Лучевое исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находит­ся справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Обшая длина железы 12—15 см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы {вирсунгов проток), диаметр которого

Рис. III. 147. Сонограмма нор­мальной поджелудочной желе­зы и схема к ней.

1 — передняя брюшная стенка;

2 — желчный пузырь; 3 — левая доля печени; 4—6 — соответст­венно головка, тело и хвост поджелудочной железы; 7 — се­лезеночная вена; 8 — нижняя полая вена; 9 — верхняя брыже­ечная артерия; 10 — аорта; II — тело позвонка.

обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадца­типерстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (сантори-ниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений — паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом пан­креатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные призна­ки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раз­двигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее при­обретает форму «перевернутой тройки» {симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенограммах грудной клетки могут выявляться инфильт­раты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и ниж­ней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры; верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно не­сколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелу-

Рис. Ш.148. Компьютерная томограмма нормальной поджелудочной железы.

1 — правая доля печени; 2 ~ левая доля; 3—5 — соответственно головка и хвост под­желудочной железы; 6 — брюшная аорта; 7 — верхний полюс левой почки; 8 — селе­зенка.

дочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у УЗ пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное доппле-ровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных про­цессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.

Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. Ш.148). Ее про­странственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и состав­ляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжей­ки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией яв­ляется возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введе­нием контрастных веществ. МРТи сцштиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) явля­ется важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной же­лезы и в некоторой степени ее паренхимы (рис. III. 149). Этот метод позволя­ет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключи­тельно важно при составлении плана хирургического лечения, а также вы­явить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.

Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных

опухолей железы и в некото­рых случаях для уточнения ха­рактера оперативного вмеша­тельства. Контрастируют чрев­ный ствол и верхнюю брыже­ечную артерию.

Интервенционные методы при исследовании поджелудоч­ной железы включают тонко­игольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается ис­следовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрес-кожного дренирования осу­ществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибега­ют к внутреннему дренирова­нию псевдокисты поджелудоч­ной железы в желудок или ки­шечник. Это дает возможность

избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелу­дочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.

5.3.1. Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы

Острый панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частнос­ти, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным обра­зом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографи­ческого исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увели­чение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и геморрагически-некротическую форму панкреатита, прикоторой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение кон­трастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить ос­ложнения панкреатита — образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визу­ализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.

При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной

(при фиброзной форме пан­
креатита). Хорошо диагности­
руются даже мелкие отложе­
ния извести и конкременты, а
также псевдокисты. На ком­
пьютерных томограммах очер-
|Ш тания поджелудочной железы

jg неровные и не всегда четкие,

плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обу­словливают участки понижен­ной плотности (5—22 HU). До­полнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ (рис. Ш.150). На пан-креатограммах обнаруживают деформацию протоков, их рас­ширения, сужения, незаполне­ние, проникновение контраст­ного вещества в псевдокисты.

Обследование пациентов с подозрением на опухоль под­желудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаше всего ее головки. Контуры этого отдела стано­вятся неровными. Сам опухо­левый узел виден как однород­ное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пу­зыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обна­ружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных призна­ков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, не­ровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли (рис. Ш.151, III. 152). Можно устано­вить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфа­тических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудоч­ной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютер­ных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо-го отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков (рис. III. 153).

Рис. Ш.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Рак поджелудочной железы.

1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — правая почка; 4 — опухоль поджелудочной железы; 5 — желудок; 6 — брюшная аорта; 7 — селезенка.

Рис. Ш.152. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвос­та поджелудочной железы.

Рис. Ш.153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудоч­ной железы. Опухоль вызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока поджелудочной железы в ее головке.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помо­щью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные фи­зиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор-ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизующие основные группы пищевых полимеров. Во-вто­рых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регуля­тором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается р-клетками поджелу­дочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Ин­сулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудоч­ной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С no­il?

мощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация ин­сулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повы­шается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еще больше угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсули­ном, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.