Длинная приводящая мышца бедра.

Соответствующие точки обнаруживаются в середине или верхней трети мыш­цы, и тогда боли отдают в пах. Если же они обнаруживают­ся в нижней трети мышцы, происходит отдача вниз по пе­редне-внутренней поверхности бедра и колена, а иногда и по передней болыпеберцовой области до внутренней ло-дыжки (Налбандов С.С., 1937; TravellJ., 1950; Lewit К., 1973). Сюда же следует относить точку М.Н.Лапинского (1913). Последняя прощупывается на внутренней поверхности бед­ра и соответствующей, по мнению автора, зоне, где от боль­шого кожного нерва бедра отходит ветвь к коже внутренней поверхности бедра. Располагаясь на 20 см выше коленного сустава, участок, отнюдь не «точка», является, по всей види­мости, зоной нейроостеофиброза в месте прикрепления ад­дукторов бедра.

Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра.Согласно нашим наблюдениям, на середине задней поверх­ности бедра болезненность определяется не в соответствую­щей части седалищного нерва. Раздвинуть мышцы и про­никнуть пальцами до места расположения нерва на кости здесь удается не всегда. Болезненность же определяется на­иболее часто на внутренней поверхности двуглавой мышцы. Здесь в некоторых случаях прощупываются и гипертонусы Мюллера с отдачей боли до подколенной ямки, иногда до наружной лодыжки.

Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голенив подколенной ямке. Если в положении больного на животе подложить под голень подушку, предложив расслабить ногу в полусогнутом положении, интенсивная пальпация позво­ляет четко прощупывать указанные головки трехглавой мышцы. Их можно прощупывать и в положении больного на спине при полусогнутой в коленном суставе ноге.

Для исследования проходящих в подколенной ямке вет­вей седалищного нерва A.Schmitt, G.Kienie (1966) рекомен­дуют лежащему на животе больному согнуть ногу в колен­ном суставе под прямым углом, а стопой упираться в левую ладонь исследующего.

Внутренняя головка трехглавой мышцы голени прощу­пывается кнутри от сухожилия полуостистой и полупере­пончатой мышц, наружная — кнутри от сухожилия двугла­вой мышцы бедра. В этих головках прощупываются различ­ной величины уплотнения. Болезненность здесь определя­ется не только во время обострения, но и в период ремис­сии, особенно у тех больных, которые жалуются на судо­рожные стягивания икроножной мышцы (Попелян-ский Я.Ю., Веселовский В.П., 1972). Если у здоровых при тен-зальгиметрии в указанных зонах для появления боли требо­валось усилие в 1015+53 г, то у больных остеохондрозом в период ремиссии, сопровождающейся приступами крам-пи, боль появлялась уже при усилии от 150±29 до 312+62 г.

Передняя большеберцовая точкав соответствующей мышце на середине верхней трети передне-наружной по­верхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыж­ку и стопу (Sola A., Williams R., 1956).

Малоберцовая точка.Этот триггерный пункт соответст­вует одной из точек Балле. Его местоположение тотчас по­зади головки малоберцовой кости и в нескольких сантимет­рах ниже ее. Специальное исследование Г.М.Раппопорт (1973) в нашей клинике выявило уменьшение скорости про­ведения импульсов по малоберцовому нерву ниже указан­ной точки в случаях ее болезненности. Можно думать, что болезненность является одним из проявлений остеофибро-за в области проксимального конца длинной малоберцовой мышцы, через который и проходит малоберцовый нерв.

Внутренний край камбаловидной мышцы.Обратив внима­ние на эту зону, мы (1966) отметили, что она значительно более часто болезненна, чем икроножная. Внутренние края обеих ее головок также бывают болезненны, чем объясня­ются, видимо, обычно описываемые в учебниках точки «по ходу нервных стволов» на голени. Болезненность здесь со­провождается значительной эмоциональной реакцией. Это­му может способствовать анатомическое положение мыш­цы, на широком пространстве как бы зажатой между сгиба­телями глубокого слоя и икроножной мышцей, гистологи­ческая, гистохимическая и функциональная структура этой типичной «медленной» мышцы (сравнительно с типичной «быстрой» икроножной мышцей — Denni Brown D., 1929; BullerA. etai, 1959; Engel W. etal, 1966 и др.). Край камбало­видной мышцы прощупывается кпереди от внутренней го­ловки икроножной. Наибольшую болезненность мы выяв­ляли в верхней ее половине. Нижние отделы мышцы можно прощупать и ниже головок икроножной.

Ахиллова точка Л.Б.Бирбраира(1931) в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие. По дан­ным М.К.Бротмана (1970), точка эта чаще бывает болезнен­ной при поражении 1 крестцового корешка. Важную роль играет, видимо, состояние рецепторов пояснично-крестцо-вого сегмента, при поражении которого возникает как ком­прессия 1 крестцового корешка, так и рефлекторно-дистро-фическая патология в зоне стопы.

В области голеностопного сустава болевые точки нейро­остеофиброза распространены мало. Возможно, причиной этому является особенность фиксации сустава преимущест­венно благодаря активной мышечно-тонической деятель­ности. Детальнее на болевых зонах стопы мы остановимся при изложении пельвиомембральных синдромов. В связи с отраженными болями в области живота у больных пояс­ничным и грудным остеохондрозом нередко возникает не­обходимость пальпации брюшной стенки. При этом на воз­можность аппендицита указывает болезненность соответст­вующих областей, прощупываемых через мягкую брюшную стенку. Для ограничения же отраженных болей, локализо­ванных в самой брюшной стенке, по мнению М.М.Писаре­ва (1933), следует пользоваться приемом Гусмана: защитить висцеральные структуры напряжением мышц брюшной стенки: лежащий больной скрещивает руки на груди и затем слегка приподнимает голову и плечевой пояс. Пальпация в такой позе не вызывает боли внутренних органов и прояв­ляет или усиливает мышечные боли. Чтобы исключить боль за счет кожи, последняя берется в складку и сжимается. При пальпации брюшной стенки некоторые авторы обра­щают внимание на болезненность лонного сочленения (симфизальная точка — Опокин А.А., Ласкарев А.А., 1935; Briigger A., 1967; Lewit К., 1973). Говорят о «стерносимфи-зальном синдроме» — о напряжении прямой мышцы живо-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.22. Зоны отраженной боли при раздражении ре­цепторов различных шейных межпозвонковых дисков (по А.Я.Попелянскому и Н.А.Чудновскому). Жирными стрелками обозначены зоны наиболее частой иррадиа­ции боли.

та, обеспечивающей вынужденный наклон туловища впе­ред, о «тендомиозе» этой мышцы.

В верхнем квадранте тела в области головы, кроме изве­стных из учебников супра- и инфраорбитальных точек, описана орбитальная точка(Гринштейн A.M., 1947) — верх-не-внутренний угол глазницы — ветвь глазничной артерии. По мнению автора, эта точка болезненна при наличии оча­га в средней черепной ямке. Этот же симптом, как мы убе­дились, может иметь место и при поражении шейно-заты-лочной области, откуда болевые импульсы, возможно, тоже распространяются по нервным волокнам, окутывающим сосуды. На стороне брахиальгии или других синдромов шейного остеохондроза нередко отмечается болезненность и другого сосуда — височной артерии.

Височная альгическая точка Л.Б.Бирбраира(1931). Паль­пация должна быть интенсивной и скользящей. До ощупы­вания височной точки мы обычно вызываем темпоральный рефлекс С.Вермеля (1929, 1931) постукиванием пальцами по области височной артерии. При этом может выявиться асимметрия в выраженности извитых контуров артерии.

Остистые отросткишейных позвонков на уровне Сць Qv, Су залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи они пальпируются и удается сравнить болезненность каждого из них. Отростки Cvi и Суп позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), придают этой болезнен­ности значение решающего симптома при установлении уровня корешкового поражения. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. У 90 из 300 обследо­ванных нами больных шейным остеохондрозом отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 че­ловек — в области двух и более позвонков. Чаще всего наи­более болезненным оказывается остистый отросток Сц, т.к. к нему прикрепляется значительная масса мышц.