Верхняя точка Эрба (Erb W., 1876-1886).

Названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключи­цы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Автор объяснял болезненность в этом месте воздействием nervi nervorum плечевого сплетения соответственно кореш­кам Cs-Сб. При электрическом раздражении этой точки со­кращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелуче-вая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц — параличу Дюшена-Эрба. В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.

Если бы точка Эрба действительно была связана с про­цессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следова­тельно, верхняя точка Эрба, хотя и проецируется на место расположения сплетения, в большинстве случаев болезнен­на не из-за его раздражения. Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу, в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее, с проходящим впереди диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпере­ди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их преваскулярными симпатическими волокнами. И, нако­нец, при глубоком давлении палец ощущает плотное обра­зование — поперечный отросток Су или Cvi позвонков. Вы­ходящий на этом уровне корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка. Таким образом, пере­численные выше образования и ткани, а не сами корешки болезненны при прощупывании данной точки. Связанные с этими корешками стволы сплетения, расположенные в зо­не пальпации, — лишь одна из многих ощупываемых здесь структур.

В единичных случаях отмечается отдача болей в подмы­шечную область или в верхний внутренний угол лопатки. Мы считаем, что точка Эрба — это практически «точка» бо­лезненных лестничных мышц.

Надэрбовские точки.Название это нами дано потому, что зона прощупывания располагается выше той, которая была известна как точка Эрба. Исходя из изложенного выше ана­лиза возникновения болей при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть об­наружены при исследовании больных шейным остеохонд­розом и в области поперечных отростков других шейных позвонков (1959). Болезненность надэрбовских точек отме­чается не только при шейном остеохондрозе, но и при дру­гих видах патологии в шейном отделе спинного мозга и по­звоночника. Так, В.А.Федоровой (1959) обнаружена болез­ненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохонд­розом болезненность точек Эрба отмечена у 72% больных, надэрбовских — у 69%. У 185 наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на

стороне болевого синдрома, как правило, на уровне не од­ного, а нескольких поперечных отростков.

Ощупывание надэрбовских точек не представляет за­труднений. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет палец руки на передне-боковую поверхность шеи больного лате-ральнее грудино-ключично-сосковой мышцы. Затем ради­альный край пальца продвигается в медиальном направле­нии. Палец все глубже проникает между грудино-ключич­но-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца.

Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения. При оценке болевых ощуще­ний в момент ощупывания краниовертебральных зон, воз­можно, следует учесть и роль вторично формирующихся оболочечных спаек в связи с патологией шейных дисков — кольцо дуральной удавки по W.Haynes (1942). Кроме ауто­иммунного асептико-воспалительного генеза имеет значе­ние и описанный выше компрессионный механизм в связи с натяжением зубовидных связок (Иргер ИМ., 1972). При­ближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует ме­ста прикрепления передней лестничной мышцы, а также длинные мышцы шеи и головы. На уровне Сц-Cni позвон­ков медиальнее прощупываемых точек на передне-боковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатичес­кий узел. До него, как и до сосудистого пучка, палец не до­ходит. По мере того, как ощупывают указанные точки на бо­лее низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпа­тической цепочке.

Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являют­ся невральгическими и обычно не иррадиируют по ходу оп­ределенного нерва.

Точка передней лестничной мышцы.Надэрбовские точки имеют отношение к местам начала верхних концов перед­ней лестничной мышцы — к поперечным отросткам Сщ-Civ позвонков. Нижним своим концом короткое сухо­жилие мышцы прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда I ребро поднимается, ощупыва­ние нижнего края мышцы облегчается. Его нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-со­сковой мышцы (рис. 3.24). Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. В це­лях ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глу­бокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сто­рону. В этот момент средний и указательный пальцы углуб­ляют вниз и медиально, как бы охватывая мышцу. У некото­рых субъектов ее выпуклость видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец перед­ней лестничной мышцы может быть прощупан и между ни­ми. При пальпации следует учитывать болезненность, а так­же толщину и консистенцию мышцы.

Верхне-внутренняя лопаточная точка(Рудницкий Н.М., 1922; Michele A. etai, 1950, 1968; Заславский Е.С., 1976; Мар­ков О.Н., 1999). Прощупывается в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к ее верхне-внутреннему

4-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.24. Прощупывание и инфильтрация раствором новокаина передней лестничной мышцы.

углу. Данная зона характеризуется значительной автоном­ностью. Здесь верхняя порция мышцы от средней порции отделена мощным фиброзным листком. Эта порция крово-снабжается здесь, в месте кустиковидного ветвления попе­речной артерии шеи самой крупной ветвью для верхней порции мышцы. Кровоснабжение почти автономное — час­то нет ветвей для коллатерального кровообращения (Попе-лянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Эта болевая зона защище­на со стороны спины углом лопатки, сверху — мышцами, поднимающими лопатку. Спереди при напряжении трапе­циевидной мышцы ее волокна закрывают место кустико­видного ветвления. Для пальпации данной точки врач про­сит поместить кисть больной стороны на противоположное надплечье (лопатка поднимается). Врач давит на локоть со­гнутой руки больного снизу вверх, он большим пальцем другой руки давит на верхний угол лопатки. Другой рукой можно обхватить лопатку сзади. Так прощупывается и зад­няя лестничная мышца. Отраженные боли при пальпации точки отмечаются в лопаточно-плечевой зоне. В целях про­воцирования этих болей пациенту предлагают заложить кисть больной стороны в позе напряженной пронации за поясницу.

Точка клювовидного отростка.Болезненность в области углубления под латеральным краем ключицы в нижней точ­ке Эрба связывали с раздражением плечевого сплетения. Однако мы обратили внимание на то, что опытные невропа­тологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу и клюво-ключично-реберной фасции, представляющей собою реду­цированную мышцу. При проверке расположения болез­ненной точки у больных и при определении соответствую­щих ориентиров на трупах пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Бо­лезненность этой точки особенно часто отмечается у боль­ных с плече-лопаточным периартрозом.

Для прощупывания точки клювовидного отростка следу­ет встать лицом к больному и положить свою ладонь на об­ласть его плечевого сустава, охватываемого снаружи че­тырьмя последними пальцами. Далее мякоть первого паль­ца врача скользит вверх и кнаружи по области головки пле­ча исследуемого, пока не натолкнется на костное сопротив­ление клювовидного отростка.

К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Для прощупывания последней в передне-медиальных отделах верхней трети плеча больной должен согнуть руку в локте, чтобы выключить напряжение двугла­вой мышцы, слегка супинировать кисть, чтобы ротировать плечо кнаружи. В этих условиях мышца напрягается при по­пытке сопротивления подниманию плеча. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% боль­ных шейным остеохондрозом.

Область гребня лопатки.При интенсивном давлении на гребень лопатки или при поколачивании по ней мы у 12% больных шейным остеохондрозом обнаруживали болезнен­ность. Этот симптом чаще отмечался у лиц с синдромами передней лестничной мышцы, лопаточно-реберного и пле-че-лопаточного периартроза.

Реберно-лестничная точка(Wartenberg R., 1954, 1961). Прощупывается тотчас ниже ключицы в месте прикрепле­ния передней лестничной мышцы к I ребру. Мы полагаем, что в реализации боли, иррадиирующей иногда отсюда вниз по передней грудной стенке, может участвовать и симпати­ческое сплетение a. thoracicae internae.

Точка прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцык грудине и ключице («френикус-феномен» Мюсси). Болез­ненность определяется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, особенно при пальпации этой области, когда врач совершает пальцем боковые движения. Известно, что болезненность данной точки связывали с раздражением чувствительных элементов диафрагмального нерва, прини­мающего участие в иннервации легких, плевры, желчного пу­зыря и некоторых других внутренних органов. Интересно, что к раздражению диафрагмального нерва относят и другие болевые точки: край грудины в первом-втором межреберьях; точки, соответствующие месту прикрепления диафрагмы к грудной клетке; остистые отростки шейных позвонков; точку между мечевидным отростком и реберной дугой; пара-вертебральные точки на уровне Тхь место пересечения XI ре­бра и парастернальной линии (Меерович Ф.И., 1927). Естест­венно, что в этих областях мы не можем пальпировать диа-фрагмальный нерв. Френикус-феномен обнаруживается при поражении желчного пузыря и других органов брюшной и грудной полости (Шершевский М.М., 1890; Neuman А., 1920; Георгиевский К.Н., 1926; Березкин O.K., 1927, 1929 и др.), осо­бенно расположенных справа. Соответствующие связи с сол­нечным сплетением детально изучены Е.А.Дыскиным (1953). Но при этом их вьшвление, как показали наши наблюдения (1961) и исследования наших сотрудников Е.С.Заславского и Р.Л.Зайцевой (1969), происходит чаще и легче при сочета­нии висцерального заболевания с шейным остеохондрозом.

При этом у больных обнаруживают и другие описанные выше болевые точки нейроостеофиброза. Не следует поэто­му связывать верхнюю точку Мюсси исключительно с диа-фрагмальным нервом, как было принято в прошлом (Ка­минский Я., 1928; Брусиловский Е.С., 1958).

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Стернальный триггерный пункт (рис. 3.25) описан J.Travell (1952) как образец «миофасциальной боли». Пальпаторную констатацию дистрофических изменений грудино-ключич-но-сосковой мышцы при заболеваниях легких и плевры приводят О.Глезер и В.Далихо (1965). Что болезненность от­носится, видимо, к мышце, а не к диафрагмальному нерву, было показано Е.С.Заславским (1969) путем послойного препарирования на 10 трупах. Оказалось, что в нижних отде­лах шеи нерв реконструируется позади ключичной части грудино-ключично-сосковой мышцы или, значительно ре­же, по ее внутреннему краю. Он покидает шею между под­ключичной артерией и веной, не прилегает к какому-либо плотному образованию и недоступен пальпации. Гистологи­ческие исследования мест прикрепления грудино-ключич­но-сосковой мышцы у 10 трупов показали, что после 30 лет здесь выявляются очаговые дистрофические изменения. На­блюдается менее компактное расположение волокон, в сухо­жильных пучках появляются участки неравномерного окра­шивания волокон, гомогенизации. После 40 лет дистрофи­ческие изменения волокон нарастают. Рыхлое расположение последних придает некоторым пучкам вид «расчесанных». Отложения липидов, будучи вначале очаговыми, с возрастом увеличиваются. Становятся все более выраженными обызве­ствления сухожилий грудино-ключично-сосковой мышцы в местах прикрепления их к кости.

Таким образом, верхняя точка Мюсси не является «точ­кой диафрагмального нерва». Она обнаруживается у боль­ных с патологией органов грудной и брюшной полости, яв­ляясь одним из симптомов френикус-феномена или, чаще, неврологических нарушений в более широкой зоне — верх­неквадрантного отраженного синдрома. Особенно часто она обнаруживается при сочетании висцеральной и церви-кальной патологии.

Точка прикрепления дельтовидной мышцык плечу (Попе-лянский Я.Ю., I960). Прощупывается на границе верхней и средней третей плеча, по наружной его поверхности, где между двуглавой и трехглавой мышцами расположена об­ласть прикрепления дельтовидной мышцы. Эта область оказалась болезненной у 21% больных с синдромами шей­ного остеохондроза.

Область наружного надмыщелка плеча.Проксимальнее наружного надмыщелка плеча начинается плечелучевая мышца, или длинный супинатор. Массивное брюшко этой мышцы хорошо выделяется на наружной стороне предпле­чья. Боль в этой области у некоторых больных возникает при прощупывании, а также в случае, если врач оказывает сопротивление супинации или сгибанию предплечья боль­ного. Область прикрепления плечелучевой мышцы к на­ружному надмыщелку плеча у наблюдавшихся нами боль­ных шейным остеохондрозом оказалась болезненной в 39%, нередко у тех же пациентов, у которых было болезненно ме­сто прикрепления дельтовидной мышцы.

Сухожильно-апоневротическое растяжение двуглавой мышцы плеча(Котенка Б.В., Ланшаков В.А., 1987).

Болезненность и припухлость находили чаще всего у больных с переломом луча в типичном месте и связывали с перенапряжением двуглавой мышцы.

У некоторых больных отмечается болезненность мест прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плеча, шиловидному отростку луча. Значимость и частота выявле­ния указанных болевых точек подтверждается тем обстоя-

Рис. 3.25. Стернальный триггерный пункт (обозначен крестиком) и болевые зоны (по J. Travel/, 1952).

тельством, что болезненность области сосудисто-нервного пучка на плече была обнаружена только в 18% случаев.

Болевые точки грудной клетки: остистые отростки, кап­сулы суставов бугорков ребер, реберного края и др. будут описаны ниже при изложении соответствующих синдро­мов.

Особую ценность представляют сдвиги различных объ­ективных показателей, возникающие в момент провоциро­вания болевых ощущений: при давлении на типичные боле­вые точки, при вызывании симптомов растяжения и пр.

В последние годы пальпаторное исследование обогати­лось приемами, позволяющими оценивать «игру» покров­ных и миофасциальных тканей: кожи, жировой клетчатки, фасций, мышц, сухожилий, связок, суставных сумок, сус­тавных площадок, включая и позвонково-дисковый кон­такт локального биомеханического региона. Это приемы продольного растяжения упомянутых слоев тканей (trac­tion), поперечного перемещения — скручивания кожи, «протяжения» («twist»). Определяется барьер, интенсив­ность преднапряжения, возникающего при разнонаправ­ленных смещениях указанных слоев. При патологических состояниях ткань ощущается пальцами как более жесткая и барьер (препятствие) ощущается раньше, чем в норме.