Определение болезненности других стандартных точек
Кроме болевых зон, более или менее индивидуальных для каждого больного, существует группа типичных «болевых точек». Они локализуются в конкретных зонах, которые врач должен проверить в определенной последовательности. Остановимся на имеющихся материалах по природе этих «точек».
В 1841 г. F.Valleix описал следующие болевые точки: нижняя часть ягодичной области на середине между седалищным буфом и большим вертелом — место выхода седалищного нерва из малого таза; ниже под ягодичными мышцами, в середине бедра; в подколенной ямке, в середине икры; позади наружного мыщелка бедра, позади головки малоберцовой кости; на подошве. Уточнение этих и других зон и их трактовка приводятся ниже. Полтора столетия назад вышеуказанный автор считал, что точки эти соответствуют местам выхода на поверхность пораженного нерва из костного канала, мышцы или фасции. В паравертебральной области болевые точки связывали с поражением задних ветвей спи-нальных нервов (Ramus Р., 1908; Maigne R., 1981). Предполагается, что болевое раздражение в области нервного ствола воспринимают безмиелиновые «нервы нервов», описанные Ph.Sappey в 1876 г. Об этом писал W.Erb еще в 1886 г. Кроме того, в эпиневрии по ходу нервных стволов находили чувствительные фатер-пачиниевы тельца (Елецкий А. Г., 1923).
A.Hovelaeque (1955) описал миелиновые волокна, иннерви-рующие эпиневрии. Возможность болевых ощущений при раздражении всех этих образований вряд ли может вызывать сомнения. Однако при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, при котором процесс локализуется не в указанных нервных стволах, болезненность в этих зонах требует иного объяснения.
После того как C.Buckley (1904) обратил внимание на миальгии при невритах, многие клиницисты стали склоняться к тому, что миальгические точки и являются источником болей при брахиальгии и ишиальгии. Особенно подкрепляла эту точку зрения эффективность новокаиновых инфильтраций соответствующих мышечных точек (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), признавая существование как невральгических, так и миальгических точек, писал, что последние встречаются значительно чаще. В том же году была опубликована работа Н.М.Рудницкого (1922), считавшего, что большинство болевых точек — это места болезненного периоста, чувствительных и симпатических волокон в нем. Этим, по мнению автора, объясняется тот факт, что болезненность отмечается лишь в отдельных частях нерва, тогда как другие части его безболезненны. Те авторы, которые и в наше время охотно связывают любые сенсорные нарушения с поражением заднекорешковых волокон, относят болезненность тканей к признакам корешковой компрессии. Так, R.Maigne (1988) находит утолщения кожи, «целлюлит», якобы в зоне дерматома, связывая этот признак, как и люмбальгию, с теми же нервными стволами.
С развитием учения о склеротомах и с изучением вопросов нейроостеофиброза стало ясно, что большинство болевых точек имеют своим источником рецепторы соединительнотканных образований: в местах прикрепления их к надкостнице у костных выступов, а также в самих сухожилиях, связках, суставных капсулах, мышечных фасциях, апоневрозах и в других фиброзных образованиях. Напомним, что пальпация зон нейроостеофиброза — это второй этап их исследования, этап окончательного уточнения зоны. Первый этап — растяжение соответствующих тканей. Пальпация сначала легкая, адаптирующая, должна быть затем глубокой, интенсивной. Т.к. степень нормальной чувствительности глубоких тканей неодинакова у различных субъектов, приходится оценивать не только словесный отчет больного («больно», «очень больно», «чувствительно, как и должно быть при давлении»), но и сравнительную болезненность на здоровой и больной сторонах, а также ориентировочную мимическую и пантомимическую реакции.
Может быть принята следующая градация болезненности: 1) резко выраженная болезненность, сопровождающаяся генерализованной двигательной реакцией; 2) выражен-
Рис. 3.20. Тензальгиметр В.П.Веселовского: 1 — корпус; 2 — подвижный стержень; 3 — пружина, которая крепится к стержню; 4 — стрелка указателя, прикрепленная к пружине; 5 — градуированная шкала, показывающая применяемое усилие в граммах; 6 — резиновая подушечка, предохраняющая ткани от травматизации.
Глава III. Методики вертеброневрологического обследования
ная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией; 3) умеренная болезненность; 4) нормальная, физиологическая болезненность (Попелянский Я.Ю., 1969). Нашим сотрудником В.П.Веселовским предложен тензальги-метр. Степень давления стержня на болевую точку определяется в граммах (рис. 3.20).
Фиксируется усилие, при котором появляется боль, более выраженная, чем в симметричной точке при том же давлении. Я.М.Найзберг (1971) для той же цели «баральгезиме-трии» предложил переоборудованный сфигмоманометр.
Перед исследованием болевых точек больного следует предупредить, что он должен запомнить, куда отдает боль. Ведь при повторных пробах она может уже исчезнуть — адаптация наступает быстро. Это касается в особенности исследования точек при вызывании феномена вибрационной отдачи (Попелянский Я.Ю., 1965). Оценивается болезненность, а также зона и интенсивность отдачи боли при ритмическом поколачивании по данной точке кончиками пальцев с частотой 3-4 раза в секунду.
Для исследования феномена вибрационной отдачи можно пользоваться также специальным вибратором. Мы использовали для этих целей прибор для массажа лица, вмонтировав в него вибрирующий боек. Наиболее целесообразной оказалась частота 12,5 Гц при амплитуде 2 мм и длительности раздражения до 30 с (Попелянский А.Я., 1978).
Не следует смешивать феномен вибрационной отдачи с так называемым вибрационным тестом. Последний заключается в передаче ощущения вибрации от камертона С128, приложенного к пальцу, вдоль конечности до места пораженного корешка (Шафер Ю.И., 1969).
Наиболее часто при вертеброгенной патологии встречаются следующие болевые точки.
В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз).
Передняя поверхность нижнепоясничных дисков(передняя точка Gara S., 1907, 1911) — около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болезненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезненность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ориентиром служит линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей. V поясничный диск прощупывается на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытыва-ется в позвоночнике, часто отдает в поясницу.
Остистые отростки.Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и Lv поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезненность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как постукиванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков позвонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезненность остистого отростка с «симптомами остистого отростка» Раздольского (передача механических колебаний через .:нквор на задние канатики с соответствующими парестези-ями).
Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V поясничного позвонка: боли отдают в живот и грудь.
Межостистые связки.Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была подчеркнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.
Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V позвонками и между V позвонком и крестцом. Следует энергично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое углубление — зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно также прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов сплотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки. Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися остистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для этого резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больного. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и напряжения суставной капсулы и, соответственно, отраженным болям.
Точки межпозвонковых суставов.На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупываются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего исследование завершается очень сильным нажатием подушечки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остистых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка. Кроме местной болезненности, обусловленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, отдача эта может быть обусловлена лишь одним — воздействием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредственная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лодыжек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная поясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровождаются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).
Ортопедическая неврология. Синдромология
Рис. 3.21. Зоны болевой отдачи из крестцово-под-вздошной и подвздошно-поясничной связок: а — из подвздошно-поясничной связки (пах, передняя поверхность бедра); из зоны б-в — ягодица, задне-наружная поверхность бедра и наружная поверхность голени; г — из нижней трети связки (по средней линии ягодицы, задней поверхности бедра и голени).
Если болезненность остистого отростка не имеет значительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пораженного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность ирра-диирующих болей определяется выраженностью эпиду-ральных воспалительных изменений или величиной грыжи. Описанные точки с характерными для данного больного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вызвать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симметричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали. Ввиду определенной связи точек с определенными анатомическими структурами их не следует называть расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мышцы определяется некоторая болезненность по всей ее зоне. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых суставов. Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы поясницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англосакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепления мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвонков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бедра.
Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясницы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздражении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляющихся к задним отделам подвздошных костей.
Первое дорзальное крестцовое отверстие— место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 1307;