Перечислите аускультативные признаки массивного сброса крови через персистирующий артериальный проток (помимо непрерывного шума).

а. Парадоксальное расщепление второго сердечного тона

б. Митральный диастолический шум или даже тон открытия, обусловленные избыточным кровотоком через митральный клапан.

в. Множественные систолические щелчки или трескучие тоны (иногда называемые «вихревыми тонами»), особенно во второй половине систолического интервала и в начале диастолы.

Примечание:

Теоретически предполагалось, что вихревые тоны представляют собой «лобовое» столкновение потоков крови из артериального протока и легочной артерии. Обычно эти тоны выслушиваются лишь при значительном кровотоке по протоку и могут выявляться даже в тех случаях, когда диастолический компонент шума отсутствует или очень непродолжителен.

Персистирующий артериальный проток с высоким давлением в легочной артерии

1. Каким образом на основании одного лишь осмотра можно утверждать, что обратный сброс крови происходит через персистирующий артериальный проток, а не на уровне предсердий или желудочков? Иными словами, как при осмотре можно дифференцировать различные варианты синдрома Эйзенменгера?

При сбросе крови через персистирующий артериальный проток цианоз и утолщение концевых фаланг (изменения по типу «барабанных палочек») на пальцах стоп могут быть более выражены, чем на кистях. Это явление называется дифференцированным цианозом и утолщением концевых фаланг.(См. рис. 2 на стр. 34.)

Примечание:

Дифференцированный цианоз может быть выявлен под влиянием еще большего роста давления в легочной артерии при физической нагрузке. Начинающийся от легочной артерии проток часто впадает в аорту непосредственно ниже места отхождения левой подключичной артерии. В этом случае бедная кислородом кровь из легочной артерии поступает дистальнее левой подключичной артерии, и обе руки оказываются менее цианотичными и измененными, чем стопы. Однако если артериальный проток впадает в аорту на одном уровне с левой подключичной артерией, то в последнюю также может поступать ненасыщенная кислородом кровь, и пальцы на левой руке будут столь же цианотичными и деформированными (по типу «барабанных палочек»), что и на стопах.

2. Какой компонент непрерывного шума исчезает в первую очередь при повышении давления в легочной артерии, обусловленном легочной гипертензией?

Первым исчезает градиент давления во время диастолы и, соответственно, диастолический компонент шума.

Примечание:

Опубликовано клиническое описание взрослого пациента, у которого на фоне гиперкинетической легочной гипертензии и обширного сброса крови слева направо исчез систолический компонент шума и сохранился лишь пандиастолический шум.

Различия между шумом при персистирующем артериальном протоке и шумом дефекта аортолегочной перегородки

1. Что обозначается термином «дефект аортолегочной перегородки» (иногда именуемый «аортолегочным окном»)?

Дефект аортолегочной перегородки представляет собой отверстие между восходящей аортой и легочным стволом, расположенное примерно на 1 см выше клапанов легочной артерии.

2. Какие ключевые аускультативные признаки позволяют отличить шум персистирующего артериального протока от шума при дефекте аортолегочной перегородки?

Хотя наиболее громкий шум при обоих пороках сердца может выслушиваться во втором межреберье слева от грудины, второй по интенсивности шум при персистирующем артериальном протоке возникает на одно межреберье выше, в то время как при дефекте аортолегочной перегородки следующий по интенсивности шум чаще всего выслушивается на одно межреберье ниже (т.е. в третьем межреберье слева).

Примечание:

Непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке более вероятен, чем при дефектах аортолегочной перегородки, потому что примерно в 15% случаев дефект аортолегочной перегородки настолько мал, что давление в легочной артерии не снижается до такого уровня, который необходим для существования непрерывного шума.