Глава 31 ВОСПИТАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Воспитание и обучение психически больных детей и подростков, а также детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами — часть лечебно-восстановительной работы и фактически является реабилитацией.

Реабилитация больных детей и подростков — процесс, цель которого предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической, психической и социальной полноцен­ности, на которую они годны, в рамках существующего заболева­ния или состояния. Цель реабилитации заболевших детей — вос­становление утраченного социального статуса, возвращение к прежней учебной и другой деятельности или сохранение у них та­кого социального статуса и уровня активности, который соответст­вует их возможностям.

Психологигеская реабилитация направлена на восстановление психических отклонений. Ввиду этого она всегда психолого-педагогическая реабилитация, и поэтому ее нередко называют коррекционным воспитанием. Коррекционный воспитательный процесс является восстановлением психических проявлений и способностей после какого-либо нарушения. Задача психологической реабилитации — создание, если тому не препятствует тяжесть заболевания, равновесия в психике и поведении ребенка, соответствующего норме, то есть поведению, адекватному возрасту ребенка и среде, в которой он живет. Конечная цель психологической реабилитации — включение и интегрирование поведения подростка (ребенка) в соответствии с требованиями нормальной жизни.

Усилия психолого-педагогической реабилитации (коррекцион­ного воспитания) направлены именно на создание системы мето­дов и средств восстановления с учетом всей сложности нарушений психики детей, которые вместе с тем доступны для осуществления в обычных условиях учебных или лечебных учреждений при на­личии руководящей помощи со стороны психологов, педагогов, а при необходимости и врачей.

Отклонения в психике и поведении больных детей определя­ются многими факторами: наличием в клинической картине боль­ных продуктивной симптоматики (расстройств восприятия, эмо­циональных и двигательных нарушений и т. д.); существованием

стойких негативных симптомов (интеллектуальных и мнестиче- ских нарушений или апатоабулических состояний); процессуаль­ным характером этих расстройств или стационарностью, неизмен­ностью психической патологии; периодичностью или пароксизмальностью появления и течения отклонений в психике или поведении.

Психические расстройства у детей различны не только по свокким проявлениям, но и по тяжести и происхождению. Естественно, что поведение больных зависит от их возрастных и индивидуальных особенностей.

Каковы бы ни были особенности больных, порождающие раз­личные по проявлениям и выраженности отклонения в поведении, во всех случаях нарушается равновесие между ребенком (подрост­ком) и окружающей средой, что приводит к возникновению за­труднений в приспособлении к ней.

В связи с этой нарушенной адаптацией больные, испытываю­щие ббльшие или меньшие затруднения, мешающие им проявить себя, как другие, нуждаются в помощи, так как без нее они не способны интегрироваться в социальной среде и занять нормаль­ное место в обществе.

Показания, обусловливающие необходимость психолого-педа- гогической реабилитации, различны.

Социально-экономигеские показания возникают в тех случаях, когда подросток (ребенок) при нарушении психического равнове­сия, ограниченных способностях, например при задержке психиче­ского развития или синдроме гиперактивности, не в состоянии полноценно включиться в учебный труд и вписаться в режим учебного учреждения. Общественные средства, усилия воспитате­лей расходуются неэффективно, подросткам (детям) не обеспечи­вается возможность развития, необходимого для того, чтобы они стали полноценными членами общества.

Подросток (ребенок), не восстановивший полностью свою ак­тивность и способности после перенесенного психического заболе­вания, даже при незначительных отклонениях от нормы вряд ли может иметь нормальное самочувствие. Более того, это состояние может оказаться серьезным препятствием для полноценного раз­вития личности. Переживания своих затруднений создадут допол­нительные расстройства, напрямую не связанные с основным за­болеванием: тревожность, подавленность, неверие в свои силы, что ухудшит и без того невысокую работоспособность, адаптивные возможности и может привести к более серьезным расстройствам психики. Именно в этих случаях появляются психологические пока­зания для реабилитации, в ходе которой должны будут сформиро­ваться новые отношения, новые навыки, соответствующие возра­стным и индивидуальным особенностям больного подростка (ре-

бенка) и необходимые для возвращения нормальной адаптации и трудоспособности.

Лечебная педагогика. Существование психологических и педагогических показаний для реабилитации больных детей привело к созданию специальной отрасли психологии и педагогики, которая изучает психические расстройства и аномалии развития с целью выработки путей их преодоления.

Такой отраслью является лечебная педагогика, становлению которой способствовали работы В. П. Кащенко, Т. П. Симеон, Г. Е. Сухаревой, В. В. Ковалева, М. С. Певзнер, К. С. Лебединской. В. С. Мановой-Томовой, Я. Коменского, В. Штромайера, Ф. Гомбургера, X. Аспергера и многих других. Лечебная педагогика — это педагогическое воздействие на личность больного ребенка (подро­стка) с лечебной целью. Объект лечебной педагогики — все боль­ные дети, имеющие трудности во время обучения в школе, при воспитании в семье и школе, дети педагогически и социально запущенные. К ним относятся также дети с отклонениями в разви­тии, дети с характерологическими трудностями, дети из групп ри­ска или уже совершившие противоправные действия.

Успешность усилий лечебной педагогики связана с использованием в своей деятельности успехов возрастной физиологии, детской и подростковой психиатрии, медицинской и специальной психологии, патопсихологии, психогигиены, индивидуальной и семейной психотерапии. Так, например, коллективная психотерапия детей является комбинацией психотерапевтических и лечебно-пе­дагогических методов. Психотерапия всегда содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика сопровождается психотерапев­тическим воздействием.

Задачи лечебной педагогики — коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация по Ковалеву В. В., 1973) или же приобретение профессиональных навыков. По мнению Е. М. Мастюковой (1997), задачей лечебной педагоги­ки детей раннего и дошкольного возраста является стимуляция и коррекция развития эмоциональной, познавательной сферы, пси­хомоторики, речи, личности ребенка.

Основной принцип лечебной педагогики — единство лечебного и педагогического процессов. Разрабатывая коррекционную педагогическую программу, следует учитывать нозологическую принадлежность заболевания, основные проявления ведущего нарушения, этап развития заболевания, сохранные и компенсаторные возможности ребенка, степень социальной и педагогиче­ской дезадаптации, отклонения в развитии и возраст. Необходим также индивидуальный подход к каждому ребенку, учитывающий

своеобразие развития, состояние как психического, так и сомати­ческого здоровья, а также особенности характера. Важно сочетать индивидуальную коррекционную воспитательную работу с оздо- равливающим влиянием на окружающую микросоциальную среду/

Требования, предъявляемые больным, должны соответствовать их психическим и физическим возможностям, что будет способст­вовать подъему настроения, повышению самооценки и веры в способности.

Ведущая фигура в лечебно-педагогигеской работе — педагог, ко­торый, взаимодействуя с ребенком (подростком), создает эмо­циональную положительную атмосферу и благодаря этому имеет бблыпие возможности для коррекционного воспитательного воздей­ствия. Наряду с педагогом в коррекционно-воспитательной работе должны принимать участие врачи и средний медперсонал. План ле- чебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется совместно педагогом и врачом.

Воспитание детей (подростков) с нервно-психическими болез­нями, с поведенческими отклонениями или с расстройствами лич­ности проводится как в специальных образовательных учреждени­ях, так и в общеобразовательных учреждениях.

Существует сеть специальных дошкольных образовательных уг- реждений, дошкольные группы при специальных школах, специа­льные группы при детских садах общего типа, специальные дет­ские дома для детей с задержками общего и речевого развития, умственной отсталостью, отклонениями в развитии зрения, слуха, для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Органи­зованы специальные коррекционно-диагностические группы для детей с ранним аутизмом.

Имеются специальные образовательные учреждения для детей школьного возраста, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, в которых осуществляется коррекци­онная воспитательная работа. Специальные (коррекционные) об­разовательные учреждения (классы, группы) для детей с ограни­ченными возможностями здоровья представлены восемью видами:

1) для детей с задержками психического развития (VII вида);

2) для умственно отсталых детей (VIII вида); 3) для детей с рече­вой патологией (V вида); 4) для слабослышащих детей (II вида);

5) для слабовидящих детей (IV вида); 6) для глухих детей (I ви­да); 7) для слепых детей (III вида); 8) для детей, с нарушениями опорно-двигательного аппарата (VI вида).

Появляются общеобразовательные учреждения, где осуществ­ляются интеграционные формы обучения детей с ограниченными возможностями здоровья.

Коррекционную воспитательную работу проводят также образовательные учреждения санаторного типа для детей (подростков), нуждающихся в длительном лечении, санатории для детей

с нервно-психическими, соматическими и психосоматическими за­болеваниями; учебно-воспитательные учреждения для детей (по­дростков) с девиантным (общественно опасным) поведением; учебные подразделения учреждений здравоохранения (больниц), образовательные учреждения начального профессионального об­разования и др.

Среди обучающихся и воспитанников образовательных учреж­дений увеличивается число детей (подростков) с отклонениями в развитии, пострадавших в социальных и экономических катастро­фах, с делинквентным поведением, с хроническими соматически­ми и психосоматическими заболеваниями и т. д. Все перечислен­ные группы детей имеют те или иные отклонения в своем психи­ческом состоянии и нуждаются в коррекционных воспитательных воздействиях.

Все это привело к необходимости создания в образовательных учреждениях специальной психологигеской помощи. В центре ее вни­мания находятся дети и подростки с различными отклонениями в психическом, соматическом, сенсорном, интеллектуальном, лично­стном и социальном развитии, а также те, кто имеет особые обра­зовательные потребности, обусловленные нарушениями здоровья.

Основная цель службы специальной психологической по­мощи в системе образования — выявление, устранение и предот­вращение дисбаланса между процессами обучения и развития де­тей с особыми образовательными потребностями и их индивиду­альными возможностями, создание условий для социально-психо­логической адаптации, включая дальнейшее профессиональное са­моопределение обучающихся и воспитанников.

Эта основная роль реализуется в следующих видах деятельности специального психолога:

1) дифференциальная психологическая диагностика, направ­ленная на выявление психологической структуры нарушения, определение сохранных зон развития для подбора соответствую­щего образовательного учреждения;

2) разработка индивидуальной психологической коррекцион­ной программы, согласованной с учебным процессом, психологической структурой развития ребенка;

3) оценка учебной и социальной микросреды для организации оптимальных условий обучения и развития ребенка;

4) формирование и реализация индивидуальной коррекцион­ной программы, встроенной в целостный процесс психолого-медико-педагогической коррекции развития ребенка с особыми образо­вательными потребностями; совместная с педагогом работа по развитию когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы, коррекция поведенческих проблем;

5) оказание помощи педагогам в организации адекватных условий обучения и воспитания для ребенка с особыми образова-

тельными потребностями, рекомендации в отношении учебной на­грузки, параметров и формы оценки результатов обучения с уче­том индивидуальных особенностей ребенка, предложения по под­бору и распределению детей в классе;

6) консультирование и оказание помощи педагогу в организа­ции и развитии взаимодействия между учениками в учебном про­цессе и за его пределами;

7) обеспечение психологической поддержки родителей и лиц, их заменяющих. Психологическое консультирование семей, на­правленное на формирование адекватного воспитательного подхо­да к ребенку с проблемами в обучении, улучшение эмоционально­го контакта с ним, соотнесение возможностей ребенка с требова­ниями учебного процесса;

8) обеспечение социально-психологических предпосылок эф­фективной интеграции детей и подростков в образовательную со­циокультурную среду на разных возрастных этапах развития ре­бенка;

9) формирование психологической культуры субъектов обра­зовательного пространства с целью подготовки процессов интегра­ции детей, имеющих отклонения в развитии, в социокультурную среду образовательного учреждения;

10) формирование у педагогов, воспитателей образовательных учреждений, родителей, а также детей и подростков потребности в психологических знаниях, желания использовать их в работе с ре­бенком или в интересах собственного развития, создавая условия для полноценного личностного развития [Шипицына Л. М., Жда­нова М. А., 1999].

Частная лечебная педагогика. В лечении и реабилитации детей (подростков), больных неврозами, имеет большое значение лечебная педагогика и психотерапия. У больных неврозами обыч­но плохое внимание, легкая утомляемость, сниженная самооценка, чувство неполноценности, раздражительность, тревога, страх, де­прессия. При этих и других проявлениях невротических рас­стройств и несниженном интеллекте они, обучаясь в школе, не мо­гут полностью раскрыть свои возможности. Они неловки или бес­помощны в бытовых ситуациях, имеют затруднения при общении. Они нуждаются в доброжелательном отношении воспитателей и педагогов, постоянной поддержке. Целесообразно уменьшать учеб­ную нагрузку, предоставляя дополнительные дни отдыха. За счет уменьшения домашних заданий можно использовать время на ме­роприятия по укреплению здоровья и лечение. Живой, яркий, об­разный учебный материал облегчит усвоение общеобразователь­ной программы и отвлечет от болезненных переживаний. Предъ­являемые больными жалобы должны встречать соответствующий, понимающий отклик и душевную поддержку. Больные нуждаются в терапии средой. Их следует вовлекать в общественную жизнь,

помогать выполнять поручения, включать в малые группы для ор­ганизации взаимной поддержки. Всеми силами нужно стремиться поднять у них самооценку. Постепенно нагрузка больных должна увеличиваться, с тем чтобы она соответствовала возможностям и позволяла преодолевать возникающие трудности.

Коррекционная педагогическая работа с детьми (подростками), страдающими церебрастенией и другими формами астении, прово­дится с учетом имеющихся у них психической слабости, утомляе­мости, истощаемости, нарушений памяти. В связи с этим прихо­дится пользоваться приемами, облегчающими запоминание. По­мочь может более широкое использование зрительных образов. Создание наглядных пособий самими учащимися также способст­вует лучшему усвоению материала. Облегчение преподаваемого материала и снижение требований, сочетающиеся с предоставле­нием дополнительного отдыха,— важные условия лечебной педа­гогики при этой форме психопатологии. При повышенной аффек­тивной возбудимости, раздражительности, склонности к ссорам дети нуждаются в занятиях, соответствующих возможностям и к которым они проявляют склонность. Привлечение их к обще­ственным обязанностям облегчает адаптацию.

Лечебная педагогика подростков (детей) с расстройствами лигности (психопатией) направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с повышенной общей возбудимо­стью или же с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тен­денции и отрицательное отношение к учебе. Успеха в коррекцион­ной воспитательной работе можно добиться лишь при согласован­ных действиях психологов, социальных работников, педагогов, медиков и членов семьи. Строгий режим, чередование учебы, тру­да и отдыха должны быть главным условием лечебно-педагогиче­ских мер. Среди разных форм трудового воспитания — привлече­ние к полезной и интересной деятельности: ухаживанию за живот­ными, работе в огороде и саду, в столярных, швейных мастерских, занятиям в художественных кружках и т. д. Большое значение для перевоспитания больных имеет участие в коллективной работе и общественной деятельности.

При преобладании повышенной аффективной возбудимости наиболее эффективными могут оказаться систематические занятия трудом и спортом, регулярные поручения, воздействие коллектива, обсуждающего поведение подростка (ребенка).

При синдроме эмоционально-волевой неустойчивости необхо­димо выработать у подростков понимание чувств окружающих, положительную трудовую установку, ответственность за поручен­ное дело, что может уменьшить несамостоятельность, пассивность и безответственность.

Детям и подросткам с истероидными чертами личности требу­ется ровное без всяких скидок отношение, интересное и посильное для них занятие, преодоление их представлений о собственной исключительности, обучение умению подчинять собственные ин­тересы интересам семьи, коллектива, воспитание чувства товари­щества.

Тормозимые, робкие, неинициативные дети смогут преодолеть эти черты вовлечением в коллективные формы деятельности с по­стоянным поощрением каждого даже малейшего успеха.

Организация коррекционной психолого-педагогической работы с детьми (подростками) с расстройствами личности должна учи­тывать, что они, несмотря на сохранный интеллект, из-за предше­ствующего негативного опыта не имеют интереса к учебе. Весь учебный процесс должен быть стройным и четким. Материал сле­дует излагать максимально разборчиво. Оценка знаний проводит­ся в щадящей самолюбие форме. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровож­дая их планом выполнения, гарантируя будущие успехи [Нев­ский И. А., 1970].

Коррекционно-педагогическая работа, проводимая с детьми и подростками, больными эпилепсией, должна принимать в расчет интеллектуальные способности, изменения личности, эмоциональ­ные преходящие расстройства (дисфории), частоту и характер припадков. Замедленность психических процессов, трудность их переключения, сниженная память требуют индивидуального под­хода. Этот подход заключается в том, чтобы позволить больным усваивать учебную программу в своем темпе. Полезны повторе­ния, наглядность и конкретизация учебных заданий, а также инс­ценировки. Развитию способности к переключению способствуют лечебная физкультура, занятия ритмикой и музыкой. Больные нуждаются в своем отведенном специально для них месте. Харак­терологические особенности: усидчивость, сосредоточенность, пе­дантизм, устойчивая работоспособность облегчают реабилитацию больных. Однако иногда возникающие у них дисфории, сопровож­дающиеся раздражительностью и злобностью, заставляют воспита­телей в «плохие дни» быть особенно внимательными и при не­обходимости лишать их возможности общаться, чтобы спровоциро­ванная агрессия не принесла серьезного вреда окружающим. При учащении у детей припадков приходится учитывать возможность ухудшения у них сообразительности и памяти. В связи с этим при­ходится предоставлять им отдых и уменьшать учебную нагрузку.

Коррекционно-педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими шизофренией и другими психотическими расстройст­вами, проводится в зависимости от тяжести клинических проявле-

ний психоза, особенностей симптоматики, типа течения и выра­женности стойких психических изменений. Она строится в зависи­мости от их возможности продолжать учебу. В процессе обучения рекомендуется методика полуфронтальных уроков (Окунева Р. И., Сметанина А. А. и др.). В одном помещении может быть несколь­ко классов. Всем детям одновременно дается простое задание, тре­бования предъявляются соответственно возможностям и знаниям каждого. Получив темы сочинений или «творческих диктантов», больные их самостоятельно дорабатывают. Используются рассказы по картинкам и карточкам, а также дидактические игры. Такие занятия положительно «заряжают» больных детей, активизируют их и позволяют педагогам, выявлять уровень их возможностей и особенностей психопатологии. Уроки строятся с учетом того, что больные отличаются недостаточной целенаправленностью, рассредоточенным вниманием, разлаженностью и вычурностью мышления, снижением психической активности, сочетающейся нередко с хорошей словесной памятью и развитой способностью к абстрагированию.

Отношение больных к занятиям может быть обусловлено бре­довыми переживаниями или убеждением в своей неспособности. В некоторых случаях наблюдается обратная картина, когда боль­ные переоценивают свои возможности. Без установления эмоцио­нального контакта с больным обычно его не удается вовлечь в учебу и другую полезную совместную деятельность. Педагогам приходится постоянно корригировать поведение больных, их дея­тельность, помогать устанавливать взаимоотношения со сверстни­ками и взрослыми, обучать нормам общественной жизни.

Чтобы педагогический процесс мог служить терапевтическим целям, он должен быть чрезвычайно гибким и разнообразным. Педагогическая работа детского учреждения (школьные занятия мастерские, клубная работа, физкультура, организация детского коллектива) должна быть построена таким образом, чтобы предлагаемый детям материал был достаточно наглядным, интересным эмоционально насыщенным; он должен будить активность ребенка и подростка. Трудовые процессы должны соответствовать не только возможностям, но и специальным интересам этих больных способствовать развитию в них новых навыков и социальных связей Наиболее показанными для педагогической терапии явля­ются вялотекущие формы и дефектные состояния. В острых приступах шизофрении прежде всего показано биологическое воздействие. Педагогическая терапия здесь может найти применение только как дополнительный фактор [Сухарева Г. Е., 1955]/