ОСТЕОХОНДРОЗА

4.1. Рефлекторные синдромы

Врачебное мышление при оценке патологии нервной си­стемы настроено на явления выпадения, часто отсутствую­щие у большинства больных с болями в пояснице и ноге. Отмечают чаще лишь явления раздражения, которые и ны­не еще зачастую почему-то называют «радикулярными». Клиническая конкретизация некорешковых синдромов по­ясничного остеохондроза еще недостаточна. Оценка по ана­томическим или функциональным критериям, подобно критериям других неврологических синдромов (пирамид­ных, экстрапирамидных, чувствительных и пр.), не удается. Возможное же классифицирование по ортопедическим критериям (суставные, дисковые и пр.) крайне обедняет спектр вертеброневрологических картин. Поэтому те синд­ромы остеохондроза, которые проявляются в области спи­ны, мы обозначаем как вертебральные; проявляющиеся в зоне таза (pelvis) и нижней конечности (membrum) — как пельвиомембральные.

Пользуясь этим топическим критерием обозначения, мы их будем классифицировать по патогенетическому принци­пу: формирующиеся вследствие механического выключе­ния корешков, спинного мозга или сосудов вследствие ком­прессии (чаще всего грыжей диска) будем обозначать как компрессионные. При них чаще выступают явления выпаде­ния со стороны моторики и чувствительности. Более часто импульсация из больного позвоночника, переключаясь, че­рез центральные аппараты вызывает рефлекторные мышеч-но-тонические, вазомоторные и дистрофические наруше­ния. Преобладают синдромы не выпадения, а раздражения. Такие синдромы будем обозначать как рефлекторные. Схе­ма классификации представлена в главе 7.

4.1.1. Вертебральные синдромы

4.1.1.1. Люмбальгия острая (люмбаго, прострел), подострая или хроническая

Термин lumbago — вульгаризм (от латинского lumbus — ляжка), но привычно принимаемый как острая боль в пояс­нице. Термин «люмбальгия» тоже не идеален (смешение ла­тыни и греческого), но общепринят. В целях формализации медицинской информации удобно рассматривать пояснич­ные боли (люмбальгии) как острые, подострые и хроничес­кие.

Старые авторы, в частности A. Schmidt (1910), полагая, что поясничные боли обусловлены «невральгией» задних корешков, иннервирующих поясничные мышцы, основы­вались на отрицательных находках при их биопсии. В по­следующем, в связи с увлечением клиницистов туннельны­ми синдромами, отдельные авторы вновь стали утверждать, что существует вариант люмбальгии и торакальгии, обус-

ловленный компрессией задних ветвей спинальных нервов костными разрастаниями дугоотростчатых суставов (Maigne R., 1988), капсулами (Vanderlinden R., 1984) или фи­брозными элементами паравертебральных мышц (PleetA.B., 1978; Huguenin F., 1987). Говорят даже о «синдроме Maigne» (Man. Med. - 1990. - 28. - 6, XXXIII). При этом якобы оп­ределяются и участки гипоальгезии соответственно кож­ным полям чувствительной иннервации данными задними ветвями. В нашей практике не удавалось подтвердить обос­нованность такой интерпретации. Легкие чувствительные нарушения в форме пятен гипо- или гиперестезии иногда выявляются, но они изменчивы как по своим границам, так и по выраженности — явно вегетативно-ирритативные на­рушения. Они обусловлены, видимо, очагами ирритации в поясничной области при наличии грыжи диска, периарт-розов или болезненных дисков.

В настоящее время неопровержимо доказано, что верте-брогенные люмбальгия и люмбаго обусловлены раздраже­нием рецепторов синувертебрального нерва Люшка, распо­ложенных в фиброзных тканях пораженного ПДС: в фиб­розном кольце, задней продольной и других связках, сустав­ных сумках, мышечно-сухожильных, надкостничных, обо-лочечных тканях соответствующего уровня.

Имеются солидные морфологические материалы по ин­нервации задней продольной связки, фиброзного кольца диска, других фиброзных образований и надкостницы по­ясничного отдела позвоночника. Накоплено достаточное количество хирургически верифицированных случаев люм­баго за счет раздражающего влияния грыжи диска на рецеп­торы задней продольной связки, частично фиброзного кольца, желтой связки (Wiberg G., 1949; Simons M\, Right V., 1958; Hanraets P., 1959; Cloward R., 1960 u dp.). C.Arnold (1972) обратил внимание на повышение внутрикостного давления в позвонке при поясничных болях в среднем до 28 мм Hg вместо 8 в норме. У одного из оперированных M.Smith и V.Right (1958) провели нейлоновую нить через фиброзное кольцо. В последующем потягивание за эту нить вызывало поясничную боль. При потягивании за нить, про­пущенную через твердую мозговую оболочку, боль была глу­хой, не столь резкой. Также и желтая связка сама по себе при натяжении малоболезненна. Особенно показательны факты воспроизведения поясничных болей при введении жидкости в диск, пораженный остеохондрозом (Hirsch С, 1948; De Sez.e S., 1949). Боль, воспроизводимая искусствен­но, обычно более интенсивна и распространяется шире, чем спонтанная боль. Инъекцией пораженного диска в период острых поясничных болей И.И.Алимпиев (1972) воспроиз­водил напряжение поясничных мышц, обездвиженность нижнепоясничного отдела или сколиоз. При этом чаще все­го «виновным» в появлении поясничных болей и соответст­вующих рефлекторных реакций оказывался IV поясничный диск. На шейном уровне это был Симу, при отдаче в над-

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

плечье — Cy-vi (Попелянский А.Я., Чудновский Н.А., 1978). Значение этих исследований, помимо всего, крайне важно потому, что они подтверждают специфическую особенность люмбальгии и цервикальгии при остеохондрозе сравнитель­но с другими поясничными и шейными болями, включая и вертебральные, но не дискогенные. Бруцеллезные, ревма­тоидные и другие вертебральные боли связаны не с первич­но-дисковым и, обычно, не с моносегментарным позвоноч­ным дистрофическим процессом.

Острые поясничные боли возникают в момент ущемле­ния студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, осо­бенно в его более иннервированных наружных слоях или в момент отдавливания задней продольной связки. Диско­графия с компьютерно-томографическим контролем пока­зала, что «родные» боли воспроизводятся легче при раздра­жении внутренних слоев фиброзного кольца (Vanharandta H. et al, 1987). Если неизмененные диски работают как слож­ные гидравлические амортизаторы, дистрофически пора­женные диски теряют свои гидростатические свойства, пре­вращаясь в полуэластические прокладки между телами по­звонков. При малых статико-динамических нагрузках на позвоночник (25-50 кг) давление в пульпозном ядре почти в два раза превышает внешнее (Цивьян Я.Л., Райхин-штейн В.Х., 1971). Прирост давления в дистрофически по­раженном диске при увеличении компрессионной нагрузки в момент перехода в вертикальное положение, поднимания грузов и пр. невысок сравнительно с таким приростом в нормальном диске. Как показали дискотензографические исследования И.И.Алимпиева (1972), давление в диске, «виновном» в поясничных болях, не повышено, как полага­ли, а понижено: 2,8-3,1 атм. сравнительно с более высоким (3,2 атм.) в нормальном диске. Это не противоречит факту клинико-экспериментального воспроизведения люмбаго при искусственном повышении давления в отечном диске путем введения в него жидкости любого химического соста­ва. По мнению D.Keyes, E.Compere (1932), W.Dencher, L.Love (1939), L.O'Connel (1946), K.Lindblom (1984, 1951), боль в большей степени вызывается асептической воспали­тельной реакцией на разрыв фиброзного кольца, чем меха­ническим воздействием на диск. Характерно, что в послед­нем случае боль незначительна. Однако на роль механичес­кого фактора указывает большинство исследователей. Кро­ме всего сказанного выше, боль появляется и в момент про­хождения иглы через заднюю продольную связку, при вы­скабливании диска (Undeman К., Kuhlendal H., 1953; Femstrbm U., 1960). Воспроизведение поясничной боли воз­можно, наконец, пальпацией диска на операционном столе (Hirsch С, 1948; Spurting R., Grantham R., 1949; Осна А. И., 1965; Асе Я.К., 1971) или через брюшную стенку (Школьни­ков Л.Г., Осна А.И., 1962). Если прибавить к вводимой жид­кости новокаин и анестезировать нервные окончания в об­ласти пораженного диска, боль не возникает.

В случаях, когда студенистое ядро сохраняет известную степень эластичности и раздражение рецепторов фиброзно­го кольца происходит за счет выпячивания, а не выпадения диска, боли появляются постепенно. Видимо, играет роль разбухание диска. Учитывая генез недискогенных посте­пенно развивающихся поясничных болей при болезни Бех­терева, сакроилеите и пр., следует считать, что и другие по­ражаемые при остеохондрозе ткани позвоночника, в част­ности фиброзные, могут стать источником люмбальгии

(Leriche R., 1930; Gardner E., 1953; Risaner P., 1963; Мовшо-вич И.А., 1963; Селиванов В.П., 1966 и др.). A.Steindler (1929, 1959) при поясничных болях в 59% выявлял изменения со стороны подвздошно-крестцовых фиброзных образований, а в 37% — пояснично-крестцовых суставных связок. K.Zulch (1953) вызывал боли в шее химическим раздражителем ос­тистых отростков. СМ.Блинков (1938), В.К.Хорошко (1938), О.Н.Вильчур (1938) наблюдали и поражения фиб­розной ткани в подкожной клетчатке при люмбальгии. G.Hackett (1956), много лет изучавший клинические прояв­ления крестцово-подвздошного периартроза при пояснич­ных болях, сформулировал свою позицию так: «Боль в пояс­нице — это боль связочная».

При перенапряжении поясничных мышц описывали травматическое люмбаго вследствие МР-томографически подтвержденного отека паравертебральных мышц и пере­растяжения их торако-люмбального фасциального мешка. Это вариант compartment syndrome (Matsen Т., 1980). По-русски можно было бы его обозначить как синдром распи-рания в закрытом отсеке. У такого больного, описанного D.Carr et al. (1985), кроме невыносимых болей в пояснице была воспалительная реакция со стороны крови. Автор оп­ределил состояние пораженных мышц как рабмиолиз.

О роли суставов и периартикулярных тканей поясничной области уже писали V.Putti (1927), P.Williams, L.Yglesias (1938), W.Magnusson (1944), И.Л.Тагер (1949), O.Skaglietti (1954), P.Schlesinger (1955), C.Hirsch (1957), K.Fried (1968) и другие. По данным R.Jackson et al. (1988), T.Hebig, C.Lee (1988), при артрогенной люмбальгии боли усиливаются при ротации в поясничном отделе позвоночника, но особенно при экстензии после флексии. Это наблюдение было под­тверждено артрографически.

Мы обратили внимание на крестцово-ягодичную лока­лизацию болей при аномалии тропизма пресакральных сус­тавов (1969). Некоторые авторы, особенно в последние го­ды, в связи с расцветом мануальной медицины склонны преувеличивать самостоятельную роль суставов при люм­бальгии. Так, K.Anderson и L.Longhlen (1953) сочли даже возможным заявить, что люмбальгия — это просто сустав­ная боль. Имеются и попытки разграничивать различные клинические проявления с учетом различных видов сустав­ной патологии. H.Wexberg (1957) допускает, что поясничные боли, обусловленные патологией дугоотростчатых суставов, развиваются медленно при артрозе и внезапно при подвы­вихе или ущемлении внутрисуставного мениска или жиро­вой дольки. Эти взгляды получили известное подтвержде­ние после упомянутых выше морфологических работ по блокированию суставов. Хорошо установленный механизм подвывиха суставов С[_ц с контрактурой нижней косой мышцы головы (Никитин М.Н., 1965) был установлен и от­носительно грудного уровня. K.Lewit (1973) недооценивал роль компрессионного и рефлекторного факторов при ло­кальной гипермобильности. Он писал, что механизм под­вывиха характерен лишь для суставов краниовертебрально-го перехода и что он выявляется лишь в редких случаях смертельной травмы с кровоизлияниями в обильно крово-снабжаемые капсулы суставов. Чаще имеет место отторже­ние внутрисуставных менискоидов.

Самостоятельно следует рассматривать хирургические и гистологические данные. R.Ditrich (1956) писал о травма­тических и других повреждениях торако-люмбальной фас-

Ортопедическая неврология. Синдромология

ции как источниках поясничной боли. Эти материалы, а также клинические наблюдения И.Л.Голяницкого, ИЛ.Березова (1925), В.М.Мыша (1934), А.М.Прохорского (1963, 1971) и др. касаются местных травматических по­вреждений мягких тканей поясницы. Исторический инте­рес представляет работа хирурга Ф.Трескина (1884), связы­вавшего люмбаго с разрывом повздошно-поясничной мышцы. Однако такая травма лишь в одном из 2000 случаев является причиной острых поясничных болей (Фирер С, 1929).

Наиболее часто мышечный компонент участвует в синд­роме люмбальгии и люмбаго в той степени, в какой вертеб-ральные мышцы реагируют рефлекторным ответом на по­ражение тканей позвоночного сегмента и в какой мере мышцы входят в этот позвоночный сегмент. Некоторые ав­торы склонны даже рассматривать сегментарное напряже­ние паравертебральных мышц как топико-диагностический признак уровня пораженного диска (Denslow J., Clough G., 1941; Matiash П., 1956). При электромиографическом иссле­довании здоровых людей с местным уплотнением паравер­тебральных мышц авторы выявили повышенную рефлек­торную активность, которая по ряду признаков соответст­вовала рефлексу на растяжение, а по другим чертам — шей-но-тоническим рефлексам.

В целях уточнения мышечного компонента люмбальгии нашим сотрудником Ф.А.Хабировым были проведены спондилографические исследования 150 белых крыс, кото­рым наносилось повреждающее воздействие или на вертеб-ральные мышцы, или на диск, или на мышцы и диск. У крыс с поврежденным диском уже в течение первых двух недель наступало сужение межпозвонковой щели. У живот­ных, которым повреждались одни лишь паравертебральные мышцы, хотя и позже (через месяц), также возникало неко­торое уплощение диска. Также и утолщение замыкающих пластинок, которое отмечалось раньше всего в группах с по­врежденным диском, затем, с 3-4-го месяца, развивалось и у крыс с повреждением одних лишь паравертебральных мышц. При сочетанном повреждении диска и паравертеб­ральных мышц обнаружена та же последовательность изме­нений, но выраженных более интенсивно. Таким образом, паравертебральный мышечный компонент проявляется в рентгенологической картине, а потому и в клинической. Один из рентгенологических признаков повреждения вер-тебральных мышц — смещение смежных позвонков, спон-дилолистез у некоторых крыс регистрировался уже с перво­го месяца, хотя у 40% крыс данной группы этот признак по­являлся позже — на шестом месяце. Таким образом, нельзя отрицать значение мышечного компонента как в патогене­зе, так и в клинических проявлениях дисковой патологии, проявляющейся у человека люмбальгией. Изложенное поз­воляет рассматривать вертеброгенные боли с преобладани­ем дискогенного или мышечного компонентов. Соответст­вующие два варианта позвоночных болей при этом пред­ставлены следующим образом.

Преимущественно дискогенные поясничные боли, быстро возникающие, колющие или стреляющие. Иногда первона­чальное появление их сопровождается ощущением треска или хруста. Они локализуются в широкой пояснично-крест-цовой зоне при вынужденном положении больного, сгла­женности лордоза и изменении походки. Чаще начинаются в возрасте больного моложе 30 лет.

Преимущественно мышечные поясничные боли, развиваю­щиеся подостро и нарастающие в течение 4-5 дней, ною­щие, сопровождаются ощущением тяжести, тугоподвижно-сти, локализуются в левой или правой половине поясницы. Чаще начинаются в возрасте старше 30 лет. В вертебральных мышцах почти у каждого второго прощупываются болез­ненные узелки. Тоническое напряжение поясничных мышц часто не исчезает при наклоне туловища на 15-20°. Также и биоэлектрическая активность этих мышц повышена как в состоянии «покоя», но не релаксации, так и в момент си­нергии. На стороне большего напряжения кожная темпера­тура поясницы повышена, разность температур возрастает после физической нагрузки.

Описанное деление более чем условно: дискогенный про­цесс всегда сопровождается реакцией вертебральных мышц, но преобладание одного или другого фактора — реальность. Так, асимметрия температуры тканей поясницы при «мы­шечном» варианте обусловлена тем, что при мышечно-тони-ческих синдромах остеохондроза мышца использует в качест­ве источников покрытия энергозатрат не углеводы, а липи-ды, в ней преобладает мышечный спектр ЛДГ. Наше самона­блюдение указывает на возможность самодифференцирова­ния болей дискогенных и мышечных. Последние нередко ис-пытываются на этапе регресса обострения. Эти относительно легкие боли могут продолжаться несколько дней. Локальные, исходящие, судя по ощущениям мышечного напряжения, из зоны одного межпозвонкового сустава, они устраняются приемами растяжения и релаксации. Если это почему-либо не удается и боли сохраняются дольше минут и часов, они становятся глухими, оставаясь локальными, видимо, в силу раздражения рецепторов капсулы сустава.

Факторы, преимущественно воздействующие на диск (подъем тяжести в нефизиологическом положении, резкие повороты и другие рывковые движения), провоцируют пер­вый приступ «дискогенных» болей в 74%. Они не предваря­ют начало «мышечных» поясничных болей. Последним ча­ще предшествуют продолжительные статические напряже­ния (в 37%), но особенно часто — факторы, предпочтитель­но воздействующие на сосудистую систему. Первый при­ступ болезни начинается после охлаждения или перепадов температуры у 63% больных «мышечной» и лишь у 18% больных «дискогенной» группы. Рецидивы же заболевания одинаково часто провоцировались сосудистыми факторами в обеих группах (в 38% и 36%). Интересно, что продолжи­тельное статическое напряжение для «мышечной» группы с годами становится все более значимо: рецидивы под его влиянием возникают у 51 % больных. Ниже мы детально ос­тановимся на клинической картине люмбаго и люмбальгии. Здесь же заметим, что «дискогенный» вариант во многом близок к острой люмбальгии, люмбаго, а «мышечный» — к подострой люмбальгии.

Ограничение движений в поясничной области в связи с тоническими реакциями в мышцах позвоночника в нашей клинике наблюдалось почти у всех больных поясничным остеохондрозом: в 95% — по Т.И.Бобровниковой (1967) и 92% — по В.А.Лисунову (1970), включая резкое ограниче­ние более чем в половине наблюдений. Остановимся на бо­левых и мышечно-тонических проявлениях люмбальгии, отвлекаясь от многих деталей измененной конфигурации поясничных сегментов. Для полной тонической активности мышц характерны следующие черты: 1) постоянная смена

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 115

сокращающихся и покоящихся волокон, что обусловливает относительную неутомляемость мышц; 2) возбуждается и сокращается лишь небольшая часть мышечных волокон, что определяет незначительную интенсивность развиваемо­го напряжения; 3) деятельность мотонейронов происходит асинхронно, а частота их импульсов не превосходит 5-15 Гц (при тетанусе до 50 Гц). Согласно всем этим признакам, де­ятельность вертебральных мышц в положении больного стоя и сидя хотя и является позной, но не столько позно-то-нической, сколько фазной, тетанической. Подобное состо­яние описано Л.Н.Зефировым и В.Н.Алатыревым (1971) от­носительно брюшных мышц. Их дефанс в ответ на раздра­жение рецепторов органов брюшной полости авторами оп­ределяется как контрактура с чертами фазного непроиз­вольного сокращения. От типичных фазных произвольных движений рефлекс этот отличается длительностью и стой­костью сокращения, относительно небольшой величиной тетануса. Величина развиваемого напряжения больше, чем при тонической деятельности, но меньше, чем при фазном произвольном движении. Согласно представлениям А.Г.Ги-нецинского (1945), при активной мышечной контрактуре сократительная деятельность обнаруживает градации от усиленного тонуса до субмаксимального тетануса. С тони­ческим рефлексом эту контрактурную деятельность роднит асинхронная активность моторных единиц, дающая асин-хронность, слитность сокращения. Эта неутомляемость обеспечивается и периодической активностью двигатель­ных единиц. По своему электрофизиологическому выраже­нию данная форма мышечного напряжения близка, как уже упоминалось, к децеребрационной ригидности. Нам пред­ставляется, что сходство выступает и в моторном эффекте: заметно перемещение сегмента тела в пространстве как при фазной произвольной активности, но при относительно медленном характере этого перемещения как при тоничес­кой активности. Все это выявлялось при электромиографи­ческих исследованиях (Fulton J., Liddel E., 1925; Самой­лов А.Ф., Киселев М., 1927; Юсевич Ю.С., 1958и др.). Сказан­ное имеет прямое отношение к поясничным мышцам, обес­печивающим как разгибательные усилия, так и фиксацию поясницы в определенной позе. По данным J.D.Cassidy et al. (1988), вынужденная бипедия крыс с ампутированными пе­редними конечностями приводит к сдвигу в составе мышеч­ных волокон: в подвздошно-поясничной — в сторону пре­обладания II типа, в многораздельной — в сторону I типа. Предстоит дальнейшее изучение своеобразия реакций тех мышц, которые особенно легко реагируют патологическим напряжением с формированием соответствующих синдро­мов (передняя лестничная, грушевидная и др.). В плане ус­тановления участия позвоночных мышц в формировании фиксированных деформаций позвоночника и поясничных болей важную роль играют особенности поясничных верте­бральных мышечных контрактур. Walmsley (цитирую по Ни­колаеву Л.И., 1947) установил, что поверхностная часть раз­гибателя спины состоит из волокон фазического, а глубо­кая — из волокон позиционного действия, т.е. более мощ­ных (Семенов Л.К., 1961). По мнению Т.С.Виноградовой (1958), роль глубоких паравертебральных мышц лишь вспо­могательная. Наклоны туловища, по ее мнению, осуществ­ляются преимущественно поверхностными мышцами: ве­личина, сила и плечо действия их больше, чем у глубоких.

На основании наших клинических наблюдений, а также общебиологических соображений и анатомо-физиологичес-ких данных мы полагаем, что выпрямитель спины обеспечи­вает преимущественно разгибание и наклоны в стороны всей спины, т.е. усилия длиннорычагового механизма. Сле­довательно, эти мышцы в большей степени являются фаз­ными, чем мышцы короткие, глубокие. Последние связыва­ют смежные позвонки и обеспечивают более короткие рыча-говые механизмы фиксации позы. Они, по-видимому, ближе по своей функции к медленным мышцам. С этим согласуют­ся и наблюдения над мышцами других отделов, где поверх­ностные слои состоят из более быстрых волокон, а глубокие — из более медленных (Gordon G., Holbourn A., 1949).

Люмбаго (поясничный прострел, острая люмбальгия)

Острая поясничная боль как первое проявление диско-генного заболевания имеет место весьма часто: в 43% — по И.А.Шехтеру (1966) и в 41% — по А.М.Прохорскому (1971). Реже в форме люмбаго протекает очередное обострение. Интересно, что в юношеском и молодом возрасте почти не встречаются приступы люмбаго (Исмагилов М.Ф., Мугер-ман В.И., 1981; Шанько Г.Г., Окунева СИ., 1983). В зрелом возрасте они встречаются более или менее одинаково часто в различные десятилетия жизни. На крупных производст­вах, поданным J.Kaplan (1961, Мексика), среди лице пояс­ничными или шейными болями в анамнезе больные с син­дромом люмбаго в период этого обследования составляли 1,7%. В стационары такого рода больные, если приступ не становится затяжным, обычно помещаются редко. Среди больных поясничным остеохондрозом в нашей клинике синдром люмбаго составляет лишь 2,4%. Наиболее часто первый приступ возникает в возрасте 21-40 лет. Последую­щие приступы иногда появляются на фоне хронической люмбальгии, но чаще после ремиссии. Клиническая карти­на приступа сводится к следующему.

Внезапно во время неловкого движения, подъема тяжес­ти, при незначительной травме, а иногда и спонтанно боль­ного пронизывает резчайшая боль — Hexenschuss (выстрел ведьмы — у немецких авторов). В некоторых случаях при­ступ возникает при охлаждении, чаще — во время работы или отдыха на сквозняке. Обычно это происходит тогда, когда тело было разгоряченным. У таких больных начало является не столь острым, и боль нарастает в течение не­скольких часов. В последующем она приобретает те же чер­ты, что и возникшая пароксизмально. Начало приступа описывают как толчок, «разрыв», как пронизывающую ко­лющую боль, как удар электрического тока, молнии, как сжимающую («как будто клещами схватили») или распира­ющую, сверлящую, мозжащую, иногда со жгучим оттенком или с ощущением холода, распространяющегося по пояс­нице. Нередко больного при этом «прошибает пот» — реак­ция, которую наблюдают и при искусственном воспроизве­дении синдрома инъекций диска (Алимпиев И.И., 1972). Бо­ли испытываются в глубоких тканях, по словам больных, в мышцах и позвонках, в отдельных случаях сопровождаясь ощущением хруста. Распространяются они по всей поясни­це или в нижних ее отделах, чаще симметрично. В дальней­шем, когда острота болей стихает, локализация их становит­ся более четкой, ограничиваясь преимущественно нижне­поясничной и крестцовой областями. В отдельных случаях

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.1. Щадящие приемы при подъеме с пола у больного с синдромом люмбаго (по Л.С.Минору).

они отдают в стороны, в подвздошную область, больные указывают на затруднение акта дыхания.

Наиболее интенсивные боли сразу же после «удара» ос­таются до 30 минут, иногда до нескольких часов. Они резко усиливаются при движениях. Больной зачастую застывает в позе, в которой его застал приступ. Он не в состоянии ра­зогнуться, если, наклонившись, поднимал тяжесть, встать, если был в положении сидя, сделать следующий шаг, если боль возникла во время ходьбы, и т.д. В положении больно­го лежа боль уменьшается, но иногда в постели, в ночное время она вдруг становится интенсивной. Когда самые ост­рые болевые ощущения проходят, усиление их отмечается при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, а порою и при душевных волнениях. Местное тепло или хо­лод в этот период быстро приводят к облегчению состояния. Защитные позы весьма разнообразны. Больные обычно ле­жат с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, предпо­читают положение на спине, а при сглаженности лордоза или при наличии кифоза — на животе с подкладной подуш­кой. Садятся осторожно, опираясь сначала на локоть одной руки, а затем на обе кисти. В положении сидя они принима­ют разгрузочные позы, в частности, позу треноги (Шамбу-ров ДА., 1928; Дубнов Б.Л., 1967), а в положении стоя резко выпрямляются и передвигаются мелкими шажками или стоят, слегка наклонившись вперед. Сгибание в пояснице почти невозможно — симптом «доски» или «струны». Симптом Ласега положительный, боли при его вызывании возникают в пояснице. Отсутствие боли при вызывании симптома отмечено в ряде случаев. Это происходит тогда, когда имеет место резкая мышечная фиксация пораженных поясничных сегментов: доскообразно напряженный кон­гломерат мышц поясницы не отвечает на дополнительное раздражение при вызывании данного симптома.

Л.С.Минор (1898) дал классическое описание щадящих приемов больного с синдромом люмбаго в момент вставания с пола (рис. 4.1). Если больной «ишиасом» встает, опираясь на кисти разогнутых рук, не разгибая до конца больную ногу, которую он щадит, то пациент с синдромом люмбаго щадит больше поясницу. Поэтому он вначале зачастую становится на четвереньки на кисти и колени, а затем на одну кисть, опираясь другой ладонью о разгибаемое колено, и, наконец, «взбираясь» ладонями по передним поверхностям бедра, на­чинает разгибаться в тазобедренном суставе. Напомним, что при острых болях в крестце у больных с поражением крестцо-во-подвздошного сочленения А.А.Опокин и А.А.Ласкарев (1935) описывали вынужденное согнутое вперед положение туловища с «отпячиванием» зада. Больные охотно опираются на палку, ставя ее перед собою. Им трудно лежать на спине, и они нередко принимают коленно-локтевое положение. При этом они, согнувшись и ложась на живот поперек крова­ти, вначале встают на вытянутую «здоровую» ногу, а затем сгибают отведенную в сторону ногу больной стороны.

Второе после боли клиническое проявление люмбаго — тонические реакции поясничных мышц, их дефанс. Этим напряжением мышц частично определяются защитные по­зы, а в основном фиксированные изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника — кифоз, гиперлордоз и сколиоз. Значительную обездвиженность нижнепояснич­ного отдела позвоночника, возникающую при мышечно-тонических реакциях, встречают чаще при вовлечении IV поясничного диска и реже — при поражении V диска (Бо-бровникова Т.И., 1967). Паравертебральные мышцы высту­пают в форме симметричных тяжей. При прощупывании на фоне этих тяжей определяются поперечно расположенные еще более плотные валики, иногда в форме узлов (Грин-штейн A.M., 1928).

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

Указанные образования, а также крепитация при их пальпации нами у больных с синдромом люмбаго встреча­лись редко. При асимметричной контрактуре паравертеб-ральных мышц четко вьювляется симптом их ипсилатераль-ного напряжения. На той же стороне отмечается иногда пи-ломоторная реакция, постоянная или легко возникающая при раздражении кожи. Проведенное в нашей клинике эле­ктромиографическое исследование многораздельных мышц поясницы при люмбаго выявило усиление болей в момент погружения игольчатого электрода. Регистрировалась спон­танная, 40-85 мкВ, асинхронная активность III, реже — II типа по Бухталу. При раздражении ближайших болевых точек в области межпозвонковых суставов или межостистых связок надавливанием, вибрацией биоэлектрическая актив­ность усиливалась на 20-35 мкВ. С появлением люмбоиши-альгического синдрома и формированием триггерных зон на отдалении — в области камбаловидной, трехглавой и дру­гих мышц ноги раздражение этих зон вызывало увеличение амплитуды асинхронной биоэлектрической активности многораздельных мышц на 10-20 мкВ. Такова откликае-мость данной мышцы при вертеброгенном люмбаго (Треть­яков Б.П., 1975).

По мнению авторов, придающих большое значение от­раженным болям от миофасциальных триггерных пунктов (например, Dejung В., 1987), такие боли в пояснице могут быть при наличии болезненных уплотнений в мышцах: longissimus thoracis, iliocostalis, semispinalis, multifidus, rotatores, serratus inferior posterior, quadratus limborum, gluteus maximus, medius, minimus, piriformis, psoas, iliacus, глубоких мышцах та­за и брюшной стенки.

В 1941 г. W.Liwingston описал вариант острых пояснич­ных болей, локализующихся преимущественно в области многораздельной мышцы, — мультифидус-синдром, или синдром треугольника многораздельной мышцы. Детальное описание клиники и этиологии на основании изучения 51 больного представлено A.Schmitt и G.Kienie (1966). Авто­ры рассматривают процесс как рефлекторный тендомиоз мышцы в ответ на раздражение в области поясничных меж­позвонковых суставов, крестцово-подвздошного перехода и, особенно часто, вследствие аномалий люмбосакральной области, ведущих к нефизиологическому одностороннему напряжению мышцы. Часто процессу способствуют торси­онные перенапряжения тканей поясницы. Остро развивает­ся боль в области многораздельной мышцы между остистым отростком и задней верхней остью подвздошной кости. Они усиливаются в момент вставания из положения сидя, при ротационных движениях и при наклонах вперед и в противоположную сторону. При этом пальцы не достают пола более чем на 20 см. Весьма часто отмечаются иррадиа­ции в область почки, в бедро и пах. Мышца уплотнена, бо­лезненна, а подвижность позвоночника, по данным авто­ров, бывает якобы нормальной. Течение рецидивирующее.

Нам представляется спорной целесообразность выделе­ния синдромов отдельных мышц в тех случаях, когда речь идет лишь о преимущественном участии какой-либо из них в мышечно-тонической реакции определенной области. Когда выделяется синдром передней лестничной или гру­шевидной мышц, синдром псоита или ночной бицепсоди-нии, стеносолии, то это оправдано в силу закономерного сочетания симптомов за счет поражения или своеобразия функции и патологии определенной мышцы. Многораз-

дельная же мышца при люмбаго или люмбальгии вовлекает­ся наряду с другими. Это, естественно, не касается упомяну­того выше травматического отека мышцы — рабдомиолиза. Патологические реакции многораздельной мышцы при пальпаторном и визуальном обследовании регистрируются легче, чем реакции других мышц. Это не означает, что в кли­нической картине, описанной A.Schmit и G.Kienie (1966), межпоперечные или вращающие мышцы участвуют мень­ше, чем многораздельная.

В заключение приводим пример внезапно развившегося синдрома люмбаго.

В терапевтическое отделение 2.12.71 поступила боль­ная 33 летпо поводу гипертонической болезни ПА ст. В 24 года, находясь в грузовой машине, подскочившей на кочке, получила ушиб таза справа. После этого в течение недели испытывала боли в ягодице, а еще через 1,5 меся­ца уже в период пребывания в больнице, когда поднима­лась с койки, вдруг почувствовала острейшую боль «в од­ной точке» поясницы. Вынуждена была сидеть несколько минут неподвижно. В последующем боли стали чуть мень­ше, но они резко усиливались при любой попытке изме­нить положение тела. К вечеру, когда поднялась, чтобы пойти в туалет, боли были уже незначительными, но заме­тила, что ходит, наклонившись влево. Кашель и натужива-ние не приводили к усилению боли. При осмотре на сле­дующий день оказалось, что лордоз сохранен, а наклоны вперед возможны до 40-45°. Резко ограничены наклоны в стороны в нижнепоясничном отделе, определяется угло­вой сколиоз выпуклостью влево, не исчезающий в положе­нии лежа на животе. Длинные мышцы резко напряжены справа, а слева лишь в нижних отделах напряжена много-раздельная мышца при расслабленном выпрямителе спи­ны. При наклоне вперед правая многораздельная мышца долго (до 35-40° наклона) не выключается, тогда как ле­вые паравертебральные мышцы выключаются рано. Справа положительный симптом ипсилатерального напря­жения многораздельной мышцы. Болезненны межостис­тая связка между IV и V поясничными позвонками и про­щупываемый в наружном крае левого выпрямителя спины узел Мюллера. Симптом Ласега отрицательный. На рент­генограмме определяется шесть поясничных позвонков. Щели пресакральных межпозвонковых суставов располо­жены параллельно в сагиттальной плоскости. На уровне V-VI поясничных позвонков сглажен лордоз и значительно сближены поперечные отростки слева (подобные отно­шения см. на рис. 3.11, 4.4, 9.1). Сколиоз образован пре­имущественно за счет этого сегмента. В отделении соблю­дала покой, и через несколько дней боли прошли. Сколи­оз же оставался по-прежнему.

В данном наблюдении у больной с переходным люмбо-сакральным позвонком, с параллельным стоянием щелей поясничных V-VI межпозвонковых суставов внезапно раз­вился поясничный прострел с фиксацией этого сегмента в позе наклона влево. Фиксация, в которой участвовали ле­вая многораздельная мышца и, видимо, межпоперечные мышцы слева, оказалась весьма устойчивой, чем частично объясняется сравнительно быстрое исчезновение болей, от­сутствие «симптомов натяжения», болей при кашле и нату-живании. Возникновению заболевания способствовали как аномальное строение пояснично-крестцового перехода, так и, судя по анамнестическим данным, перенесенная травма подвздошной области.

Ортопедическая неврология.