Место выслушивания, громкость и форма шума

1. Где обычно наилучшим образом выслушивается шум трикуспидальной регургитации? В каких еще местах этот шум может иногда выслушиваться лучше всего?

Шум трикуспидальной регургитации обычно лучше всего выслушивается около левого края грудины. Иногда он наилучшим образом выслушивается в эпигастрии, около правого края грудины или — если правый желудочек очень велик — над средней частью левой половины грудной клетки в обычном месте левожелудочкового верхушечного толчка, которое может быть занято правым желудочком.

Примечание:

Классическим аускультативным признаком трикуспидальной регургитации является пансистолический шум, который становится громче на вдохе около левого края грудины или в любом месте, где пальпируется правожелудочковый толчок. Этот признак получил название симптома Карвалло (Carvallo sign).

2. Почему шум трикуспидальной регургитации обычно становится громче на вдохе?

Потому что во время вдоха большее количество крови поступает в правый желудочек и становится доступной для регургитации. Кроме того, давление в легочной артерии на вдохе немного повышается, благодаря чему возрастает сопротивление оттоку крови в этом направлении. (Если не вычесть инспираторное снижение внутригрудного давления из меньшего снижения давления в легочной артерии, то может ошибочно показаться, что давление в легочной артерии на вдохе уменьшается).

Примечания:

а. Шум трикуспидальной регургитации остается более громким и при задержке дыхания на вдохе (инспираторном апноэ). Соответственно, для того чтобы выявить изменения рассматриваемого шума (в отличие от респираторной динамики интервала между компонентами второго тона), не требуется глубокое дыхание. До тех пор пока внутригрудное давление за счет увеличенного объема легких остается низким, в правый желудочек больше крови поступает на вдохе, чем на выдохе.

б. Шум трикуспидальной регургитации не усиливается на вдохе примерно у двух третей пациентов с незначительной и примерно у одной трети больных с тяжелой трикуспидальной регургитацией. Отсутствие инспираторного усиления шума может объясняться тем, что:

1. В связи с правожелудочковой недостаточностью или очень тяжелой трикуспидальной регургитацией инспираторное увеличение объема регургитирующей крови может оказаться неспособным увеличить громкость шума.

2. Приток крови в правый желудочек на вдохе может не увеличиваться благодаря уменьшению жизненной емкости легких, обусловленному легочным застоем или легочной гипертензией.

3. Во время вдоха легочное сосудистое сопротивление может настолько снизиться, что притекающий к правому желудочку дополнительный Объем крови будет в большей степени изгоняться в легочную артерию, чем ретроградно через трикуспидальный клапан.

4. Правый желудочек может быть настолько поврежден, что функционирует на плато кривой Старлинга. Соответственно, увеличение правожелудочкового объема и давления в правом желудочке лишь в незначительной степени изменяет интенсивность его сокращения.

3. Какие приемы, помимо вдоха, физической нагрузки и ингаляции амилнитрита позволяют увеличить венозный возврат и, таким образом, выявить шум трикуспидальной регургитации?

а. Попросите кого-либо поднять ноги пациента кверху и удерживать их в таком положении или же предложите пациенту согнуть ноги и прижать колени к груди. Иногда эти приемы оказываются эффективными даже без глубокого вдоха.

б. Нажмите на живот пациента ниже правой реберной дуги таким же образом, как и при выявлении гепатоюгулярного рефлюкса. Нажатие на верхний правый квадрант живота иногда может усилить шум даже в тех случаях, когда глубокий вдох оказывается неэффективным, особенно если трикуспидальная регургитация незначительна (как, например, при недавно возникшем инфекционном эндокардите). В то же время надавливание на указанный квадрант живота может в некоторых случаях уменьшить громкость шума за счет обструкции кровотока в нижней полой вене. Ослабление шума наиболее вероятно в тех случаях, когда трикуспидальная регургитация вторична по отношению к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Нажатие выше или ниже печени в сочетании с глубоким вдохом может оказаться более эффективным, чем каждый из этих приемов по отдельности.

4. В каких случаях шум трикуспидальной регургитации носит убывающий характер?

При острой тяжелой трикуспидальной регургитации, обусловленной разрывом сухожильных хорд трехстворчатого клапана (описание аналогичных изменений в левых камерах сердца см. на стр. 332).

Примечание:

Иногда шум может вовсе не выслушиваться, если имеется выраженная (free) трикуспидальная регургитация, благодаря которой предсердие и желудочек во время систолы практически образуют единую камеру. (Это также может наблюдаться при разрыве сосочковой мышцы в левом желудочке.) В одном исследовании при помощи цветной и пульсовой допплерографии было показано, что примерно в 25% случаев выраженная трикуспидальная регургитация (по данным вентрикулографии) не сопровождается шумом. Для таких пациентов характерны низкие пиковые скорости изгнания крови и ламинарный кровоток в виде «пламени свечи» на цветной допплерографии. Низкая скорость изгнания свидетельствует о тяжелой дисфункции миокарда, а также о том, что шум не обусловлен легочной гипертензией

Дифференциальная диагностика шумов митральной и трикуспидальной регургитации при помощи аускультации

1. Почему зачастую трудно сказать, какая регургитация — трикуспидальная или митральная — имеет место?

а. Проводящийся к левому краю грудины шум митральной регургитации иногда может усиливаться на вдохе, имитируя таким образом трикуспидальную регургитацию. По всей вероятности, это обусловлено некоторой ротацией сердца, о которой следует думать в тех случаях, когда сердечные тоны на вдохе также становятся громче

б. Шум трикуспидальной регургитации может быть громким в обычном месте проекции верхушечного толчка, которое занято увеличенным правым желудочком.

2. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить трикуспидальную регургитацию от митральной?

После прекращения натуживания исходная громкость шума трикуспидальной регургитации восстанавливается в течение примерно одной секунды. Шум митральной регургитации возвращается к своей изначальной громкости в течение 3-4 секунд.

3. Каким образом вазопрессоры и вазодилататоры помогают различить шумы митральной и трикуспидальной регургитации?

а. Чистые вазопрессорные препараты усиливают шум митральной регургитации и не влияют на шум трикуспидальной регургитации. (С этой целью не следует использовать норэпинефрин, т.к. при легочной гипертензии он может повысить сопротивление легочных сосудов и, таким образом, усилить шум трикуспидальной регургитации.)

б. Ингаляция амилнитрита является еще более полезной, т.к. этот препарат оказывает разнонаправленное воздействие на шумы трикуспидальной и митральной регургитации. Так, шум трикуспидальной регургитации обычно усиливается за счет повышенного венозного возврата, а шум митральной регургитации становится тише благодаря уменьшению периферического сосудистого сопротивления.

Примечание:

Если амилнитрит снижает давление в легочной артерии благодаря тому, что сужение легочных артериол обусловлено вазоспазмом и не носит фиксированный характер, то правый желудочек изгоняет большее количество крови в легочную артерию и, соответственно, шум трикуспидальной регургитации не усиливается несмотря на увеличение венозного возврата.

Причины

1. Какие исходные условия необходимы для того, чтобы можно было ожидать появления вторичной (т.е. возникающей в отсутствие первичных пороков трехстворчатого клапана) трикуспидальной регургитации?

Высокое правожелудочковое давление и увеличенный объем правого желудочка. Возникающая в таких условиях трикуспидальная регургитация является вторичной.Наиболее частой причиной высокого давления и увеличенного правожелудочкового объема является тяжелая легочная гипертензия.