Кожная гиперестезия и гипоальгезия

Кожная гиперестезия встречается у больных остеохонд­розом сравнительно редко. Определение ее границ и общая оценка затруднительны без специального инструменталь­ного исследования. Практическая значимость этого симп­тома невелика.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.26 а. Карты дерматомов.

Рис. 3.26 б. Карты склеротомов.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Основное внимание следует сосредоточить на снижении кожной болевой чувствительности. По мнению J.Keegan (1947), лучшей методикой определения уровня поражения у больных остеохондрозом является исследование болевой чувствительности легким царапанием по коже наклоненной иголкой, чтобы пациент не испытывал неприятной боли. Исследование тактильной чувствительности менее ценно из-за вариабельности результатов, получаемых у разных больных. Исследование холодовой чувствительности дает более точные результаты, но оно менее удобно. По мнению автора, чувствительность к уколам булавкой также нена­дежный метод ввиду того, что уколы могут быть различной интенсивности. Пользуясь методикой царапания наклонен­ной иголкой при обследовании 51 больного с картиной гры­жи шейных межпозвонковых дисков (у 13 — с хирургичес­кой верификацией), J.Keegan (1947) создал карту дермато-мов (см. рис. 3.26 а). Она, как и схемы дерматомов других авторов (Tilney F., Riley Н., 1921; Semmes R., Murphey F., 1943; Ulmer J., Meredith J., 1944; Browder J., Watson R., 1945; Murphey F., Mead W., 1946), внесла определенные поправки в старые картины S.Sherrington (1894) и O.Foerster'a (1933). F.Drooglever (1949) подчеркивает практическую значимость карт Кигена при установлении уровня пораженного диска. Это было подтверждено J.Tarsy (1953). Пересмотру подвер­гается и оценка гиперестезии в зонах Захарьина-Геда.

Эти участки кожи устанавливают при исследовании иглой, лучше головкой булавки. Считалось, согласно результатам ис­следований А.К.Подшибякина (1960), В.Г.Адаменко (1969), Е.С.Вельховера и Г.В.Кушнира (1986), S.Becker-Hartmann (1990), что активные кожные зоны динамичны как по площа­ди, так и по порогу их возбудимости. Впрочем, по мнению H.Jarricot (1975), обладавшего продолжительным опытом в данной сфере, зоны максимальной гиперестезии постоян­ны, они точно локализуют висцеральный очаг. Выявление указанных зон по методике Jarricot представлено в главе «Диагноз» (9.1.5). Однако обосновывается такая жесткая вис-церо-кутанная связь нахождением не только органического, но и «функционального» висцерального очага. Большинство авторов отмечает изменения указанных кожных зон под вли­янием общего состояния организма, включая степень его бодрствования, от остроты поражения висцеральных источ­ников импульсации и от выраженности вертебрального очага поражения. Импульсация из сегментарно построенного по­звоночника вмешивается в нейродинамику метамерно пост­роенного организма, что сказывается на коже, которая явля­ется частью этих метамеров. A.Abrams (1907-1913), постулиро­вавший эту связь активных точек с позвоночником, их пара-вертебральную территорию, локализовал следующие висце-ро-кутанные проекции: Тш-vi слева — сердце; T|v-vn — малая кривизна желудка; Ту — пилорус; Тх — дно желудка; Тх-хн — большая кривизна желудка; Tx-xi справа — желчный пузырь; Тх хп — почки; Туш-гх или Ln справа — аппендикс; Lm — яич­ник; Lpv — матка. К.Б.Петров, как уже упоминалось, связыва­ет эти зоны с местами прикрепления фиброзных элементов внутренних органов и мышц. Следует признать, что зоны За­харьина-Геда широко представлены в учебниках, но почти не используются врачами в диагностической работе. Впрочем, по мнению S.Becker-Hertmann (1990), если проводить это ис­следование количественно путем определения интенсивнос­ти пороговых электрических стимулов от 0 до 200 В при час­тоте 100 Гц, оно, возможно, и обладает перспективой внедре-

ния в практику. По данным автора, в вертеброгенно поражен­ных дерматомах сближение сниженного порога болевой чув­ствительности с тактильными порогами более выражено, чем на интактных участках. Фаза генерализации гальванического рефлекса, измеряемого на ладонях, тоже начинается в зонах Захарьина-Геда.

Наиболее четко гипоальгезия выступает в дистальных частях дерматома, т.к. длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие (Lewis F. et al., 1931; Kugelberg E., Peterson, 1950). Если же выявленная в области отдельных пальцев руки гипоальгезия не прости­рается проксимальнее запястья, следует заподозрить тун­нельную компрессию нервов.

Нередко у больных остеохондрозом встречаются расст­ройства чувствительности, не имеющие ничего общего с зо­нами корешкового или нервно-стволового типа. R.Frykholm (1951) у больных с явно монорадикулярной компрессией обнаруживал гипоальгезию кожи всей конеч­ности. Среди больных U.Metza (1955) в 28% случаев расст­ройства чувствительности были некорешкового характера. F.Reischauer (1949), R.Janzen (1958), W.Brain et al. (1952), H.Lehman-Facius (1954), W.Laux (1958) подчеркивают, что нередко при поражении одного корешка встречаются расст­ройства чувствительности в широких квадрантных зонах.

Во многих случаях отмечаются расстройства поверхност­ной чувствительности явно вегетативного характера. Они не сопровождаются явлениями выпадения в зоне иннервации анимальных нервов, изменчивы по интенсивности и по зо­не распространения (рис. 3.26).

Зоны гипоестезии при поражении симпатических образо­ваний описывали А.М.Гринштейн (1944, 1945, 1947), Н.И.Стрелкова (1959) и др. Иногда, наряду с гипоальгезией, выявляются черты гиперпатии. Целесообразно установление времени адаптации к уколу. Г.Х.Быховская и М.Б.Эйдинова (1935) обнаружили значительную асимметрию этого показа­теля в зоне полукуртки и полукапюшона. Эти нарушения чувствительности, сгущаясь пятнами в области лица, иногда имитировали расстройства чувствительности по ветвям трой­ничного нерва или по сегментарному типу (рис. 3.27).

Рис. 3.27. Зоны гипоальгезии больной П. Диагноз: компрессия ко­решка С₇, скаленус-синдром справа. Остеохондроз C_Vi-vii- Динами­ка распространения гипоальгезии: с участка кожи лица (а, б) на зо­ну полукапюшона-полукуртки (в). На этом фоне более интенсив­ная гипоальгезия кожи указательного пальца (С₇) и в зоне иннерва­ции нижнего ствола плечевого сплетения.

Ортопедическая неврология. Синдромология

При наличии церебральной патологии или значительной дисфункции периферических вегетативных аппаратов ги-поальгезия распространяется иногда на всю половину тела. На территории кожной гипоальгезии обнаруживается одно­временно болезненность типичных вегетативных точек — диссоциация, отмеченная Г.И.Маркеловым (1939) при ре­активном вегетативном синдроме.

Оценивая боль и болезненность, следует проявлять осто­рожность в их не только количественной, но и качествен­ной (патогенетической) оценке. Статистические определе­ния, алгоритмирование этих субъективных данных могут привести к возведению ряда икс'ов в N-ю степень — см. ко­нец главы 11.