Капсула крестцово-подвздошного сочленения.

На эту зону обратили внимание J.Barre и P.Duprey в 1920 г. Про­щупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости. По мнению A.Schmitt и G.Kienie (1966), болевые точки верхней пор­ции задней крестцово-подвздошной связки, равно как подвздошно-поясничной и межостистой пояснично-крестцовой связок, лучше исследовать в положении больного стоя. Нижнюю же порцию задней крестцово-подвздошной связки, а также крестцово-бугорную и крестцово-остистую пальпируют предпочтительно в положении больного лежа на животе. Авторы связыва­ют с патологией упомянутых двух связок точку в месте выхода седалищного нерва под грушевидной мышцей. Т.к. на уровне верхних трех крестцовых отверстий от пе­редних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочле­нения начинается грушевидная мышца, болезненность на этом уровне имеет место у больных с одноименным синдромом. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), болез­ненные точки и направления иррадиации из соответст­вующих курковых зон располагаются следующим обра­зом (рис. 3.21).

Гребешковая точка подвздошно-поясничной связкираспо­лагается сантиметров на 6-7 кнаружи, выше и кпереди зад­ней верхней ости подвздошной кости у перехода к верхним отделам гребня. Так как связка прикрепляется не к дорзаль-ным отделам, а к средней или даже внутренней губе гребня подвздошной кости, пальпация должна быть глубокой (Ка­дырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). Боли при пальпации этой точки, равно как и задней верхней ости, отдают в яго­дицу и в задние отделы бедра. Согласно G.Hackett, T.Huang (1961), отдача ограничивается областью паха и передней по­верхностью бедра.

\

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Задние верхние ости подвздошной кости— зона связки, скрепляющей с дорзальной стороны крестцово-подвздош-ное сочленение. О болезненности паравертебральной точки вблизи верхней задней ости писал еще W.Alexander (1922). A.Schmitt, G.Kienie (1966) указывают на болезненность дан­ной точки при мультифидус-синдроме.

Седалищная ость(Попелянский Я.Ю., Ризаматова СР., 1983) — место прикрепления крестцово-остистой связки, зо­на прохождения полового нерва. Больной лежит на животе, расслабив ягодичные мышцы. Врач подушечкой большого пальца, нащупавшего седалищный бугор, скользит по его ме­диальному краю, пока не наткнется на ость. Мы ни разу не выявляли ее болезненность у больных без признаков вовлече­ния срамного нерва и неизменно отмечали резкую болезнен­ность при наличии других признаков пудендонейропатии.

Обтураторная точка.Имеет, видимо, отношение к зоне, где внутренняя запирательная мышца, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, выхо­дит из полости малого таза. Здесь, латеральнее седалищного буфа, между ним и краем нижней части крестца сквозь тол­щу большой ягодичной мышцы нередко прощупывается бо­лезненный участок. Он соответствует как месту указанного перегиба мышцы, так и крестцово-бугорной связке.

Для прощупывания этой точки требуется полное рас­слабление ягодичных мышц.

Большой вертел.При вертеброгенных синдромах часто выявляется болезненность верхне-внутренней зоны боль­шого вертела. Здесь под прямым углом прикрепляется гру­шевидная мышца. Между сухожилием мышцы и вертелом располагается слизистая сумка. К внутренней поверхности вертела, к вертельной ямке прикрепляются и другие мыш­цы, поворачивающие бедро кнаружи: близнецовые, запира-тельные. Для пальпации верхне-внутренних отделов верте­ла, нащупав самую выступающую часть его, следует сколь­зящими движениями подушечки большого пальца достичь верхнего края вертела. Затем через него энергичным нажа­тием перекатывают палец, поставленный на ребро, с тем, чтобы подушечкой пальца ощущать сквозь мышечную мас­су медиальную часть вертела.

Значение этой зоны как источника отраженных болей невелико. При давлении на нее боли испытываются пре­имущественно в месте раздражения. Впрочем, боль в зоне грушевидной мышцы связана с нейроостеофиброзом не только в области вертела, но и в области другого края этой мышцы, со стороны крестца, крестцово-подвздошной связ­ки. Из последних, по мнению G.Hassett, T.Huang (1961), от­раженная боль распространяется по ягодице, особенно на малую ягодичную мышцу, а отсюда — на наружную часть стопы позади лодыжки или на заднюю часть стопы. Из мест прикрепления малой ягодичной мышцы к подвздошной ко­сти боль иррадиирует также в пах и медиальный отдел бед­ра, а порою, по их мнению, возникает даже болезненность яичка или вагины и дисфункция кишечника. Несмотря на глубокое расположение грушевидной мышцы под большой ягодичной, она нередко при давлении на вертельную точку обнаруживает тоническое напряжение: появляется как бы волна соответственно расположению этой мышцы. Наблю­дение это в нашей клинике впервые было сделано в 1971 г. ассистентом В.П.Третьяковым. Еще чаще мы наблюдали миоритмии в данной области: при напряжении ягодиц по­являлись молниеносные непродолжительные ритмические

подергивания в зоне грушевидной мышцы, передающиеся через большую ягодичную мышцу.

Малый вертел.Мы убедились, что при синдроме под-вздошно-поясничной мышцы место ее прикрепления к ма­лому вертелу бедра, несмотря на глубокое его залегание, прощупывается как болезненная зона. Подушечку большо­го пальца врач проводит в медиальном направлении и не­сколько ниже, как бы обкатывая заднюю поверхность бед­ра, где палец через мышечную толщу ощупывает в глубине болезненный костный выступ.

Паховая связка и подвздошно-поясничная мышца.Болез­ненность определяется в латеральном мышечном простран­стве паховой области, т.е. в месте прохождения подвздош-но-поясничной мышцы (Попелянский Я.Ю., 1969) или в об­ласти прохождения сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях артроза коленного сустава мы наблюдали при паль­пации этой точки отдачу боли в данный сустав, усиление спонтанных болей. И, наоборот, новокаинизация зоны со­судисто-нервного пучка под пупартовой связкой приводила к уменьшению болей в суставе. K.Lewit (1972) указывает на возможность прощупывания болезненной мышцы через брюшную стенку выше пупка у больных с поражением по­звоночника. Тот же автор (1973), рекомендуя пальпацию бо­лезненно спазмированной подвздошной мышцы, указыва­ет, что при пальпации ее чуть ниже передней нижней ости она напрягается, контурируясь как «желвак».

Место выхода бокового кожного нервабедра. Нерв этот, прободая широкую фасцию, выходит под кожу двумя-тремя стволиками приблизительно в 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

Передний отдел капсулы тазобедренного сустава,под-вздошно-бедренная связка. Особенно часто бывает болез­ненной точка на 2 пальца ниже передней нижней ости под­вздошной кости. Прощупывается сквозь мышцу, натягива­ющую широкую фасцию. Болезненность определяется при интенсивной пальпации сквозь мышцу, натягивающую ши­рокую фасцию, при слегка согнутом и расслабленном бедре. В работе A.Sola, R.Williams (1956) подчеркивается, что при пальпации этой области курковые зоны находятся в мышце, напрягающей широкую фасцию, а боли распространяются до поясницы по передне-наружной поверхности бедра.

Нам представляется, что исследование данной точки весьма важно в связи со следующими соображениями. Про­екция общего центра тяжести проходит близко от оси тазо­бедренного сустава кзади от нее на 10-30 мм. Поэтому фик­сация сустава осуществляется преимущественно пассивно подвздошно-бедренной связкой. Естественно, что нагрузка на эту самую мощную связку тела усиливается при откиды­вании туловища назад, в частности, в условиях пояснично­го гиперлордоза и перенапряжения мышц-разгибателей су­става, в первую очередь средней ягодичной. Согласно на­блюдениям G.Hackett (1956), при введении иглы в под-вздошно-бедренную связку боль распространяется в дис-тальном направлении до колена и лишь изредка — до на­ружной лодыжки.

Средняя и наружная подгребешковые точки(Смыслов Г.Г., 1935). Первая располагается в середине подгребешковой зо­ны на 1-2 см ниже гребешка подвздошной кости, где сред­няя ягодичная мышца лежит на кости, прикрытая только фасцией и кожей. От этой точки боли отдают в икру и пят­ку. Вторая, т.е. наружная, подгребешковая точка находится

Ортопедическая неврология. Синдромология

у наружных отделов той же зоны и чуть позади передней верхней ости. Здесь располагается малая ягодичная мышца между подвздошной костью и средней ягодичной мышцей. Т.к. она лежит глубже средней ягодичной, определение ее болезненности требует соответственно более глубокой пальпации. Отсюда боли иррадиируют по задней или на­ружно-задней поверхности бедра.