Перечислите внутрисердечные причины непрерывных шумов.

а.Кровоток через небольшой дефект межпредсердной перегородки при высоком левопредсердном давлении, причиной которого является митральный стеноз. (Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом ревматического генеза носит название синдрома Лютембаше [Lutembacher].)

б. Фистула коронарной артерии с правыми камерами сердца (см. стр. 374).

в. Трехпредсердное сердце. У одного из пациентов с этим пороком сердца выслушивался непрерывный шум в верхних отделах левой подмышечной впадины.

Трехпредсердное сердце (cor triatriatum) — это врожденный порок сердца, при котором все легочные вены соединяются между собой и образуют единую камеру, сообщающуюся с левым предсердием через небольшое отверстие; иными словами трехпредсердное сердце представляет собой вариант надклапанного митрального стеноза. Дополнительная общая камера обычно располагается в полости левого предсердия. Основным осложнением этого врожденного порока сердца является вторичная легочная гипертензия.

Примечание:

Систолический компонент шума при трехпредсердном сердце, по-видимому, обусловлен опущением основания левого предсердия (фиброзного кольца митрального клапана) во время систолы желудочков (например, за счет «присасывающего эффекта», обусловленного большей разницей давления между дополнительной камерой и собственно полостью левого предсердия). Этот шум образован среднечастотными звуковыми колебаниями и занимает промежуточное положение между грохочущим диастолическим шумом митрального стеноза и высокочастотным шумом аортальной регургитации.

7. Почему у каждого пациента с периферическим венозным застоем (высокое венозное давление и периферические отеки) неясной этиологии следует искать непрерывный шум на руках, ногах и животе?

Такой поиск необходим для выявления врожденной или посттравматической артериовенозной фистулы. Если размеры такой фистулы значительны (диаметр 1 см или более), то объективные и субъективные признаки недостаточности кровообращения могут возникнуть в течение года.

Примечание:

Это один из вариантов недостаточности кровообращения с высоким сердечным выбросом без нарушения сократимости миокарда. Артериовенозный шунт является причиной низкого периферического сосудистого сопротивления, которое организм старается компенсировать увеличением объема крови и повышением давления наполнения. Обусловливающая высокое венозное давление активизация симпатической нервной системы может повысить и периферическое сосудистое сопротивление. Последнее, в свою очередь, увеличит сброс крови через фистулу. Так образуется порочный круг, в результате которого объем крови и венозное давление увеличиваются все больше и больше до тех пор, пока не появятся периферические отеки.

8. Какова наиболее частая причина непрерывного шума?

Персистирующий артериальный проток (обычно называемый открытым артериальным протоком).

Примечание:

Проток всегда открыт, в противном случае он не является протоком. Поэтому более логично использовать термин «персистирующий артериальный проток»,чем название «открытый артериальный проток».