Определение степени выраженности болевых ощущений

В последние годы, кроме житейского понятия острой и хронической боли, стали по-новому оценивать классиче­ские определения И.Гольдштейна о первичной и вторичной боли. С учетом опыта акупунктуры стали определять пер­вичную боль как боль укола — внезапную, с быстрым на­ступлением адаптации. Это защита от действия поврежде­ния. Вторичная боль наступает позже — это остаточные яв­ления, менее локализованные, они остаются надолго, эмо­ционально неприятные. Они деструктивны и одновременно они активизируют анталгическую защиту от самой боли. При повреждении не только рецепторов, но и нервных стволов физиологическая вторичная боль активирует защи­ту от внешних вредностей. При этом она сама становится патологической. Такая интерпретация обогащает не столько диагностическую, сколько лечебную практику — отработку аналгетиков. В диагностике важную роль играют опреде­ленные степени выраженности боли.

Выше мы остановились на трех степенях болезненности искусственно вызванных болей.

Основным же проявлением заболевания является спон­танная боль. Выраженность этого симптома, согласно инст­руктивным требованиям Центрального института экспер­тизы трудоспособности, должна оцениваться тремя степе­нями: умеренные, выраженные и резко выраженные боле­вые ощущения. Применительно к синдромам поясничного остеохондроза мы подобрали соответствующие, доступные

в поликлинических условиях критерии для определения указанных степеней. Первая степень — умеренно выражен­ная боль, отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребывании на ногах, проявляясь лишь при резком перехо­де из одного положения в другое, при физических нагруз­ках, особенно в неудобных позах; вторая степень — выра­женная боль, исчезает в положении больного лежа, прояв­ляясь уже при малейшем движении в постели; третья сте­пень — резко выраженная боль, испытывается не только при движениях, но и в покое, нарушает сон, иногда возмож­но успокоение боли в какой-либо позе (вынужденное поло­жение). P.J.Scott и E.Huskisson (1976), R.Melsazk (1981), В.С.Щухов (1991) предлагают больным изображать степень выраженности боли графически или пользоваться рядами вербальных дескрипторов, а также оценкой эмоци­онально-психических эквивалентов.

Наряду с этим крайне важны объективные показатели бо­левых феноменов. Это главным образом рефлекторные мы-шечно-тонические реакции, т.к. ощущение боли является выражением той импульсации из альгических источников, которая, поступая в головной мозг, вызывает боль, а посту­пая в спинной мозг и вышележащие тоногенные центры, вызывает рефлекторные ответы, в том числе ответы мышеч-но-тонические (дефанс). Среди этих мышечно-тонических реакций для оценки болевых ощущений не имеют сущест­венного значения стойкие спазмы, как, например, напряже­ние коротких глубоких поясничных мышц, формирующих сколиозы, кифозы или гиперлордозы. Эти реакции, в силу их продолжительности, сохраняются и в безболевую фазу за­болевания. Существенное значение имеют те мышечно-то-нические реакции, которые возникают в ответ на меняющу­юся в житейских условиях импульсацию из альгических пунктов, в первую очередь из больного позвоночника. Наи­более показательными являются мышечные спазмы в ответ на адекватные для вертеброгенных заболеваний раздражите­ли, т.е. на статико-динамические: на наклоны туловища, стояние, ходьбу и пр. Поэтому мы считаем весьма объектив­ным симптом выключения многораздельных мышц в мо­мент наклона туловища вперед. Как правило, но отнюдь не всегда, выключение напряженной мышцы происходит тем позже, т.е. при тем большем угле наклона туловища, чем бо­лее сильными являются болевые ощущения.

Предпринимаются попытки уточнить объективные при­знаки болевых ощущений и с помощью инструментальных показателей. Некоторые из них основаны на попытке града­ции самого болевого ощущения. Сюда относится цифровая оценка необходимого для появления боли механического усилия или длины погружаемой в кожу части исследующей иглы: альгезиметры О.О.Мочутковского (1894), Я.В.Медве­дева (1964), С.Г.Исаева (1965)¹. Предлагается дозирование необходимого электрического раздражения кожи, вызываю­щего болевое ощущение (Сангайло А.К., 1942; Нестеров Л.Н., Ведерников Ю.П., 1966; Грановская М.А., 1971; Becker-Hartmann S., 1990). Б.М.Ворошилов и В.С.Лобзин (1982) ус­тановили, что в болевых зонах резко снижается электрокож­ное сопротивление эпидермиса, и создали специальный прибор — электроэпидермометрический изоальгограф. В зо­не болевого рисунка сопротивление эпидермиса в 10 и даже в 100 раз меньше, чем в здоровых участках кожи.

Пока распространен СПИД, следует избегать травмирования кожи иглой.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 89

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущения­ми ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне про­хождения малоберцового нерва, накладываются стимулиру­ющие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегуляр­ные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксиру­ется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Сни­жение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс:

Достоинства этих методик — в количественной характе­ристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, за­служивают внимания методики, основанные на сопоставле­нии болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями.

При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях ме­тодики, основанные на сопутствующих болевым ощущени­ям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и дру­гих вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся вол­нообразными или хаотичными), реографию (Денисе-вич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Сви­то Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, осо­бенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шус-тин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальваничес-кий рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968).

Этот весьма информативный тест используется незаслу­женно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлаж­ненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности бо­лей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асим­метрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощу­щений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: уве­личение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференци­рованной электровозбудимости — кривой силы-длительно­сти с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показа­телей в широком диапазоне интенсивностей и длительнос­тей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усмано-ва A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправ­дан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зави­симости моторных и трофических симптомов при ишиасе ;: других поражениях нервных стволов от раздражения чув­ствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его

мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объ­ективных показателей, возникающие в момент провоциро­вания болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласе-га, при давлении на типичные болевые точки и пр.