Форма и продолжительность

1. Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки?

В мембранозной части перегородки (т.е. в ее небольшом полупрозрачном участке, расположенном на 1—2 см ниже аортального клапана).

Примечание:

Основание септальной створки трехстворчатого клапана делит пополам мембранозную часть межжелудочковой перегородки таким образом, что дефект обычно расположен ниже места прикрепления створки. Однако если дефект межжелудочковой перегородки находится выше основания створки, то кровь может сбрасываться непосредственно в правое предсердие (рис. 13).

Рис. 13. Дефекты в мембранозной части межжелудочковой перегородки ниже трехстворчатого клапана встречаются наиболее часто

2. Каковы обычные формы шума при дефекте межжелудочковой перегородки?

Обычной формой шума при умеренном и тяжелом дефекте межжелудочковой перегородки, при котором давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст., является пансистолическое плато (шум прямоугольной формы) (рис. 14 и 15).

Рис.14. В отличие от некоторых шумов митральной регургитации шум при дефекте межжелудочковой перегородки практически всегда начинается одновременно с митральным компонентом (М₁) первого сердечного тона. Шумы В и Д выслушиваются при мышечном дефекте межжелудочковой перегородки

Рис.15. Платообразный шум в первом цикле свидетельствует о том, что давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст. Нарастающий характер шума во втором цикле говорит о том, что размеры дефекта не слишком велики, т.к. небольшие дефекты межжелудочковой перегородки являются обычными причинами шума, возрастающего ко второму сердечному тону (Р₂А₂)

3. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки носит преимущественно убывающий характер?

а. Если имеется мышечный дефект (т.е. дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки). Благодаря сокращению миокарда перегородки дефект последней может закрываться ближе к окончанию систолы (рис. 16).

Рис.16. Представлена фонокардиограмма ребенка с мышечным дефектом межжелудочковой перегородки. В рассматриваемом случае шум заканчивается задолго до второго сердечного тона (А₂Р₂)следует отметить нормальное увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона на вдохе

Примечание:

На фонокардиограммах эти шумы имеют отчетливый нарастающе-убывающий характер в первой трети систолы [128].

б. Если большой дефект межжелудочковой перегородки сочетается с умеренной легочной гипертензией.

4. Какую информацию о величине дефекта дает нарастающий или позднесистолический шум?

Он говорит о том, что размеры дефекта невелики (рис. 15).

5. Каким образом можно сделать короткий убывающий шум мышечного дефекта межжелудочковой перегородки явно пансистолическим?

С этой целью следует ввести пациенту вазопрессорный препарат, который благодаря повышению периферического сопротивления антеградному оттоку крови увеличит сброс крови слева направо даже в конце систолы.

Примечание:

При очень маленьком дефекте межжелудочковой перегородки зарегистрированный в правом желудочке шум также может быть нарастающе-убывающим [129]. Дело в том, что небольшой дефект межжелудочковой перегородки действует наподобие клапанной обструкции и обусловливает практически одинаковую форму шума изгнания. Если нарастающе-убывающему шуму предшествует не связанный с изгнанием ранний щелчок (click), то по данным ангиографии дефект межжелудочковой перегородки располагается на верхушке аневризмы мембранозной части межжелудочковой перегородки, пролабирующей в выносящий тракт правого желудочка. Однако в большинстве случаев сочетающийся с аневризмой межжелудочковой перегородки дефект образует шум, нарастающий ко второму сердечному тону (рис. 17).

Рис. 17. Нарастающе-убывающий шум при этом небольшом дефекте межжелудочковой перегородки наилучшим образом регистрируется в четвертом межреберье слева от грудины, в котором аортальный компонент второго сердечного тона (А₂) замаскирован продолжительным шумом

6. Почему при очень большом дефекте межжелудочковой перегородки может иметь место или короткий шум изгнания, или полное отсутствие шума?

Большой дефект образует, в сущности, единый желудочек с одинаковым систолическим давлением в правом и левом желудочках. При передаче этого давления легочным артериолам возникает рефлекторное сужение последних. Возросшее сопротивление в малом круге кровообращения препятствует увеличению сброса крови слева направо через дефект межжелудочковой перегородки, и обусловленный шунтирующим кровотоком шум может стать тише или вовсе исчезнуть. Следовательно, выслушиваемый вами систолический шум может представлять собой лишь шум изгнания, обусловленный потоком крови в слегка расширенную легочную артерию.