Глава 30 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ

Понимание своеобразия клинической картины психических расстройств у детей, ее нетипичности, изменчивости, связанности с возрастными соматическими и психическими особенностями по­зволяет сформулировать общие принципы их лечения, но не мо­жет предопределить всю терапию — в полном объеме и до мель­чайших подробностей. Терапия всегда индивидуальна, она нахо­дится в зависимости от времени ее начала, эффективности, реакции личности ребенка как на болезнь, так и на само вмеша­тельство. Она — продукт сплава профессионализма и искусства, творческого поиска и гуманного отношения к пациенту со сторо­ны специалиста. Специальный психолог (педагог), постоянно или эпизодически курирующий детей с отклонениями в развитии, дол­жен многое перенять из теории и практики психопатолога. В част­ности, принять такой принцип терапии, который признает услов­ность разделения, а тем более противопоставления «органическо­го» и «психогенного», несостоятельность попыток выделения в практической работе их «чистых» форм. Нет таких заболеваний, в этиологии и патогенезе которых не участвовали бы и психические, и соматические факторы. Необходимо сочетание медикаментозной терапии и психотерапии в разных соотношениях на разных этапах лечения. В детской психопатологии значение такого подхода уси­ливается в связи с тем, что чем менее зрелая личность, тем она более внушаема, податлива на воспитательное воздействие, при­мер и поддержку авторитетной фигуры.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Выбор терапии психосоматических расстройств у детей должен исходить из некоторых основополагающих принципов, задающих направление поиска наиболее подходящих методов и средств. Предлагают следующие принципы, которые вполне может исполь­зовать не только врач, но и специальный психолог при терапевти­ческих вмешательствах у детей и подростков с психическими рас­стройствами [Каган В. Е., 1996]

Принцип системности. Целесообразна комплексная, комбини­рованная терапия психических расстройств, т. е. необходимость соче­танного, одновременного, параллельного воздействия на биологиче­ский и психический компоненты заболевания. Анализ неудач пока­зывает, что они возникают при воздействии на отдельные структуры, не затрагивая то, что делает болезнь болезнью,— системные функцио­нальные связи. Например, при проведении гипнотерапии, при прин­ципиальной однотипности этого метода, уменьшающего тревож­ность, в работе с девочками уместнее их активизировать (например, «сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в работе с мальчиками правильнее предпочесть соматическую релаксацию (например, «серд­це работает ровнее, спокойнее, меньше напоминает о себе»).

Принцип клиники терапии. Одно и то же заболевание у од­ного и того же ребенка на разных этапах лечения представляет разные стороны патогенетических механизмов. Примером может быть терапия невроза, когда успешное применение психотерапии фобий и других нарушений психогенного характера приводит к тому, что на первый план выступает резидуально-органическая неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся психотерапии, а требующая использования медикаментов. Принцип «клиники те­рапии» диктует не только тактику коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики.

Принцип индивидуализации. Положение о том, что следует лечить не.болезнь, а больного, должно быть уточнено, необходи­мо лечить определенную болезнь у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и самых трудных в реализации. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психо­логической коррекции, и психотерапии. Ребенок уникален как ин­дивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем бо­лее — как единство индивидного и индивидуального.

Принцип опосредованности. Ни одно средство лечения не свободно от эффектов психического опосредования. Можно выде­лить несколько его видов:

— опосредование собственными установками ребенка — стра­хом перед лечением, предрассудками о «постыдности» болезни и обращения за помощью:

— опосредование установками родителей, когда их мнения или чувства прямо сказываются на действии тех или иных тера­певтических воздействий;

— опосредование установками специалиста — эффекты ис­пользования тех или иных средств и методов зависят от отноше­ния к ним специалиста (врач или психолог, верящий в конкрет­ный метод терапии, получает у своих клиентов лучший эффект, чем специалист, сомневающийся в этом методе);

- опосредование внешними характеристиками медикаментов психотерапевтических методик) и способами их введения (осуще- твления) - инъекции воспринимают как сильнодействующее редство, а тот же препарат в таблетках - как более слабое. Гип- [оз в специально оборудованной комнате воспринимается ребен- :ом как магическое исцеляющее средство, а рациональная терапия I обычном кабинете кажется рутинным разговором.

Принцип отношений. Любое лечение — не воздействие на юлезнь или больного, а процесс отношений специалиста и ребен- ;а (и его семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и Несознательные цели, ожидания, мотивации всех участников ле- юбного процесса. При этом принципиально важно не сводить от- юшения исключительно к тому, что о них могут сказать психолог [врач) и пациент - мотивация отношений слишком часто не осоз- таваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессозна­тельно отождествлять специалиста с нелюбимым родителем. Пси­холог (врач) может стремиться помочь пациенту, но иметь бессоз­нательные ассоциации ребенка с неким неприятным для себя лицом. И то и другое, а особенно сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения специалиста и пациента смысла.

Принцип среды. Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существен­ным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного, кор­рекционного учреждения, санатория: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для персонала и для пациентов. К сожалению, без­ликая среда в учреждениях нередко диссонирует с духом терапии.

Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетвори­тельной, если ее средства и методы игнорируют интересы лично­сти ребенка и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, его право «быть самим собой», его чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, ес­ли они реально воплощаются в деятельности всего персонала уч­реждений, где находится ребенок.

КЛИНИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специфика терапии психических расстройств заключается в том, что основные ее пути связаны с воздействием на этиологию и патогенез заболевания. Выделяют ряд клинических концепций те- | рапии психических расстройств.

Роль эмоционального стресса и его проявлений (тревоги, де­прессии) очень существенна в происхождении психогенных и психосоматических расстройств, как и в провокации многих других психических расстройств, а также в возникновении осложнений у детей с отклонениями в развитии. Это требует введения в терапию транквилизаторов, антидепрессантов, адаптогенов.

Процесс адаптации детей к условиям общеобразовательных и коррекционных дошкольных и школьных детских учреждений, а также лечебных стационаров — это комплекс психогенных и/или психосоматических реакций, запускаемых эмоциональным стрес­сом. Для профилактики состояний дезадаптации используют ком­плекс из экстракта элеутерококка (стимуляция защитных сил ор­ганизма, адаптогенный эффект), диазепама (анксиолитический, противотревожный эффект) и оксолиновой мази (противовирус­ный барьер).

Личностные концепции терапии психических расстройств опи­раются на различные теории личности. Их можно разделить на две группы. Одни концепции основываются на изучении жизнен­ного пути личности как совокупности событий и отношений (Мя- сищев В. Н., 1960). Другие рассматривают судьбу личности в связи со способами переживания жизненных событий, а не с самими со­бытиями [Василюк Ф. Е., 1984]. Обе концепции, различаясь мето­дически, стремятся установить терапевтический диалог с лично­стью с целью ее оздоровления.

Холистические концепции терапии психических расстройств опираются на представления о целостности человека и принципи­альной неделимости на душу и тело. Многие методы холистиче­ской терапии относят к разряду так называемых нетрадиционных видов лечения, связанных с биоэнергетическими воздействиями и процессами, особыми состояниями сознания. К этим методам близка суггестивная терапия в различных ее модификациях.

Концепции семейной терапии учитывают особую роль, кото­рую играет семья в жизни ребенка, формировании его личности и физического развития, а также в происхождении психических и психосоматических расстройств.

Эти концепции терапии являются взаимодополняющими. На­пример, массаж можно рассматривать как воздействие на зоны За­харьина—Геда, биологически активные точки, процессы мышеч­но-тканевого обмена или в качестве средства, позволяющего ре­бенку почувствовать свое тело, сформировать его адекватный образ и чувство телесной идентичности, уверенности в своем теле. Знакомство с концепциями терапии позволяет специалисту (пси­хологу) осознать и контролировать различные аспекты своего влияния на клиента.