Остеохондрозом с синдромом сдавления корешка

3.2.6.3. Скорость проведения моторного импульса

Информативный показатель степени поражения мото­нейрона. Метод основан на ЭМГ регистрации биоэлектри­ческих ответов мышц при раздражении соответствующего нерва в проксимальном и дистальном отделах. Это позволя­ет измерить латентный период от момента раздражения нерва до ответа мышцы. Разность латентных периодов при раздражении нерва в проксимальной и дистальной точках соответствует времени прохождения импульса между ними. Измерив путь, пройденный импульсом, т.е. длину исследуе­мого отрезка нерва между проксимальной и дистальной точками раздражения, и разделив его на время прохождения импульса по этому участку (разность латентных периодов), получают скорость распространения возбуждения, которую выражают в м/с.

Применяется стимуляция прямоугольными импульсами длительностью в 1 мс с постепенным повышением интен­сивности тока от пороговой величины до супрамаксималь-ной (100-150 В). Супрамаксимальная интенсивность опре­деляется при визуальном наблюдении по прекращению на­растания амплитуды биоэлектрических ответов. Применя­ются биполярные стимуляционные электроды, причем ка­тод располагается дистально. Регистрация биоэлектричес­ких ответов соответствующих мышц производится парны­ми поверхностными электродами с межэлектродным рас­стоянием в 20 мм. Отводящие электроды фиксируются не­тугой резинкой, свободные концы которой закрепляются зажимом. Заземляющий электрод диаметром 25 мм распо­лагается на ноге между стимулирующим и отводящим элек­тродами. Регистрация электрического ответа с мышц ведет­ся на неподвижную фотобумагу при поперечной записи с разверткой 0,25 мм/с. Так, например, большеберцовый нерв раздражается в подколенной ямке и за внутренней ло­дыжкой, биопотенциалы отводятся с короткого сгибателя пальцев. Исследование малоберцового нерва проводится в сегменте, расположенном между головкой малоберцовой кости и передней поверхностью голеностопного сустава по межлодыжечной линии. ЭМГ регистрируется с короткого разгибателя пальцев. Скорость проведения импульса вы-считывается по формуле:

где V — скорость проведения, м/с; S — расстояние меж­ду проксимальной и дистальной точками стимуляции, мм; t| — латентное время при раздражении проксимальной точ­ки нерва, мс;t₂ — латентное время при раздражении дис­тальной точки нерва, мс.

Сравнение скорости проведения осуществляется между здоровой и больной конечностями (рис. 3.29).

110 Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.29. Скорость проведения возбуждения по нервам боль­ной О., 40 лет. Диагноз: компрессия корешка L₅ слева, грыжа диска Liv-v: a — раздражение левого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голено­стопного сустава (2). Tj — 14,2 мс; Т₂ — 7,4 мс; S — 33,5 см; V — 49,6 мс; б — раздражение правого малоберцового нерва в подколенной ямке (1) и на передней поверхности голено­стопного сустава (2). Т] — 8,4 мс; Тг — 3,0 мс; S — 31,6 см; V — 58,3 мс; в — раздражение левого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 10,2 мс; Тг — 3,4 мс; S — 38 см; V— 55,9 мс; г — раздражение правого большеберцового нерва в подколенной ямке (1) и за внутренней лодыжкой (2). Т| — 9,8 мс; Т₂ — 3,1 мс; S — 38,0 см; V — 56,2 мс. В левом малоберцовом нерве регистри­руется удлинение латентного периода ответа при раздраже­нии в проксимальной и дистальной точках, а также резкое снижение амплитуды биоэлектрического ответа мышцы.

У здоровых средняя величина скорости проведения воз­буждения по большеберцовому нерву равна 56,8 м/с, по ма­лоберцовому — 60,7 м/с. Разницу объясняют различием ди­аметров соответствующих корешков. Кроме того, малобер­цовый нерв, в сравнении с большеберцовым, состоит из бо­лее толстых пучков и содержит больше толстых волокон ти­па А. В большеберцовом же нерве миелиновая обкладка во­локон типа А значительно меньше, а процентное содержа­ние безмякотных волокон типа С больше (Шаргород-ский Л.Я., 1946;Дойников Б.С., 1955). Скорость проведения по дистальным отделам менее информативна, чем по про­ксимальным (Розмарин В.Ш., 1981). Показатели скорости проведения возбуждения, отражая функциональное состоя­ние нервного ствола, степень его повреждения, распада ми­елина, не являются достаточно информативными в отноше­нии динамики процесса: по мере выздоровления они отста­ют от обычных клинических свидетельств улучшения.

3.2.6.4. Н-рвфлекс (рефлекс Гофмана)

Известно, что моносинаптический Н-рефлекс медлен­ных волокон камбаловидной мышцы является аналогом ахиллова рефлекса, но вызывается он раздражением не ахиллова сухожилия, а самого нерва, его 1а афферентов в области подколенной ямки. Используют прямоугольные импульсы тока нарастающей интенсивности частотой 0,1 Гц, длительностью 0,5 мс. Ответ мышцы регистрируется на электромиограмме накожным электродом. F-волна реги­стрируется при этом с помощью игольчатого коаксиального электрода с отводящей мышцы большого пальца. Волна указывает на ретроградную возбудимость спинальных цент­ров. Ввиду нерегулярности волны ее регистрируют при де­сятикратной надпороговой, суб- и супрамаксимальной сти­муляции моторных аксонов.

М.Х.Старобинец и А.Я.Верник (1972) показали, что от­сутствие ахиллова рефлекса, вызываемого обычным путем, механическим раздражением интоафузальных веретен сухо­жилия и мышцы, еще не означает перерыва дуги 1 крестцо­вого корешка при грыже соответствующего диска. Если раз­дражать не проприорецепторы, а чувствительные волокна данной рефлекторной дуги — большеберцовый нерв, ре-

флекторный ответ (Н-рефлекс) при этом часто сохраняется. Было выяснено также, что при уменьшении величины Н-потенциала М-ответ сохраняется. Больше страдает чувст­вительная, а меньше — двигательная часть рефлекторной ду­ги (Розмарин В.Ш., 1981). Сведения эти интересны не только в чисто физиологическом плане. Они важны и для понима­ния патогенеза дискогенных корешковых поражений.

Методика обладает резервами диагностики не только ко­решковых нарушений, но и локальной мышечной патоло­гии. Так, в нашей клинике М.В.Моисеевым (1990) был предложен вариант исследования возбудимости мотоней­ронов: взамен рефлекторного Н-ответа и прямого нере­флекторного М-ответа — отношение Тн/Тм. Соответствую­щая кривая пороговых отношений делает анализ возбуди­мости мотонейронов особенно наглядным. Удалось, в част­ности, установить тормозящее влияние импульсации из бо­лезненного мышечного уплотнения на ахиллов и Н-ре-флексы, удельное участие камбаловидной и икроножной мышц и пр.

Несмотря на достаточную информативность, методика вызывания Н-рефлекса в практической работе невропато­лога вряд ли найдет широкое применение. Она обладает не­достатками, указанными в отношении других электрости-муляционных методик. Кроме того, клинициста больше ин­тересуют методики, которые могут быть применены для ис­следования не одного, а различных уровней поражения.

В этом отношении представляет интерес изучение поли-синаптического спинально-стволового рефлекса. Такая ме­тодика разработана в нашей клинике Г.А.Иваничевым (1983, 1990). Известно, что моносинаптический Н-рефлекс с его кратким (<30 мс) латентным периодом легко регистрируется любым электромиографом. При использовании же широкой развертки на пленке электромиографа могут регистриро­ваться ответы со значительным латентным периодом — до 500 мс, т.е. полисинаптические. Этой возможностью мы вос­пользовались, чтобы зарегистрировать рефлекторные отве­ты мышц плечевого пояса при раздражении срединного или локтевого нерва: полисинаптические разряды продолжи­тельностью 40-60 мс с латентным временем 60-150 мс. Это время значительно укорачивалось, когда раздражение нерва сопровождалось выраженной болезненностью. При умень-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 111

шении болезненности увеличивалось латентное время ре­флекса и уменьшался разброс в продолжительности самого ответа, он становился более компактным. Вслед за генерали­зованным сильным ответом наступает период торможения биоэлектрической активности. С помощью этой методики удается определить нарушения прохождения импульсов на пути от спинного мозга до ствола мозга в условиях различия локализации патологического процесса.

Мы остановились лишь на некоторых, наиболее приня­тых в настоящее время методиках исследования вертебро-генных больных. Наряду с ними для решения задач вертеб-роневрологии привлекают методики биохимические, имму­нологические и др. Набор любых из них в дальнейшем будет определяться направлениями развития данной области ме­дицины.