Чрескожная кордотомия

Показана при односторенней боли ниже уровня »С4-5 у терминальных больных. Для пересечения бокового спинно-таламического тракта используется радиочастотный ток.

Методика

Не требуется, чтобы пациент был обязательно натощак. Дают обычные обезболивающие препараты. Пациент должен быть в сознании и способен взаимодействовать (любое движение иглой в СМ может повредить его), однако, перед операцией можно назначить напр., гидроксизин (Vistaril®) 50 мг в/м для релаксации.

Операцию производят в рентгенологическом отделении под флуороскопическим или КТ наведением. Для флуороскопии голову помещают в головодержатель Росомова. Положение головы устанавливают такое, чтобы сосцевидные отростки были в той же горизонтальной плоскости, что и ключично-акромиальное сочленение. Вмешательство проводят на стороне, противоположной боли. Вводят местный анестетик без эпинефрина на 1 см каудальнее вершины сосцевидного отростка. Иглу для спинно-мозговой пункции №18 вводят горизонтально, направляя ее посередине между задним краем тела С2 и передней частью остистого отростка С2. Иглу следует направлять ростральнее дужки С2, чтобы избежать нерва (что может быть болезненно).

Проникновение через ТМО происходит в момент, когда конец иглы сравняется со средней линией зубовидного отростка в передне-задней проекции при флуороскопии. Аспирируют несколько мл ЦСЖ, смешивают в шприце с несколькими мл Pantopaque®^А и несколько мл смеси вводят в САП под боковым флуороскопическим контролем. некоторое кол-во КВ будет на передней поверхности СМ, некоторое на зубовидных связках, а большая часть в заднем эндолюмбальном пространстве. КВ будет на зубовидных связках всего мгновение, поэтому следует быть готовым сразу же продвинуть иглу чуть вперед, контролируя изменение импеданса с »300-500 ом в ЦСЖ до »1200-1500 ом после проникновения в СМ.

^А Pantopaque больше не доступен, а водорастворимые препараты не столь эффективны. Эндоскопия через иглу может позволить локализовать СМ кпереди от зубовидных связок

Стимуляция током частотой 100 Гц должна вызвать покалывания на противоположной стороне с порогом ≤1 В. Раздражение спинно-таламического тракта током 100 Гц не должно вызывать никакой двигательной реакции. Если возникнет мышечная тетания, то рассечение производить не следует. Если покалывание отмечается в руке, пересечение вызовет аналгезию от руки и ниже. Если покалывание имеется только в нижней конечности, то аналгезия будет только в ноге. Стимуляция частотой 2 Гц должна приводить к подергиванию руки и шеи при »1-3 В.

Радиочастотное разрушение производится в течение 30 сек, в это время пациент сжимает ипсилатеральную руку и вольтаж постепенно увеличивается, начиная с нуля. Любое подергивание руки является сигналом к уменьшению напряжения. Второе разрешение производится в этой же области; оно обычно менее болезненно. Затем с помощью покалывания проверяют аналгезию соответствующей зоны тела.

Если операция проходит успешно, то часто возникает ипсилатеральный синдром Горнера.

Осложнения

Осложнения см. табл. 13-2.

Табл. 13-2. Осложнения после кордотомии

Исходы

В опытных руках значительное облегчение боли к моменту выписки из стационара достигается вплоть до 94%. Уровень аналгезии понижается с течением времени. Через 1 г 60% пациентов не испытывают боли, а через 2 г только 40%.

Ведение больных после вмешательства

Ликворея прекращается спонтанно. Пациент должен быть в лежачем положении в течение 24 ч для предотвращения «спинальной» (постпункционной) Г/Б. Назначают обезболивающие в соответствии с проведенной операцией. Если операция удачная, то можно быстро прекратить назначение наркотиков по поводу первичной боли, при этом синдром отмены наблюдается редко.