Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значе­ние имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования за­висит от данных анамнеза и клинической картины болезни.

В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больно­му производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в верти­кальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пи­щеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.

Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществля­ют на специальных рентгенодиагностических аппаратах — гастрофлюорогра-фах —- под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20—30 мин до него пациент кладет под язык 2—3 таблет-

Рис. Ш.98.Серия гастрофлюорограмм желудка.

а—б — при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проек­циях; в—г — при горизонтальном положении на спине и на животе.

ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества при­меняют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль' фата бария, а для растяжения желудка используют гранулированный газообра-зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полу­ченные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. Ш.98). Размер их в отличие от обычных рентгенограмм небольшой — 10x10 или 11x11 см, количе­ство 8—12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение про­верочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех гео­графических районах, где высока заболеваемость раком желудка.

Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгено­графию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В на­стоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование — бариевой взвесью и газом.

Рис. III.99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.

а —- при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой обо­лочки желудка и кишки; б — при тугом наполнении.

Рис. Ш.100.Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное контрастирова­ние). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.

а — мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля); б — грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.

При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние нищеводно-желудочного перехода. Затем он рас­пределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка (рис. Ш.99). Далее пациент выпивает 100—150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного.

При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразую­щую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возни­кает возможность получить некоторые дополнительные диагностические дан­ные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».

Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специ­альную бариевую взвесь, плотность которой в 4—5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-мостыо к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительно­го канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2—3 глотков взвеси бария. После приема 50—70 мл контрастного вещества па­циенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие иссле­дования проводят в горизонтальном положении (рис. Ш.100). После не­скольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результа­тов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.

4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количест­во воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толс­тыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном поло­жении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральяый отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки сли­зистой оболочки желудка — появляется рельеф внутренней поверхности органа (см. рис. Ш.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отража­ет физиологическое состояние желудка.

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обыч­но длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3—4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они при­нимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изо­бражение своеобразного ячеистого рисунка — тонкий рельеф внутрен­ней поверхности желудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2—3 мм — ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном по­ложении тела приобретает форму крючка (см. рис. 111.99). В нем выделяют основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардиального отверстия называют кардиальной частью (в ней выде­ляют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Неболь­шую часть антрального отдела перед привратником — протяженностью 2— 3 см — именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизон­тальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологи­ческой терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана — меди­альный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное возвышение — большой сосочек — место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы {вирсунгов проток). Иногда вирсунгов проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологичес­ки иногда удается обнаружить второе овальное возвышение — малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки.

Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокраще­ния и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария поки­дают желудок в течение lVi—3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.

Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет получить динамическая сцинтиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с саха­ром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят "^й1Тс-коллоид ак­тивностью 10—20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-

ной периодичностью в течение 90 мин (рис. III. 101). Затем проводят компьютерный анализ серии сцинти-грамм желудка, строят результирую­щую кривую, по которой определяют период полуопорожнения желудка от стандартного завтрака. У здоровых людей его продолжительность равна в среднем 45 мин.

Слизистая оболочка желудка способна извлекать из крови и на­капливать ^99тТс-пертехнетат. После его внутривенного введения на сцинтиграммах возникает «горячая зона», соответствующая местополо­жению желудка. Это свойство ис­пользуют для выявления участков эктопированной слизистой оболочки желудка. Наиболее часто островки ее встречаются в пищеводе (так на­зываемый берретовский пищевод) или в дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул), рас­полагающемся в ее дистальном отде­ле. В пищеводе эта патология может осложняться воспалением и разви­тием пептической язвы, а в меккеле­вом дивертикуле — дивертикулитом и кровотечением (эти осложнения чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопиро­ванной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк ""Тс-пертехне-тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.

4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологичес­кое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опу­холь, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, ко­торые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой обо­лочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-

гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме на­блюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерче­ны, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьиру­ет от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3—5 мм, ограни­чены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отли­чается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифферен­цируются (см. рис. III. 100).

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нару­шения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жид­кость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, пе­ристальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния же­лудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвен­ного дефекта и определение его положения, формы, величины, очерта­ний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача зв-ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установ­ление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффектив­ности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознава­нию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомомязвы счита­ется ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в про­филь (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на релье-

фе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет со­бой полукруглый или остроконеч­ный выступ на контуре тени же­лудка или луковицы двенадцати­перстной кишки (рис. III. 102). Ве­личина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноско­пии. Для их выявления необходи­мы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать неболь­шие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контраст­ной массы (рис. III. 103).

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних разме­ров — до 2 см, большой — 2—4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевид-ной, линейной, остроконечной, не­правильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и ин­фильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным обо­дком — зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хроничес­кой язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровны­ми очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) скла­док слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые де­формации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратни-к а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуа­ции содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают

Рис. Ш.103. Прицельная рентгенограмма желудка (двойное контрастирование). Множественные эрозии (указаны стрелками).

Рис. Ш.104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки, а — рельефная ниша (указана стрелками); б — ниша (указана стрелками) на кон­туре тени луковицы.

жидкое содержимое и даже остатки пищи. Прохождение контрастного ве­щества через канал привратника или стенозированную луковицу резко за­медлено, иногда на несколько часов.

Существует ряд косвенных рентгенологических симп­томов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома — ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Призна­ком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луко­вицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жид­кость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В же­лудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противопо­ложной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями (см. рис. III. 102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсю­да название этого признака — «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контраст­ного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражи­мостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак — симптом точечной болез­ненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2—6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохрани­лись симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вво­дят РФП ""Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузы­ря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удает­ся наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недоста­точности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-фагеальном рефлюксе — даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул же­лудка— своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячи­вания стенки пищеварительного канала. В ³/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия (см. рис. 111.91). В отличие от язвы ди­вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-

ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в диверти­кул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го­ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические при­знаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг — отеч­ной, пальпация — болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнения язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободе­нию язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости (рис. III. 105). Больного обследуют в том положении, в котором он при­везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от­делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа­фрагмой, при положении на левом боку — в правом боковом канале, при положении на спине — под передней брюшной стенкой. На рент­генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из­менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче­му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетриру-ющих язвах нередко имеется трех­слойное содержимое: газ, жид­кость и контрастное вещество.

При подозрении на острое яз­венное кровотечение обычно при­бегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесооб­разно проводить, если фиброга-стродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающе­гося кровотечения можно осуще­ствить рентгеноскопию и рентге­нографию желудка и двенадцати­перстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном по­ложении больного и без компрес­сии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, с у б-компенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны раз­личные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологи­ческие признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой — так называемый углублен­ны й р а к (рис. Ш.-Ю7). В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимуществен­но в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое -поверх­ностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, рас­тущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного ре­льефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углуб­ленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются бес­порядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата от­сутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,— «возвышаю­щийся» (э к з о ф и т н ы й) р а к. В начальной стадии рентгеноло­гическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опу­холи, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он ос­тается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет непра­вильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис* 111.108).

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью луче­вых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Одна­ко рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентге­нологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

а б

Ряс. III. 106.Малый рак желудка (схема).

а — исходная опухоль; б — картина при двойном контрастировании; в — картина при тугом наполнении желудка. 1 — возвышающийся рак; 2 — поверхностный рак; 3 — углубленный рак.

Рис. III.107. Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в цент­ре (указано стрелкой).

Рис. Ш.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая ра­ковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

В ином «обличье» предстает инфильтративн о-я з в е н н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько раз­рушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бес­форменные скопления бария между подушкообразными и бесструктур­ными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобраз-ного (чаше подобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре ко­торого выделяется крупная ниша — скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к су­жению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Ряс. III. 109. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвле­нии (указано стрелкой).

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томо­графии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого по­ражения. К тому же по сонограммам можно определить распространен­ность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, пе­чени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуко­вые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка опреде­ляются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви­зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и нали­чие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со­нографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина за­висит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброка­чественные опухоли эпителиальной природы (па­пилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол об­наруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локаль­ное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, прини­мая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. ШЛИ). Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Кон­трастная масса задерживает­ся в небольших углублениях на поверхности опухоли, со­здавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произо­шло злокачественного пере­рождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, неврино-м ы и д р.). Они развивают­ся главным образом в под-слизистом или мышечном слое и мало вдаются в по­лость желудка. Слизистая оболочка над опухолью рас­тянута, вследствие чего складки уплощены или раз-двинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный де­фект с ровными контурами. Послеоперационные за­болевания желудка. Рентге­нологическое исследование необходимо для своевремен­ного выявления ранних послеоперационных осложнений — пневмоний, плевритов, ате­лектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распо­знаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просве­чивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду кос­венных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очерта­ний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном си­нусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиа­фрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной по­лости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок — отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Рис. ГО.Ul. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-номатозный полип на ножке (указан стрелкой).

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей пе­тли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически про­является поступлением контрастной массы из культи желудка через анасто­моз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная за­держка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно зна­чительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распростра­нение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1—2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окру­жена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствую­щего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.