И нейрососудистых расстройств

Цветовые оттенки зависят от ширины просвета капил­лярного ложа, от степени насыщения крови кислородом, от состояния венозного и лимфообращения, а также коли­чества пигмента. Если при кратковременном пребывании в поднятом состоянии стопы или кисти бледнеют, а при их опускании восстановление нормальной окраски задержива­ется, то это указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. У больных облитерирую-щим эндартериитом к артериальной недостаточности не­редко присоединяется недостаточность венозного кровооб­ращения, в результате чего кожа стоп принимает в положе­нии больного стоя багрово-синюшную окраску. Наличие одновременного спадения кожных вен на тыле стопы или кисти (артерио-венозный рефлекс) указывает на недоста­точный приток артериальной крови и затруднение венозно­го оттока.

Появление синюшной окраски кожи стоп при длитель­ном пребывании в вертикальном положении возможно и у здоровых людей в пожилом возрасте вследствие ослабле­ния венозного тонуса и связанной с этим функциональной недостаточности клапанного аппарата.

Мраморная окраска кожи характерна для холодового эритроцианоза, который локализуется симметрично, чаще всего на голенях. Мраморность усиливается от холода, а также при длительном стоянии; уменьшается или исчеза­ет в тепле и в горизонтальном положении.

Остро развивающееся симметричное или несимметрич­ное покраснение стоп или кистей, сопровождающееся ощу­щением сильного жжения и отечностью, наблюдается при эритромелальгии (болезнь Вейр-Митчела). Отмечается рез-чайший гипергидроз. Больные испытывают потребность прислонить стопу к холодному предмету, держать ногу в возвышенном положении.

Ощупывание артерий следует проводить без значитель­ного давления во избежание спазма сосуда или перемежаю­щейся пульсации. Артериальный спазм могут вызвать также низкая температура помещения (ниже 20°С), холодные руки исследующего, в особенности же холодные стопы или кис­ти больного. В 14,5% у практически здоровых людей пульса­ция тыльной артерии стопы может быть или ослаблена, или на обычном месте не определена. Передняя большебер-цовая артерия пальпируется над голеностопным суставом, где она прикрыта только фасцией и кожей. Задняя больше-берцовая артерия пальпируется между задне-нижним краем

медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием. Ослабле­ние и даже отсутствие пульсации тыльных артерий стопы и задней болыиеберцовой артерии не всегда может служить достоверным признаком нарушения кровоснабжения ко­нечностей. При ненахождении пульса исследование его должно повторяться не меньше трех раз с интервалом в 2-3 минуты стем, чтобы исключить спазм сосудов психо­генного характера. Выпадение пульсации не всегда означа­ет прекращение кровотока. Осциллографически в такой си­туации нередко удается не только записать пульсацию, но и уточнить по форме пульсовой кривой, отражает ли она состояние магистрального или коллатерального кровообра­щения.

В клинике наиболее часто применяют следующие функ­циональные сосудистые и кожные пробы.

1. Позная проба ишемии в стопе Оппеля-Вербова.Боль­ной лежит на животе, согнув ноги вколенных суставах, и удерживает их в таком положении в течение одной мину­ты. При недостаточности периферического артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует.

2. Позная проба нейрососудистых нарушений в кистях Н.К.Боголепова (1957).Определяется различие в окраске вытянутых вперед рук, из которых одна была до того опу­щенной, а другая — поднятой кверху. В норме окраска кис­тей обеих рук выравнивается через 30 с. Е.З.Неймарк (1956) предложил пробу с вытянутыми и поднятыми на 60° руками. При этом на стороне поражения симпатических образова­ний при условии отсутствия атрофии и пареза быстрее на­ступает утомление.

3. Проба на гипоксию стоп при физической нагрузке Гольдфламма-Самуэльса.При той же позе больного ему предлагают проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется или же она ста­новится слегка розовой. Появление побледнения указывает на недостаточность артериального кровообращения. Время начала появления побледнения в области подошв, а также утомляемости мышц определяется по секундомеру.

4. Проба на коллатеральное кровообращение стоп по реак­тивной гиперемии(видоизмененная проба Мошковича). Ра­зогнутую ногу больного, лежащего на спине, поднимают и держат некоторое время. Затем бедро перетягивают рези­новым жгутом или пневматической манжеткой аппарата Рива-Роччи до давления, превышающего систолическое. Ногу укладывают на подставку под углом 45°. Через 3 мину­ты воздух из манжетки выпускается и отмечают время появ­ления гиперемии в области стоп. Проба характеризует со­стояние коллатерального кровообращения.

5. Проба на капиллярную циркуляцию в пальцах конечнос­ти Ланьел-Левастина,или проба белого пятна. Исследую­щий надавливает на подушечку ногтевой фаланги. На месте давления возникает белое пятно, которое в норме удержи­вается 2-4 с. Скорость исчезновения белого пятна зависит от высоты артериального давления, быстроты притока кро­ви, ее вязкости, состояния сосудодвигателей. Удлинение времени побледнения больше 4 с оценивается как замедле­ние капиллярной циркуляции.

6. Проба на тонус и реактивность артериол и капилляров— проба конечного кровообращения Отто. Электротермомет­ром определяется исходная температура кожи третьих паль-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

цев конечности. Затем пальцы на 5 минут погружаются в во­ду температуры +15°С. Эта температура представляет собой нижнюю границу, при которой достигает максимума ре­флекторное сужение сосудов. После ванны пальцы обсуши­вают с помощью ватного тампона без растирания. Вслед за этим производится повторное измерение кожной темпера­туры через каждые 5 минут до момента восстановления ис­ходной (примерно 20-25 минут). Это время, преимущест­венно определяющееся эндогенными влияниями, зависит главным образом от состояния сокращения артериол (Крог А., 1927). Результат оценивается с учетом трех типов кровенаполнения.

Тип 1 — дилататорный, с расширением артериол. Сред­нее время восстановления — от ноля до девяти минут, при этом ноль означает, что, несмотря на охлаждение, тем­пература не опускалась ниже исходной.

Тип 2 — нормальный. Среднее время восстановления со­ставляет 10-20 минут. Этот тип свидетельствует о хорошей адаптационной способности сосудов, об их нормальной ве­гетативной иннервации.

Тип 3 — с сужением артериол. Среднее время восстанов­ления — больше 21 минуты.

Представление о состоянии артериоло-капиллярного кровообращения можно получить путем сопоставления температуры кожи с интенсивностью ее окраски. При суже­нии артерий и капилляров кожа холодная и бледная; при су­жении артериол и расширении капилляров, а также венул субкапиллярного сплетения кожа холодная и цианотичная; при расширении артериол и капилляров кожа теплая и по­красневшая; при расширении артериол и сужении капилля­ров кожа теплая и бледная (Ipsen J., 1936).

Состояние местной трофики тканей оценивают по четы­рем степеням ее недостаточности (Вишняков Е.А., Боб­ков В.Л., 1973).

Первая — легкая степень недостаточности трофики. Вы­является лишь при нагрузках, превышающих повседнев­ные. Зябкость, периодическая утомляемость, ощущение онемения или стягивания при ходьбе после 60 активных движений стопами, через 1,5-2 минуты после статической нагрузки.

Вторая — умеренная степень. Выявляется при повсед­невных нагрузках.

Третья — выраженная степень. Выявляется при любой нагрузке.

Четвертая — резко выраженная или декомпенсация. Выявляется и в покое.

7. Тканевую микроциркуляцию, тканевой обмен можно изучать, определяя тканевой клиренс по S.Kety(1960) с по­мощью индикатора. Внутримышечно вводится 2 мкКи ра­диоактивного йода, растворенного в 0,2 мл физиологичес­кого раствора, и задерживают иглу в мышце в течение ! 5-30 с, чтобы воспрепятствовать обратному току индикато­ра. Уровень радиоактивности можно регистрировать на че-тырехканальном венгерском радиоциркулографе «Гамма» (датчик ND-191 с кристаллом йодистого натрия, активизи­рованного таллием).

Сцинтилляционный датчик устанавливается в каллима-торе под местом инъекции изотопа на высоте 1-2 см от по­верхности кожи. Запись экспоненциальной кривой, соот­ветствующей снижению концентрации радиоактивного йо­да во внутримышечном депо, производится на ленте само-

пишущего прибора Н-320-3 со скоростью движения бумаги 6 мм/мин. Одновременно определяется время резорбции изотопа из одноименных мышц правой и левой сторон. По­лученные кривые переносятся в полулогарифмический масштаб (экстраполяция радиограмм). По наклонению по­лулогарифмической кривой определяется время полувыве­дения изотопа (Ti/г). Кроме того, определяется время выве­дения 80% изотопа (Т4/5), а также высчитывается тканевой клиренс (CL), выраженный в процентах усредненного сни­жения радиоактивности в минуту (или скорость выведения изотопа — V), по формуле:

У больных с односторонним синдромом определяется отношение клиренса пораженной области (CLe) к анало­гичному показателю симметричной, так называемой «здо­ровой» области (СЬз). В норме этот индекс равен 1,0. Вы-считываются также индексы

В норме они равны 1,0+0,04; норма Tj/2=6,5±1,6 мин, Т_4/5=13,3±1,2 мин, CL(V)=10,7+0,8% в мин.

Исследование тканевого клиренса позволяет не только установить факт нарушений микроциркуляции, но и доста­точно точно оценить их выраженность и локализацию, а при повторных исследованиях оценить динамику процес­са, определив срок наступления и полноту ремиссии.

Об интенсивности кровотока можно судить и по кожной температуре.

8. Исследование кожной температурыможет произво­диться пальпаторно. Тыльной стороной пальцев врач при­касается к исследуемой зоне кожи сначала на здоровой сто­роне, а после паузы в 2-3 с — на больной. Ладонной поверх­ностью пальцев врача, движущихся на расстоянии 1 см от кожи пациента, лучше определяется собственная темпера­тура, отраженная от исследуемой кожи. В плотных участках кожи больного это отражение больше. Ничего «экстрасен­сорного» в этом феномене нет. Исследуется температура ко­жи и с помощью кожных термометров, устроенных по принципу термопары и тепловидения, регистрации тепло­вого ИК-излучения — электромагнитных волн инфракрас­ной области спектра 2-20 мкм. Это излучение отражает ве­личину радиационной температуры кожи.

Весьма информативной, с показателями, колеблющими­ся между 0,1 кОм и 1000 МОм, оказалась методика электро-эпидермометрии.Электрокожное сопротивление наиболее выражено в поверхностном слое кожи — эпидермисе. Когда его соскабливают, сопротивление резко снижается. Авторы методики Б.М.Ворошилов, В.С.Лобзин (1982), полагаю­щие, что она объективизирует выраженность боли, назвали ее электроэпидермометрической изоальгографией. Коакси­альным электродом электронного омметра исследователь определяет электрокожное сопротивление различных точек кожи больного. В зонах «воспаления» оно снижено в 10-100 раз.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Тепловидение.Теплограмма на электрохимической бума­ге или магнитной ленте представлена гаммой переходных уровней света — колебаний температуры. Метод целесооб­разен в вертеброневрологии (Heinz E. et al., 1967; Бо-гин Ю.И., Стулин И.Д., Глариозова Т.Д., 1975; Chavetz M., 1988), но не для локализации пораженного корешка (So Y. Т. etal, 1989)¹.

С помощью регистрации собственного теплового элект­ромагнитного излучения тканей в разночастотном диапазо­не можно получить разнотермометрические данные в слое 3-5 см (Густое А.В. и соавт., 1987). А.Н.Бекова и А.В.Нови­ков (1989) критикуют мнение Н.И.Стрельниковой и А.Е.Ашералиевой (1986) о параллелизме температурных и болевых показателей. Это касается и данных о якобы пря­мой связи замедленности рассасывания внутрикожно вве­денного физиологического раствора или местного лейкоци­тоза с выраженностью боли (Бадевич И.А., 1969).

9. Исследование потоотделения.О потоотделении можно
судить по результатам теста липкости М.Н.Лапинского
(1913)-Киблера (Kibler М., 1952). Подушечками П-Ш паль­
цев врач проводит по коже, например паравертебрально.
В зоне повышения потоотделения пальцы как бы прилипа­
ют к исследуемой коже. Теми же авторами описано и уплот­
нение кожи, взятой в складку. Эти феномены, равно как
и дискретное поле эритемы при раздражении отрицатель­
ным гальваническим током, которым многие склонны при­
дать статус топических признаков, по нашим наблюдениям,
не являются облигатными для зоны пораженного ПДС.

Потоотделение определяется пробой Минора, описыва­емой в учебниках нервных болезней, или пробой скорости испарения пота. Эта методика F.Adams (1983) внедрена в вертеброневрологию его соавтором P.Greenman (1989). В норме кожа посегментно по бокам от позвоночника со­держит равные объемы запасов воды, в среднем 19,3 мкг/см² (+0,60 SE). С обеих сторон в норме скорость испарения в течение 2 минут в зоне 6x6 см равна 19,1 мкг/мин х см² (+66 SE). У больных «хронической мио-фасциальной болью» запас воды был на 80% больше, а кон­станта высыхания кожи — на 13% больше, чем в норме. При висцеральных заболеваниях подобные сдвиги регист­рировались асимметрично в различных зонах. О потоотде­лении можно судить и по электрокожному сопротивлению.

10. Электрокожное сопротивление. Ккровообращению
кожи имеет отношение и электрокожное сопротивление,
которое рассматривается в связи с учением об активных
точках (Подшибякин А.К., 1957), с зонами Захарьина-Геда
и с точками акупунктуры. Поэтому промышленность выпу­
скает в последнее время множество приборов, измеряющих
электропроводность кожи. Что касается болевой, тактиль­
ной и проприоцептивной чувствительностей кожи в этих
зонах, то в их определении много субъективизма со стороны
исследующего и исследуемого. В практической работе ни­
кто, пожалуй, этой методикой не пользуется. Согласно всем
описаниям, чувствительность следует исследовать тупым
концом иглы или легким пощипыванием. Для врача важнее
различение первоначального ощущения прикосновения
и давления — перцепционного (проприоцептивного) ощу­
щения и болевого (ноцицептивного) ощущения. Такое ко­
личественное исследование в зонах Захарьина-Геда можно
проводить с помощью электростимуляционной методики

S.Becker-Hartmann (1990). Дается электрическое раздраже­ние, пока больной не ощутит ток («порог перцепционной волны»). Далее раздражение усиливается до болевого ощу­щения — до «ноцицептивной волны», когда возбуждаются А5 и С-волокна.

0 поражении постганглионарных симпатических холи-
нэргических волокон, иннервирующих потовые железы,
можно судить по амплитуде и латентности вызванных кож­
ных симпатических потенциалов (Гехт Б.М., Игнато­
ва Е.Ф., Меркулова Д.М., Самойлова М.И., 1989).