Факторы, определяющие громкость шума в различных областях грудной клетки

1. В каком месте у взрослых обычно выслушивается наиболее громкий шум дефекта межжелудочковой перегородки?

Около левого края нижней части грудины.

2. В каких случаях шум дефекта межжелудочковой перегородки между верхушкой и левым краем нижней части грудины может быть громче, чем около левого края грудины?

а. Когда расширенный правый желудочек привел к смещению левого желудочка влево.

б. Когда дефект локализуется в мышечной части межжелудочковой перегородки вблизи верхушки. Это достаточно типичное место разрыва межжелудочковой перегородки, обусловленного инфарктом миокарда.

Примечание:

Если через дефект межжелудочковой перегородки кровь сбрасывается непосредственно в правое предсердие, то шум может хорошо проводиться во второе межреберье справа от грудины [100]. (Если сброс крови в правое предсердие велик, то может выслушиваться шум антеградного кровотока через трехстворчатый клапан).

3. В каком случае шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким во втором межреберье слева от грудины?

Если дефект расположен выше наджелудочкового гребня (т.е. непосредственно под клапаном легочной артерии). Рассматриваемый шум в первом межреберье выслушивается тише, чем во втором, однако громче, чем в третьем межреберье слева от грудины.

Примечание:

Так как в этих случаях имеет место широко расщепленный второй сердечный тон, а шум может быть слегка нарастающе-убывающим с поздним пиком, то такой шум можно спутать с шумом стеноза легочной артерии [119].

4. В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?

а. Когда расщепление второго сердечного тона очень велико, а громкость его легочного компонента очень мала. При изолированном дефекте межжелудочковой перегородки громкость легочного компонента обычно нормальна или повышена.

б. Когда в нижней части грудной клетки вблизи эпигастрия существует область, в которой шум становится громче на вдохе, особенно если пациент находится в положении стоя.

в. Когда имеется также аортальная регургитация. В одной серии наблюдений у 50% больных с дефектом межжелудочковой перегородки и аортальной регургитацией был обнаружен инфундибулярный стеноз легочной артерии.

Примечание:

Аортальная регургитация очень часто развивается при надгребешковом дефекте межжелудочковой перегородки в связи с тем, что правая коронарная створка аортального клапана пролабирует через дефект.

5. Какие гемодинамические нарушения можно заподозрить, если при рентгенологическом исследовании выявляются признаки легочной гиперволемии («сбросовый» сосудистый рисунок) и кардиомегалия, свидетельствующие о большом дефекте межжелудочковой перегородки, а громкость шума не превышает 4 степень из 6?

а. Иной источник сброса крови через персистирующий артериальный проток или через дефект межпредсердной перегородки.

б. Легочная гипертензия.

в. Множественные дефекты межжелудочковой перегородки

Примечания:

При множественных дефектах межжелудочковой перегородки (дефекты по типу швейцарского сыра) громкость шума обычно меньше, чем ожидается (например, 3 степени из 6 или менее), даже несмотря на то, что в этих случаях обычно имеется обширный сброс крови. Такой тихий шум может возникать благодаря тому, что:

а. Имеют место мышечные дефекты, которые склонны закрываться в конце систолы.

б. Каждое отверстие само по себе может быть источником умеренно громкого шума. Однако два умеренно громких шума не обязательно должны суммироваться между собой и образовывать более громкий шум, т.к. каждый из них может проводиться в разные области грудной клетки или быть максимально громким на разных частотах.

6. Что обозначается термином «болезнь Роже»?

В 1861 году французский педиатр Анри Роже (Henri Roger) опубликовал первое исчернывающее описание бессимптомного дефекта межжелудочковой перегородки и охарактеризовал возникающий при таком дефекте шум как громкий и продолжительный с максимальной интенсивностью над верхней третью медиальной прекордиальной области [131]. В настоящее время этот термин используется как синоним небольшого дефекта межжелудочковой перегородки с громким шумом около левого края нижней части грудины. Однако Роже не уточнил размер дефекта и не указал место шума у левого края грудины в ее нижней части.