

после появления изображения печени начинают визуализироваться желчные протоки, а чуть позже, через 3—4 мин, появляется изображение желчного пузыря (рис. III. 134). У здоровых людей максимальная радиоак­тивность над печенью регистрируется примерно через 12 мин. К этому вре­мени кривая радиоактивности достигает максимума. Затем она приобретает

Рис. III. 134. Динамическая сцинтиграфия печени и желчных путей. Цифры обозначают минуты после внутривенного введения РФП.

характер плато: в этот период скорость захвата и выведения РФП гепато-цитами уравновешивают друг друга. По мере выведения РФП с желчью радиоактивность печени снижается (на 50 % за 30 мин), а интенсивность излучения над желчным пузырем начинает возрастать. Для того чтобы фор­сировать выделение РФП с желчью в кишечник, пациенту дают жирный завтрак. После него опорожнение пузыря значительно ускоряется, его изображение на сцинтиграммах начинает прогрессивно уменьшаться, а над кишечником регистрируется увеличивающаяся радиоактивность. Таким же способом можно оценить проходимость желчных путей.

Выбрав на сцинтиграммах несколько «зон интереса» (печень, желчный пузырь, желчные протоки, кишечник), на компьютере можно построить кри­вые, отражающие прохождение РФП по системе печень — желчные прото­ки — желчный пузырь — кишечник. На основании анализа этих кривых можно изучать функциональные параметры данной системы.

Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирова­ния желчевыделительной системы: холестазе различной природы, дискинезии, аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей), наличии патологических соустий и др. Одновременно этот метод позволяет получить представление о дезинтоксикационной функции печени.

При гепатосцинтиграфии, как и при гепатобилисцинтиграфии, после внутривенного введения соответствующего РФП получают серию изобра-

328 Ш1

жений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам судят о васкуляризации органа, по последующим — о функциональной ак­тивности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых об­разований). Конечно, коллоидные частицы улавливаются из крови ретику-лоэндотелиоцитами не только печени, но также находящимися в селезенке и костном мозге. В норме печень захватывает примерно 90 % введенного РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени (кото­рое всегда ослаблено) появляется изображение селезенки, а в некоторых случаях и костного мозга. Таким образом, этот симптом — появление на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит кос­венным признаком недостаточности функции печени. Основное показание к гепатосцинтиграфии — получение ориентировочной функционально-топо­графической характеристики печени, которая необходима при обследовании больных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной природы.

Из приведенных сведений видно, какими широкими возможностями располагает специалист в области лучевой диагностики при исследовании печени и желчных путей. Однако и это не все. По показаниям выполняют рентгеноконтрастное исследование сосудистой системы печени. Путем кате­теризации вводят контрастное вещество в чревный ствол, отходящий от брюшной аорты, и производят серию ангиограмм. Благодаря такому спо­собу получают изображение всей системы чревного ствола и его ветвей — целиакограмму (см. рис. 11.23). На ней изображаются левая желудочная и селезеночная артерии, общая печеночная артерия, отходящая от нее желудочно-двенадцатиперстная артерия, собственная печеночная артерия и ее ветви в печени. В заключительной фазе целиакографии контраст­ное вещество, пройдя артерии и капиллярную сеть, появляется в венах и дает на снимках изображение селезеночной и желудочной вен и, на­конец, воротной вены — возвратная спленопортография. Необходимо отметить, что при проведении рентгенологического исследования арте­риальных сосудов брюшной полости предпочтение отдают дигитальным способам регистрации изображений — дигитальной субтракционной ангио­графии. При этом удается избавиться от мешающих теней позвоночника и органов брюшной полости и получить ангиограммы более высокого ка­чества.

Существуют методики прямого контрастирования воротной вены. Для этого контрастное вещество вводят через прокол кожи в пульпу селезенки вблизи ее ворот, откуда контрастное вещество поступает в воротную вену — спленопортография. Осуществляют также чрескожную (транспариеталь­ную) пункцию одной из ветвей воротной вены в печени и ретроградно за­полняют основной ствол воротной вены — чрескожная чреспеченочная пор-тография (рис. III. 135).

Диаметр воротной вены 14—16 см. Тень лиенопортального ствола ин­тенсивная, однородная, имеет ровные контуры. Внутрипеченочная пор­тальная система представляет собой богатую сеть сосудов. К периферии просвет вен постепенно суживается. Для того чтобы исследовать стволы правой, срединной и левой печеночных вен, производят их катетеризацию из нижней полой вены с последующей серийной ангиографией.

Рис Ш.135. Чрескожная чреспеченочная портограмма. Конец катетера в ветви воротной вены в печени. Заполнены виутрипеченочиые портальные стволы, ос­новной ствол воротной вены, селезеночная и верхняя брыжеечная вены.

Важным инструментальным неинвазивным методом изучения кровото­ка в печени и обеспечивающих ее жизнедеятельность сосудах (печеночная артерия, селезеночная, воротная и печеночные вены, нижняя полая вена) является допплерография, особенно цветное допплеровское картирование.