Типы противоболевых вмешательств. В большинстве случаев улучшение наступает в течение »3 мес на фоне консервативного лечения

В большинстве случаев улучшение наступает в течение »3 мес на фоне консервативного лечения. Оно состоит в использовании НПВС, умеренных анальгетиков и средств, помогающих уменьшить давление на копчик (напр., резиновое сидение в виде бублика, поясничный корсет для поддержания поясничного лордоза в сидячем положении, чтобы сместить давление с копчика на задние части бедер)³⁶⁵.

Рецидивы после консервативного лечения наблюдаются в »20% случаев, обычно в течение первого года. Повторное лечение часто является успешным и дает стойкое улучшение. При упорно не поддающихся лечению случаях возможна более агрессивная тактика.

Рекомендации в случаях, упорно не поддающихся лечению^361,365:

1. местные инъекции: в 60% случаев имеется улучшение после введения стероидов + местных анестетиков (40 мг Depo-Medrol® в 10 мл 0,25% р-ра бипувикаина). Рекомендуется в качестве первоначального лечения; улучшение обычно наступает после 2 инъекций

2. манипуляции на копчике: обычно под наркозом. При комбинации с местными инъекциями успех наблюдается в »85% случаев

3. ± физиотерапия (диатермия и УЗ): оказались результативными только у »16% пациентов

4. каудальные эпидуральные инъекции стероидов

5. блокада или невролиз (с помощью препаратов или холодового разрушения ³⁶⁶) непарного ганглия (т.н. ганглий Валтера, самый низкий ганглий парной паравертебральной симпатической цепочки, располагающийся сразу кпереди от крестцово-копчикового сочленения): при использовании этого метода описан некоторый успех (традиционно эти вмешательства используются при непереносимой симпатической перианальной боли, вызванной опухолями³⁶⁷)

6. нейролитические методы в отношении корешков S4, S5 и копчиковых корешков

7. кокцигэктомия (хирургическое удаление подвижной части копчика с последующей ликвидацией выступающей части крестца): в серии³⁶¹ проведение этой операции потребовалось у »20% пациентов, при этом успешность вмешательства составила 90%. Тем не менее, многие практические врачи не считают этот метод действительно столь эффективным и советуют строго ограничивать его применение

Боль

Обезболивающие препараты, см. Анальгетики, с.36.

Основные типы боли:

1. ноцицептивная

2. соматическая: хорошо локализованная. Возможные характеристики: острая, колющая, aching и судорожная. Наблюдается при повреждении тканей или воспалении, давлении на нерв или сплетение. Исчезает в результате лечения вызвавшей ее патологии или при прерывании проводящих путей

3. висцеральная: плохо локализованная. Плохо поддается действию чисто обезболивающих препаратов

4. деафферентационная: плохо локализованная. Возможные характеристики: раздавливающая, рвущая, колющая или немеющая. Также возможны жгучая дизэстезия и онемение с колющей болью или гиперпатией. Не поддается разрушающим процедурам

5. «симпатическая» боль и сходные с ней: напр., каузалгия, см. с.371

Типы противоболевых вмешательств

Перед тем как рассматривать целесообразность проведения противоболевого вмешательства, следует убедиться в том, что больной получает максимально возможную дозу препаратов. Для этого обычно требуется увеличение дозы пероральных наркотиков до такой степени, что или будет достигнуто облегчение боли, или из побочное действие будет через чур выражено (чаще всего сонливость или галлюцинации) (напр, в некоторых случаях может требоваться вплоть до 300-400 мг/д MS Contin).

Выбор противоболевого вмешательства: в табл. 13-1 приведены некоторые виды противоболевых вмешательств, которые могут использоваться в разных ситуациях. В общем, сначала следует исчерпать возможности неразрушающих процедур, а затем переходить к разрушающим.

Табл. 13-1. Выбор противоболевых вмешательств

† кордотомия (открытая или чрезкожная), если боль не поддается действию спинальных эндолюмбальных наркотиков или локализуется слишком высоко для них