ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор способа оперативного вмешательства — ответственный этап в лечении больного с отслойкой сетчатки. При этом хирург должен принципиально решить 4 задачи: 1)выбор способа коагу­ляции с целью вызова слипчивого хориоретинального воспаления; 2) выбор материала для пломбирования; 3) выбор способа сближе­ния сетчатки с хориоидеей; 4) выбор способа профилактики в слу­чае необходимости на втором глазу.

Выбор способа коагуляции. Из описанных многочисленных способов вызова слипчивого воспаления (1,23,24,28,38,39,40,41,92) в настоящее время наиболее употребительны диатермо-, крио-, фото- и лазеркоагуляция. Диатермический способ вызова слип­чивого воспаления практически вытесняется криопексиеи не столь­ко из-за преимуществ самой криопексии, сколько из-за недостат­ков диатермокоагуляционного воздействия. Однако использование диатермии показано в 4-х случаях: 1 — при тонкой склере; 2 — при наличии «субатрофичной» сосудистой оболочки и слабо пиг­ментированного глазного дна; 3 — для коагуляции дна «кармана» при интрасклеральном пломбировании; 4 — при отсутствии аппа­рата для криокоагуляции. При использовании диатермокоагуляции следует помнить, что недостаточная коагуляция—меньшее зло, чем избыточное ее воздействие. Недостаток слипчивого вос­паления между хориоидеей и сетчаткой, а точнее между слоями сетчатки, т.е. пигментным эпителием и слоем нейрорецепторов, можно исправить в послеоперационном периоде добавочной фото- или лазеркоагуляцией. В отличие от лазер- или фотокоагуляции диатермическое воздействие труднее дозировать. Кроме того, последствием передозировки является, как правило, массивная послеоперационная ретракция стекловидного тела, резко ухудша­ющая прогноз. Поэтому использование только диатермокоагуляции в целях лечения отслойки сетчатки является неоправданно рискованным вмешательством. Интенсивность аппликаций нако­нечника диатермокоагулятора можно оценить по внешнему виду склеры и картине глазного дна. На склере должно образоваться серое или коричневое пятно, чуть больше, чем участок контакта с электродом. На глазном дне через несколько минут можно увидеть серовато-белые очаги диаметром приблизительно 1/3—1/4 диска зрительного нерва. Следует помнить, что интенсивность прижигания в случае тяжелых отслоек можно несколько увели­чить, но не за счет числа коагуляций. Расстояние между коагуля­тами во избежание некроза должно быть не менее 2 мм. Наиболее употребимые аппараты для диатермокоагуляции — отечественные ДК-1, ДК-3.

Применение криопексии предпочтительнее из-за следующих соображений: 1 — воздействие холода дает в конечном итоге более нежные рубцы, причем спаяние в большей степени интраретинальное, а не хориоретинальное как при диатермокоагуляции, и степень слипчивого воспаления сравнительно легко дозируется интенсивностью криоаппликаций — при условии, что в процессе криовоздействия промораживаются все оболочки до сетчатки (23,24,106); 2 — криопексия может быть применена через конъюн­ктиву или транссклерально; 3 — незначительное повреждение склеры и уменьшение возможности инфекции в послеоперационном периоде, связанной с некрозом склеры; 4 — криопексия практичес­ки не повреждает большие сосуды (вортикозные вены, длинные цилиарные артерии) и снижает риск ишемии переднего отрезка глаза; 5 — криокоагуляция в меньшей степени повреждает корко­вые слои стекловидного тела и сетчатку, что на практике выража­ется в снижении частоты возникновения макулярного фиброза в послеоперационном периоде.

Применение криопексии целесообразно в 4 случаях: 1 — при толстой плохо просушиваемой склере; 2 — с целью профилакти­ческого лечения дегенеративных изменений сетчатки, располо­женных впереди от экватора; 3 — в случаях чрезмерно истончен­ной или некротически измененной склеры после предыдущих операций; 4 — при локализации разрывов в местах прохождения длинных цилиарных артерий, при расположении разрывов в цент­ральной зоне сетчатки. Интенсивность криокоагуляции зависит от применяемой температуры, длительности аппликации, толщины склеры, выраженности васкуляризации, высоты отслоения сет­чатки.

Самым простым способом криокоагуляции является исполь­зование кусочков сухого льда, а также применение отечественных поршневых криоэкстракторов со специальными уплощенными на­конечниками. Наиболее точно можно дозировать криокоагуляцию с помощью офтальмоскопического контроля. Криозонд должен быть покрыт резиновым чехлом во избежание примораживания век и конъюнктивы (лучше использовать отрезок силиконовой трубки просветом 2,5-3 мм). Криокоагуляцию следует проводить до появления беловатого очага на глазном дне в месте приложе­ния криозонда. Во время криовоздействия зондом производят вдавление оболочек в месте разрыва и при соприкосновении вала вдавления с сетчаткой криопексию прекращают при появ­лении беловатого очага с нечеткими контурами на сетчатке. В слу­чае наличия высокого пузыря отслойки вал вдавления, как прави­ло, не достает до ретины и окончание криопексии производят при появлении серовато-белого слабого очага под отслоенной сетчаткой. Криотерапии подвергают область вокруг разрыва сет­чатки и обычно нет необходимости криокоагуляции сетчатки на всем протяжении предполагаемого пломбирования. Примораживание участков сетчатки, подозрительных на разрывы, (решет­чатая дегенерация, дегенерация типа «следа улитки») может помочь их выявлению. Имеющиеся разрывы хорошо выделяются на белом фоне примороженной сетчатки. При затрудненной оф­тальмоскопии (недостаточно широкий зрачок, полупрозрачный хрусталик, помутнения в стекловидном теле) время криоапплика­ций сухим углекислым льдом или криоаппликатором ориенти­ровочно составляет 12-15 сек. (7-10 сек. при плоской отслойке). При использовании криоаппликатора с жидким азотом экспозиция обычно составляет 2-3 сек. При гигантских разрывах и отрывах криокоагуляцию следует проводить по всему заднему краю раз­рыва и отступя от него на 1-2 мм к центру для исключения под­текания СРЖ в послеоперационном периоде.

Из возможных осложнений криопексии следует отметить примораживание век и конъюнктивы, которые в послеоперационном периоде могут дать сильнейший отек и хемоз. Местное примене­ние кортикостероидов обычно приводит к исчезновению этих явлений в течение 7-10 дней. Замораживание криозондом с вдавлением в области крупных сосудов (в особенности в области ампул вортикозных вен) может привести к значительным крово­излияниям в стекловидное тело и хориоидею. Обычно незначи­тельное количество крови в стекловидном теле подвергается рас­сасыванию в ближайшие 2-3 недели. Остановка кровотечения во время операции осуществляется путем компрессии глаза и вызы­ванием повышения ВГД и, таким образом, тампонирования поврежденного сосуда. Целесообразно внутривенное введение дицинона, а в послеоперационном периоде рассасывающей терапии. При интенсивном примораживании наконечника к склере может произойти повреждение наружных сосудов и даже разрыв склеры при попытке ускорить выведение зонда, не дожидаясь полного оттаивания его от окружающих тканей. Сравнительно редки слу­чаи серозной хориоидальной отслойки после примораживания значительных площадей или увеличения продолжительности его. На операционном столе офтальмоскопически отмечаются пузыре­видные отслойки сосудистой, которые, как правило, не мешают дальнейшему ходу операции и подвергаются обратному развитию в ближайшие 2-4 дня. При чрезмерной или повторной криокоагу­ляции в одних и тех же точках может произойти выброс значитель­ного количества пигмента из клеток пигментного эпителия, кото­рый, выходя из разрушенных клеток пигментного эпителия, по­падет в стекловидное тело или под сетчатку, собираясь в глыбки в макулярной области или в области диска зрительного нерва в первые послеоперационные дни, когда пациент находится на постельном режиме. Выброс пигмента и отложение его в макуляр­ной зоне и в области зрительного нерва может служить причиной небольшого понижения зрения в первые послеоперационные дни и значительного понижения зрения вследствие развития макуляр­ного фиброза спустя 2-4 мес. после операции (45,70,10,7,125,129,144,183).

Фото- и лазеркоагуляция как самостоятельные методы лечения ограничены случаями с периферическими и центральными разры­вами после постельного режима. Кроме того, воздействие фото­коагулятором и лазером (например, фотокоагулятор фирмы «ОПТОМ», «Карл Цейс» или аргоновый лазер типа «Когерент радиейшен») показано для профилактического лечения дегенера­тивных изменений сетчатки, «немых» разрывов и т.д., а также для дополнительного блокирования больших и гигантских разрывов после операции пломбирования склеры с циркляжем. Следует подчеркнуть, что фото- и лазеркоагуляция могут применяться только при полном прилегании сетчатки в области разрыва (био­микроскопический контроль!). При этом воздействие аргоновым лазером, предпочтительнее фотокоагуляции из-за меньшего терми­ческого повреждения стекловидного тела, в особенности его кор­кового слоя и внутренней пограничной мембраны, приводящего к их сморщиванию и возникновению фиксированных складок сетчатки и макулярного фиброза. Мощность лазерного импульса обычно составляет 0,2-0,4 дж. Длительность экспозиции — 2-3 мс, диаметр фокуса — 150-200 микрон. Начинать следует с мини­мальной дозы, при необходимости увеличивая ее. Правильные дозировки определяются по возникновению на сетчатке беловатого ватообразного очажка без кровоизлияний. Остановившись на этой дозировке, производят ограничение разрыва одним или двумя рядами коагулятов в шахматном порядке.

При макулярных разрывах должен щадиться по мере возмож­ности папилломакулярный пучок, и поэтому коагуляты ставят в виде подковы, обращенной вогнутой стороной к зрительному нер­ву. Однако допустимо нанесение коагулятов диаметром 50 микрон по самому краю разрыва циркулярно по всему периметру (рис.42). Лазерную коагуляцию, особенно при периферических разрывах, лучше всего производить с

Рис.42. Ограничение ма­кулярного разры­ва с помощью лазеркоагуляции

помощью гониоскопа Гольдмана. Очень удобно также при определенном навыке применять для этих целей лупу +60— +80 ОД перископического типа по методике М. М. Краснова.

Вызывание слипчивого хориоретинального воспаления низкочастотным ультразвуком требует пока дальнейшего уточнения показаний и большего числа наблюдений. Преимущества этой методики, описываемые авторами (М.М.Краснов, И.Н.Субботи­на), заключаются в отсутствии повреждений склеры, возможности проведения на влажном операционном поле, малой травматичности для коркового слоя стекловидного тела. Нельзя не отметить тот факт, что в последние годы значение термической стимуляции слипчивого воспаления между хориоидеей и сетчаткой для приле­гания отслоенной сетчатки ставится под сомнение. Рядом иссле­дований (61,105,207) доказана возможность образования хориоретинальной спайки только за счет имплантации пломбирующих материалов. Она вызывает асептический воспалительный процесс в окружающих тканях. Образующаяся бескоагуляционная хориоретинальная спайка не уступает по механической прочности коагуляционной: в области вдавливающего пломбирования спайка сетчатки с пигментным эпителием настолько прочна, что после лабораторной обработки препаратов в случае механического повреждения сетчатки отрыв происходит в области слоев сетчатки, но не от пигментного эпителия. Кроме того, из всех известных методик вызывания хориоретинальной спайки лишь при бескоагуляционной спайке происходит восстановление нормального стро­ения оболочек глаза в зоне вмешательства.

Важной задачей предоперационного периода является выбор материала для пломбирования склеры — операции, которая пред­ставляет собой экстрасклеральное или интрасклеральное вдавление оболочек с помощью синтетических или биологических материалов.

Из биологических материалов в качестве пломб чаще всего используется консервированная гомосклера, твердая мозговая оболочка, гомохрящ (14,32,41,42,75,80). Применение гомосклеры обычно вызывает минимальную реакцию со стороны тканей глаза. Пластичность ее позволяет приготовлять пломбы любой толщины путем заворачивания полоски склеры. Консервацию гомосклеры или гомохряща проводят в 70% спирте. За полчаса до операции нужный кусочек гомосклеры или хряща опускается в 30% раствор альбуцида или физиологический раствор с антибиотиками. Кон­сервированная твердая мозговая оболочка хорошо переносится тканями глаза, но большая мягкость ее и эластичность не позво­ляет создать надежный вал вдавления при высоких пузырях отслойки. Однако она может заменять гомосклеру при ее отсут­ствии. Материалом наиболее близким к идеальному по своей переносимости и пластичности несомненно является аутохрящ (32,42). Обычно используется ушной аутохрящ. Недостатком метода является дополнительная травматизация пациента и огра­ниченность материала в особенности при необходимости пломби­рования больших размеров. Второго недостатка лишен метод пломбирования с использованием ахиллова сухожилия (41,42), однако травматизация важного в функциональном отношении ор­гана ограничивает широкое распространение этого метода.

Использование силиконовой резины в качестве материала для вдавления оболочек глаза наряду с применением бинокулярного офтальмоскопа и криопексии резко повысило эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки. Преимуществами сили­коновых имплантатов являются их эластичность, простота стери­лизации, нетоксичность, отсутствие антигенных свойств, легкость моделирования во время операции (53,100,106). Преимущества силиконовых имплантатов перед всеми остальными стали наиболее очевидны после введения Lincoff (100,153,204) губчатых матери­алов (силиконовые губки). Эластичность губок практически иск­лючает некроз склеры и даже в случаях выраженного вдавления наблюдается незначительное истончение склеры. Возможность подшивания губки к склере расширили выбор хирургических приемов при различных видах отслойки. К примеру, использова­ние силиконовых губок позволило несколько расширить показания к бездренажному способу лечения отслоек. В этих случаях элас­тичность губки позволяла постепенно увеличивать высоту вала вдавления в первые послеоперационные часы и достигать сбли­жения оболочек. Губки легко моделируются, хорошо переносятся глазом. Стерилизация силиконовых пломб может проводиться методом автоклавирования, кипячения, а также используя сухожаровые стерилизаторы. Основными недостатками силиконовых имплантатов являются возможность отторжения после прорезания швов через 3-5 мес. после операции и уменьшения таким образом высоты вала вдавления. Некоторые авторы сообщают о 3-5% от­торжений силиконовых имплантатов в первые месяцы после опе­рации, что, однако, редко вызывало рецидив отслойки сетчатки (131,184). При использовании губчатых силиконовых имплантатов описаны случаи инфицирования их и отторжения (106,147,193).

Виды силиконовых имплантатов.Основным производителем силиконовых имплантатов на Западе была фирма «MJRA» США, которая выпускала большой набор эластичных лент, губчатых и негубчатых пломб.

С 1983 г. отечественной промышленностью выпускается серий­но комплекты имплантатов эластичных для склеропластических операций (ИСЭСО). Силиконовые имплантаты изготавливаются в виде лент для циркляжа (ИЛ-2,5 и ИЛ-4,0); капилляров сое­динительных ИЭК-0,7 и ИЭК-0,9. Кроме того, в комплекты входят пломбы-шины с закрытым каналом для проведения циркляжного элемента (ИЭШЗ-10 и ИЭШЗ-14) и силиконовые диски, из кото­рых при желании можно вырезать пломбу любой конфигурации в зависимости от сложности случая. В набор входит также пластинка из силиконовой резины для различных комбинированных операций с использованием тонких прокладок и для закрытия дефектов склеры. В наборе выпускаются и губчатые силиконовые материалы в виде пористых жгутов диаметром 6 и 4 мм (ИЭЖ-6и ИЭЖ-4) (рис.43). Выпускаемые силиконовые имплантаты выдерживают не менее 5 циклов стерилизации воздушным методом (1

Рис.43. Набор силиконовых имплантатов.

цикл стерилизации: 60 мин. при 180°С по ОСТ 4242-2-77). Следует отметить, что силиконовые имплантаты, хотя и являются общепризнанными и широко применяемыми материалами, не иск­лючают использование и поисковых материалов для пломбиро­вания. Отдельные хирурги (42,106,177) предпочитают применять склеральные карманы с заполнением их желатиной, кусочками сухожилия или гелевыми имплантатами. Представляет интерес также использование (65) коллагеноподобных субстанций. По данным авторов, разработанный ими биологический рассасываю­щийся пломбирующий материал — ксенодерма, удобен для ис­пользования, мягкий и эластичный, допускающий возможность моделирования пломб необходимых форм и размеров, легко стеоилизуемый g-облучением, без ухудшения его биологических и механических свойств. Ксенодерма выгодно отличается от приме­ряемых биологических пломбирующих материалов возможностью создания надежного вала вдавления в течение практически любого заданного промежутка времени путем регулирования скорости лизиса ксенодермы в организме. В зависимости от степени обра­ботки время рассасывания можно регулировать от 2-3 месяцев до 1,5 лет (рис.44).

Рис.44.Внешний вид пломб из ксенодермы

Выбор способа операции.В арсенале способов сближения сетчатки и хориоидеи исторически насчитываются десятки прие­мов. Все они могут быть сведены к 4 основным группам: 1) пункция субретинальной жидкости с последующим постельным режимом (58,80,101,122); 2) вдавление оболочек с эвакуацией жидкости (104,139,192); 3) вдавление оболочек без пункции (145,152,203); 4) приближение сетчатки к хориоидее со стороны стекловидного тела (эндовитреальные вмешательства с введением воздуха, физ­раствора, гелевых или пластмассовых имплантатов (11,17,19,21, 101,108,118,123,194).

При выборе наиболее рационального способа следует придер­живаться четкого разделения всех отслоек сетчатки по степени их тяжести При полном прилегании отслойки после постельного режима наиболее эффективна и безопасна фото- или лазеркоагуляция в зоне разрыва, как крайний вариант можно использовать криопексию в зоне разрыва трансконъюнктивально или после раз­реза конъюнктивы в одном из квадрантов. Подавляющее боль­шинство отслоек сетчатки в случае неполного прилегания после постельного режима подлежат хирургическому лечению с вдавлением оболочек в области разрыва с помощью пломбы. Основная идея склерального пломбирования - закрыть разрыв сетчатки сближая пигментный эпителий с отслоенной частью сетчатки в зоне разрыва. Однако это слишком упрощенное объяснение механизма склерального пломбирования. В механизме прилегания играют также роль уменьшение объема глаза, снижение динамической или статической тракции стекловидного тела, не исключена также

возможность «внутреннего» пломбирования, т.е. сближения сет­чатки в зоне разрыва с корковым слоем стекловидного тела, имеющего малую проницаемость для жидкостей.

При I-II категориях тяжести отслоек наиболее подходящая операция локального пломбирования без выпускания СРЖ. При использовании бездренажной процедуры с локальным пломбиро­ванием следует рассмотреть несколько вариантов техники опера­ции: 1. проводить пломбирование экстрасклерально или интрасклерально, выкраивая специальный карман (рис.45); 2. величину пломбы; 3.направление вала вдавления (радиально или парал­лельно лимбу).

Специальный хирургический инструментарий и материал вклю­чает в себя непрямой или прямой офтальмоскоп, склерокомпрессор, который может быть заменен обыкновенным мышечным крючком, держатель бритвенного лезвия, скарификатор Демарра или круглый нож, ретрактор, локализационный пинцет или спе­циальная игла с загнутым кончиком, капроновые или супрамидные швы на атравматической игле 7-9 мм, 4-0,5-0, например вен­герской фирмы «МЕДИКОР», циркуль-измеритель, аппарат для криопексии.

Пломбирование в интрасклеральном кармане может произво­диться только при толстой склере, не поврежденной предыдущими операциями и коагуляцией. Вид интрасклерального кармана вы­бирается в зависимости от локализации величины и типа разрыва Чаще употребляется выкраивание окончатого кармана (рис.46)

Рис.46.Схема выкраивания окончатого интраскле­рального кармана (по Линкофф)

Надрез склеры на 1/2-2/3 толщины производится осколком бритвенного лезвия, ножом Грефе или круглым ножом — в зависимос­ти от навыков хирурга. Расслаивание лучше всего производить круглым ножом или скарификатором Демарра. Интрасклеральный карман по ширине должен превосходить разрыв примерно на 30°. Глубина кармана, т.е. протяженность к заднему полюсу обычно составляет 8-10 мм, а при множественных разрывах в од­ном квадранте до 12 мм. Проекция разрыва должна находиться в центре образованного кармана. Этим достигается равномерное вдавление оболочек в области разрыва, уменьшается опасность образования меридианальных складок, возникновения формы раз­рыва «рыбья пасть» и подтекания жидкости в субретинальное пространство. Встречающиеся вортикозные вены должны макси­мально щадиться. Этого можно достигнуть с помощью выкраи­вания П-образного кармана для имплантата (при разрывах, рас­полагающихся под ампулой вортикозной вены), а также техникой интрасклерального расслаивания под вортикозной веной (рис.47).

Рис.47. Техника выкраивания интрасклерального кармана при локализации разрыва сетчатки в области ампулы вор­тикозной вены

Вортикозной веной можно пожертвовать только при локализации крупного разрыва в месте ее проекции. Достигается это путем перевязки ее после предварительного тщательного выделения и диатермокоагуляции,отступая от ампулы на 3-4 мм.

На наш взгляд, более безопасным, простым и доступным даже для начинающего хирурга является способ экстрасклераль­ного пломбирования. Величина пломбы в этом случае определя­ется размерами самого разрыва или расстоянием между разры­вами в случае их множественности. Вал вдавления должен быть шире зоны разрыва на 1,5-2 мм. При высоком пузыре отслоения и трудности создания контакта между валом вдавления и разры­вом во время операции следует увеличить ширину вала вдавления во избежание возможного смещения его в сторону из-за явления параллакса. Ширина вала вдавления может быть изменена как увеличением размеров самой пломбы (например, диаметра

Рис.48. Схема сегментарного пломбирования силиконовой губкой: а)—с по­мощью П-образных швов; б)—схема радиального пломбирования од­ной и в)—двумя силиконовыми губками; г)—«аппланирующее» плом­бирование.   жгута си­ликоновой губки)., так и совмещением 2-х и более пломб, а также растягиванием швами сегмента силиконовой губки по склере — «аппланирующее» пломбирование (рис.48,а,б,в,г). Вал вдавления шириной 8 мм в области экватора может закрыть разрыв величи­ной примерно в 40° (102,114). Ширина вала вдавления обычно определяется как размерами пломбы, так и местом вкола и выкола П-образных швов и силой их натяжения при завязывании. Сила натяжения, в свою очередь, обусловливает степень повышения ВГД в особенности при операции без выпускания СРЖ. Основной критерий избыточности натяжения является обнаружение систо­лической пульсации центральной артерии сетчатки при офталь­москопическом контроле за диском зрительного нерва. Естествен­но, при операции вдавления с выпусканием жидкости имеется опасность впадения в другую крайность — чрезмерного перетяги­вания швов и, таким образом, увеличения высоты вала вдавления. В среднем, расстояние между вколом и выколом П-образных швов должно примерно превышать ширину пломбы в 1,5 раза. Пломбирование склеры обычно осуществляется или радиально или циркулярно, т.е. параллельно лимбу. Выбор направления пломби­рования обычно зависит от многих факторов, в которые следует включить форму разрыва (круглый или клапанный), величину, количество разрывов и их расположение относительно друг друга, степень удаленности разрыва от лимба (отрывы, преэкваториальные разрывы, экваториальные, парацентральные, центральные). В некоторых случаях, например при комбинациях клапанного разрыва с мелкими дырчатыми, расположенными на одном или разных уровнях, может использоваться сочетание радиальной пломбы с сегментарной параллельно лимбу (рис.49а,б). Вдавление

Рис.49.Комбинация циркулярного вдавления оболочек глаза силиконовой лентой с радиальным пломбированием (а) и с пломбированием парал­лельно лимбу (б)

Рис.49в. Эффект влияния пломбирования при совпадении вала вдавления с центральным краем разрыва: 1—при располо­жении пломбы параллельно лим­бу; 2 - при ра­диальном распо­ложении (по Линкоф)

параллельно лимбу предпочтительнее при сочетании множествен­ных разрывов в одном или двух квадрантах, при отрывах, разры­вах по величине, превосходящих 40—45°. Однако при клапанном разрыве сегментарная пломба при совпадении вала вдавления с центральным краем разрыва может привести к увеличению зия­ния клапана и возникновению разрыва, известного под названием «рыбья пасть». В этих случаях более эффективными оказываются радиальные пломбы (рис.49в), которые лучше блокируют цент­ральный край, в особенности при разрывах, расположенных за экватором. Судя по данным литературы (102,171,186), радиальное пломбирование используется примерно в 45% случаев операций по поводу отслойки сетчатки. Область применения их ограничи­вается клапанными разрывами типа «подковы», щелевидными типа «рыбья пасть», средними и крупными разрывами, располо­женными за экватором, мелкими одиночными разрывами, при со­четании разрыва с радиальными складками. При сочетании мелких разрывов по периферии с одиночным разрывом за эква­тором наиболее целесообразна комбинация циркулярного вдавле­ния с радиальной пломбой.

Особое место среди способов пломбирования занимает кру­говое вдавление, или так называемый циркляж (рис.50), который появился исторически позже локального пломбирования и был введен в практику

Рис.50. Схема кругового вдавливающего пломбиро­вания

двумя выдающимися офтальмологами (Скепенсом — вдавление полиэтиленовой трубкой — 1954 г. и Арруга - с использованием циркулярного шва на склеру— 1958 г.). Мето­дика сначала была разработана для блокирования множественных разрывов в различных квадрантах, а также при необнаружении разрывов. Операция стала очень популярна не только из-за спо­собности закрывать множественные разрывы, но из-за легкости выполнения и обоснованности с точки зрения биомеханики глаза. Вдавление на 360°, во-первых, уменьшает тракцию со стороны стекловидного тела в плоскости вдавления за счет уменьшения диаметра глазного яблока в этом месте. Во-вторых, по существу­ющей теоретической предпосылке создается как бы дополнитель­ная зубчатая линия, предохраняющая от дальнейшего появления разрывов в этой области и служащая профилактическим барье­ром для распространения отслойки. Циркляж показан в следую­щих случаях: 1) при наличии множественных разрывов (по дан­ным разных авторов, множественные разрывы при отслойках сет­чатки встречаются в 37—43% случаев (75,106); 2) при необнару­жении разрывов, при тотальных отслойках сетчатки, когда по конфигурации отслойки трудно предсказать локализацию дефекта; 3) при неудаче локального пломбирования, где имеется подозрение на существование скрытого разрыва вне зоны вдавления; 4) при афакии, когда риск необнаружения мелких разрывов в преоральной зоне очень велик; 5) при наличии статической витреальной тракции с целью снижения ее путем уменьшения диаметра глазно­го яблока в плоскости тракции; 6) в случаях гигантских разрывов, при которых требуется циркулярное вдавление; 7) при истонченной стафиломатозной склере, препятствующей надежному укреплению эписклерального или внутрисклерального имплантата; 8) как до­полнительный поддерживающий элемент для эписклеральных пломб при множественных разрывах и тонкой склере.