Определение болезненности других стандартных точек

Кроме болевых зон, более или менее индивидуальных для каждого больного, существует группа типичных «боле­вых точек». Они локализуются в конкретных зонах, которые врач должен проверить в определенной последовательнос­ти. Остановимся на имеющихся материалах по природе этих «точек».

В 1841 г. F.Valleix описал следующие болевые точки: ни­жняя часть ягодичной области на середине между седалищ­ным буфом и большим вертелом — место выхода седалищ­ного нерва из малого таза; ниже под ягодичными мышцами, в середине бедра; в подколенной ямке, в середине икры; по­зади наружного мыщелка бедра, позади головки малоберцо­вой кости; на подошве. Уточнение этих и других зон и их трактовка приводятся ниже. Полтора столетия назад выше­указанный автор считал, что точки эти соответствуют мес­там выхода на поверхность пораженного нерва из костного канала, мышцы или фасции. В паравертебральной области болевые точки связывали с поражением задних ветвей спи-нальных нервов (Ramus Р., 1908; Maigne R., 1981). Предпола­гается, что болевое раздражение в области нервного ствола воспринимают безмиелиновые «нервы нервов», описанные Ph.Sappey в 1876 г. Об этом писал W.Erb еще в 1886 г. Кроме того, в эпиневрии по ходу нервных стволов находили чувст­вительные фатер-пачиниевы тельца (Елецкий А. Г., 1923).

A.Hovelaeque (1955) описал миелиновые волокна, иннерви-рующие эпиневрии. Возможность болевых ощущений при раздражении всех этих образований вряд ли может вызы­вать сомнения. Однако при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, при котором процесс локализуется не в указанных нервных стволах, болезненность в этих зо­нах требует иного объяснения.

После того как C.Buckley (1904) обратил внимание на миальгии при невритах, многие клиницисты стали скло­няться к тому, что миальгические точки и являются источ­ником болей при брахиальгии и ишиальгии. Особенно под­крепляла эту точку зрения эффективность новокаиновых инфильтраций соответствующих мышечных точек (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), признавая су­ществование как невральгических, так и миальгических то­чек, писал, что последние встречаются значительно чаще. В том же году была опубликована работа Н.М.Рудницкого (1922), считавшего, что большинство болевых точек — это места болезненного периоста, чувствительных и симпатиче­ских волокон в нем. Этим, по мнению автора, объясняется тот факт, что болезненность отмечается лишь в отдельных частях нерва, тогда как другие части его безболезненны. Те авторы, которые и в наше время охотно связывают любые сенсорные нарушения с поражением заднекорешковых во­локон, относят болезненность тканей к признакам корешко­вой компрессии. Так, R.Maigne (1988) находит утолщения кожи, «целлюлит», якобы в зоне дерматома, связывая этот признак, как и люмбальгию, с теми же нервными стволами.

С развитием учения о склеротомах и с изучением вопро­сов нейроостеофиброза стало ясно, что большинство боле­вых точек имеют своим источником рецепторы соедини­тельнотканных образований: в местах прикрепления их к надкостнице у костных выступов, а также в самих сухожи­лиях, связках, суставных капсулах, мышечных фасциях, апоневрозах и в других фиброзных образованиях. Напом­ним, что пальпация зон нейроостеофиброза — это второй этап их исследования, этап окончательного уточнения зо­ны. Первый этап — растяжение соответствующих тканей. Пальпация сначала легкая, адаптирующая, должна быть за­тем глубокой, интенсивной. Т.к. степень нормальной чувст­вительности глубоких тканей неодинакова у различных субъектов, приходится оценивать не только словесный от­чет больного («больно», «очень больно», «чувствительно, как и должно быть при давлении»), но и сравнительную бо­лезненность на здоровой и больной сторонах, а также ори­ентировочную мимическую и пантомимическую реакции.

Может быть принята следующая градация болезненнос­ти: 1) резко выраженная болезненность, сопровождающая­ся генерализованной двигательной реакцией; 2) выражен-

Рис. 3.20. Тензальгиметр В.П.Веселовского: 1 — корпус; 2 — подвижный стержень; 3 — пружина, которая крепится к стержню; 4 — стрел­ка указателя, прикрепленная к пружине; 5 — градуированная шкала, показывающая применяемое усилие в граммах; 6 — резиновая поду­шечка, предохраняющая ткани от травматизации.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

ная болезненность, сопровождающаяся мимической реак­цией; 3) умеренная болезненность; 4) нормальная, физио­логическая болезненность (Попелянский Я.Ю., 1969). На­шим сотрудником В.П.Веселовским предложен тензальги-метр. Степень давления стержня на болевую точку опреде­ляется в граммах (рис. 3.20).

Фиксируется усилие, при котором появляется боль, бо­лее выраженная, чем в симметричной точке при том же дав­лении. Я.М.Найзберг (1971) для той же цели «баральгезиме-трии» предложил переоборудованный сфигмоманометр.

Перед исследованием болевых точек больного следует предупредить, что он должен запомнить, куда отдает боль. Ведь при повторных пробах она может уже исчезнуть — адаптация наступает быстро. Это касается в особенности исследования точек при вызывании феномена вибрационной отдачи (Попелянский Я.Ю., 1965). Оценивается болезнен­ность, а также зона и интенсивность отдачи боли при рит­мическом поколачивании по данной точке кончиками пальцев с частотой 3-4 раза в секунду.

Для исследования феномена вибрационной отдачи мож­но пользоваться также специальным вибратором. Мы ис­пользовали для этих целей прибор для массажа лица, вмон­тировав в него вибрирующий боек. Наиболее целесообраз­ной оказалась частота 12,5 Гц при амплитуде 2 мм и длитель­ности раздражения до 30 с (Попелянский А.Я., 1978).

Не следует смешивать феномен вибрационной отдачи с так называемым вибрационным тестом. Последний за­ключается в передаче ощущения вибрации от камертона С128, приложенного к пальцу, вдоль конечности до места пораженного корешка (Шафер Ю.И., 1969).

Наиболее часто при вертеброгенной патологии встреча­ются следующие болевые точки.

В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз).

Передняя поверхность нижнепоясничных дисков(передняя точка Gara S., 1907, 1911) — около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болез­ненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезнен­ность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ори­ентиром служит линия, соединяющая высшие точки греб­ней подвздошных костей. V поясничный диск прощупыва­ется на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъ­ектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытыва-ется в позвоночнике, часто отдает в поясницу.

Остистые отростки.Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и L_v поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезнен­ность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как посту­киванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков по­звонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезнен­ность остистого отростка с «симптомами остистого отрост­ка» Раздольского (передача механических колебаний через .:нквор на задние канатики с соответствующими парестези-ями).

Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V пояснич­ного позвонка: боли отдают в живот и грудь.

Межостистые связки.Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была под­черкнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.

Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V по­звонками и между V позвонком и крестцом. Следует энер­гично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое уг­лубление — зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно так­же прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов сплотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки. Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися ос­тистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для это­го резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больно­го. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и на­пряжения суставной капсулы и, соответственно, отражен­ным болям.

Точки межпозвонковых суставов.На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупы­ваются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего ис­следование завершается очень сильным нажатием подушеч­ки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остис­тых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка. Кроме местной болезненности, обуслов­ленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, от­дача эта может быть обусловлена лишь одним — воздейст­вием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредствен­ная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лоды­жек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная по­ясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровож­даются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.21. Зоны болевой отдачи из крестцово-под-вздошной и подвздошно-поясничной связок: а — из подвздошно-поясничной связки (пах, передняя поверхность бедра); из зоны б-в — ягодица, задне-наружная поверхность бедра и наружная поверх­ность голени; г — из нижней трети связки (по сред­ней линии ягодицы, задней поверхности бедра и голени).

Если болезненность остистого отростка не имеет зна­чительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пора­женного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность ирра-диирующих болей определяется выраженностью эпиду-ральных воспалительных изменений или величиной гры­жи. Описанные точки с характерными для данного боль­ного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вы­звать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симмет­ричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали. Ввиду определенной связи точек с опреде­ленными анатомическими структурами их не следует на­зывать расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мыш­цы определяется некоторая болезненность по всей ее зо­не. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых сус­тавов. Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы пояс­ницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англо­сакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепле­ния мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвон­ков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бед­ра.

Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясни­цы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздра­жении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляю­щихся к задним отделам подвздошных костей.

Первое дорзальное крестцовое отверстие— место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.