Люмбальгия

Подострая или хроническая поясничная боль — люм­бальгия как первое проявление поясничного остеохондроза встречается еще чаще, чем люмбаго: по И.А.Шехтеру (1966) - в 57%, по А.М.Прохорскому (1971) — в 59%. Ней­рохирурги, как правило, анализирующие группы больных с тяжелым и длительным течением, указывают на более ча­стое начало заболевания в форме люмбаго и более редкое — в форме люмбальгии (Дубнов Б.Л., 1967). Очередное обост­рение также нередко начинается с люмбальгии. Если про­цесс локализуется в области Ly-vi и выше, т.е. на уровнях, где отдавливаемая выпяченным диском задняя продольная связка достаточно широка, обострения могут проявляться лишь люмбальгией в течение ряда лет, долго не переходя в радикулярную стадию. В таких случаях больные обычно лечатся в поликлинике. В неврологических стационарах они тоже встречаются чаще, чем пациенты с люмбаго. В на­шей клинике за 1967-1970 гг. больные люмбальгией состав­ляли 14% по отношению ко всем больным поясничным ос­теохондрозом. Среди них были и лица моложе 25 лет, при этом больных с люмбаго такого возраста в стационаре не было. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.

Началу болей чаще всего предшествуют неловкие, но не­резкие движения, длительное пребывание в неудобной по­зе, физические перегрузки и охлаждение. Согласно наблю­дениям нашей клиники, а также при специальной пробе со статической нагрузкой, боли в пояснице легко провоциру­ются у тех пациентов с остеохондрозом, у которых имеется статическая недостаточность стопы — плоскостопие (Ива-ничев Г.А., 1974), мы наблюдали больных, у которых приступ начинался после ушибов ноги, при разнашивании тесной обуви. Боли могут начаться, в отличие от того, что обычно наблюдается при люмбаго, не сразу, а через день-два и даже через 1-2 недели (HackettG., 1956).

Исподволь или подостро в течение одного-двух дней по­являются и постепенно усиливаются ноющие боли в пояс­нице, чаще в нижних ее отделах. Нередко они испытывают-ся преимущественно в области крестца. Некоторые пациен­ты, склонные к сенестопатическим переживаниям, описы­вают их как давящие («в пояснице мышцы вдавливаются, сжимаются, укорачиваются»), мозжащие, как чувство утом­ления, неустойчивости. Боли эти, чаще возникая в утренние часы, могут исчезать или уменьшаться после ходьбы, раз­минки. Играют роль, видимо, факторы застоя и отека. Они усиливаются при продолжительном пребывании в положе­нии сидя, стоя, после работы внаклон. В постели больные принимают позу, облегчающую боль. При поражении пре-сакрального диска больные лежат преимущественно на здо­ровом боку, при поражении IV поясничного диска — на больном. Складывается впечатление, что они предпочитают положение на стороне выпуклой части нижнепоясничного сколиоза. Находясь в согнутом положении, больные с тру­дом разгибаются. Разгибание, сопровождаясь уменьшением сагиттального размера позвоночного канала, видимо, уси­ливает компрессионные явления, особенно у лиц с врож­денным стенозом канала. E.Morcher (1981) считает, что о та­ком стенозе следует думать, когда люмбальгия протекает с потребностью садиться после 100 метров ходьбы и когда больному трудно кифозировать поясничный отдел. Чтобы разогнуться, больные иногда пользуются вспомогательным

приемом: кладут руку на поясницу и давят на нее. Из-за си-нергического напряжения поясничных мышц им трудно умываться, чистить зубы, гладить. Усилению болей при на­клоне вперед особенно способствуют явления нейроостео-фиброза в межостистых, надостной, крестцово-остистой связках, а также в капсуле крестцово-подвздошного сочле­нения. Больные вынуждены часто менять позу, опираться на ладони вытянутых рук, продвигаться на переднюю часть сидения или, наоборот, прижиматься к спинке стула всем туловищем. Раньше обычного в положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице.

Нередко такие длительно протекающие обострения, не отягощенные жестокими симптомами, определялись ор­топедами как недостаточность позвоночника, неустойчи­вость, «нестабильность». Эти понятия формировались в связи с особенностями не столько симптоматики, сколько течения патологических процессов в позвоночнике в связи с клиническими признаками патологической подвижности ПДС. Первое сообщение на эту тему сделал невропатолог A. Hildebrandt (1933). S.Friberg и C.Hirsch (1949) связали не­устойчивость ПДС с нарушением фиксационной способно­сти дистрофически пораженного фиброзного кольца. Когда неустойчивость эта имеет отношение к пояснично-крестцо-вому сегменту, ее определяют как преспондилолистез или акцентуированный уклон крестца (Walgner К., 1929). При всех этих процессах речь идет о подвывихах, о горизон­тальных смещениях в сагиттальном направлении, в отличие от стабильных повреждений типа переломов и разрывов (Цивьян Я.Л., 1971). Усилия ортопедов по определению по­нятия нестабильности в клиническом плане успехом не за­вершились. Ко времени специального Кембриджского сим­позиума опрос 30 специалистов выявил 30 различных опре­делений нестабильности (Nachemson A., 1985). На том же симпозиуме S.V.Paris рассматривал несколько степеней рас­тяжимости связок и фиброзного кольца (анкилоз, легкая и выраженная гипомобильность, норма, легкая и выражен­ная гипермобильность). Следующая степень — нарушение фиксирующей функции связок и фиброзного кольца — не­стабильность: локальная подвижность выше нормы со сдвигом или качаниями смежных позвонков при их пальпа­ции в положении лежа и стоя — спондилолистез.

Л.Н.Анацкая и В.К.Забаровский (1993) различают три варианта дисфиксации ПДС: гипермобильную, моносег­ментарную и патологическую гипермобильность одного ПДС на фоне генерализованной гипермобильности суста­вов. Многолетние исследования харьковских ортопедов Н.И.Хвисюка, Н.А.Коржа, С.Д.Шевченко и др. (1988) обос­новали определение нестабильности как снижения прочно­сти анатомических структур двигательного сегмента и их жесткости, т.е. уменьшения их способности препятствовать нефизиологическим перемещениям, избыточным деформа­циям. Выделены степени функциональной недостаточнос­ти:

1 — утомляемость и боли корригируются средствами раз­грузки позвоночника;

2 — эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при вынужденных позах;

3 — больные не могут сохранять вертикальное положе­ние без внешней опоры.

Г.С.Юмашев и соавт. (1972) указали на приуроченность синдрома к возрасту 18-26 лет. Заболевают лица, занятые

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

активной физической деятельностью, нередко спортивной. После длительного периода дискомфорта в пояснице у них нередко развиваются более тяжелые синдромы остеохонд­роза. В последующем интенсивность болей нарастает, они становятся постоянными, сохраняясь и в покое, усиливают­ся при кашле, чихании, перемене положения тела, при суб­максимальном напряжении. Точнее, нестабильность — ва­риант люмбальгии с дисфиксацией пораженного ПДС. С.Ф.Секач и соавт. (1982) описывают грубые корешковые нарушения и перемежающуюся хромоту спинного мозга — возможные сочетания с облигатными люмбальгическими проявлениями нестабильности. При этом, однако, если в одном из ПДС имеет место дисфиксация, естественная ду­га поясничного отдела по ходу сгибания-разгибания дефор­мируется. Вершина дуги во время наклонов определяется между блокированными сегментами, а в нестабильном ПДС нередко появляется хруст. Вслед за тем больной совершает дополнительные движения, иногда с альтернированием сколиоза, происходит деблокирование. Эти проявления на­зывают болезненной дугой (Супах J., 1984), блок-моментом (Анацкая Л.Н., Забаровский В.К., 1984) или симптомом за­мыкания-размыкания. Если при этом возникает неудержа­ние корпуса и даже падение, говорят о giving away syndrome (Machaby, 1971). При пальпации остистых отростков пора­женного ПДС определяется болезненность и «разработан­ность» нормального пружинирования, иногда наличие «сту­пеньки».

Введенное P.Hanraets (1959) понятие немощной спины (weak back) объединяет по формальному признаку, в частно­сти по слабости мышц спины, различные состояния и забо­левания: атрофии, аплазии, аномалии, нейро- и миелоген-ные нарушения иннервации мышц, заболевания мышц, включая миопатии и миальгии. Объем движений в пояс­ничном отделе, особенно наклон вперед при люмбальгии, ограничен. Если в норме наклон туловища по отношению к вертикали в среднем составляет 70°, этот угол при люм­бальгии составляет в среднем 38°; при попытке увеличить наклон резко усиливаются боли в пояснице. Эти движения менее ограничены при разгибании: соответственно в нор­ме — 29°, при люмбальгии — в среднем 21°. Еще менее огра­ничены наклоны в стороны.

Электромиографические признаки изменения функцио­нальных свойств поясничной мускулатуры при люмбальгии соответствуют во многом признакам, выявляемым визуаль­но и пальпаторно (исследования клиники 1967 г. — Т.И.Бо-бровникова; 1970 — В.А.Лисунов; 1971 — А.И.Усманова; 1972 — И.З.Марченко, 1972 — Э.М.Авербух). В положении лежа на животе, когда удается расслабить поясничные мышцы, в норме, как известно, электрическая активность поясничных мышц почти не регистрируется. Лишь изредка у некоторых лиц с изменениями статики J.Denslow и C.Hassett (1942) выявляли спонтанную активность покоя в ригидных участках паравертебральных мышц. Они связы­вали это с участками возбуждения в спинальных аппаратах. У наших больных в трети наблюдений на суммарной элект-ромиограмме в покое и при синергических изменениях то­нуса регистрировалась активность I типа по Юсевич. Это соответствует и клинически выявляемому дефансу в данных мышцах. В 1972 г. ГС.Юмашев и соавт. регистрировали та­кие же изменения при люмбальгии в связи с нестабильнос­тью, особенно к концу дня, при утомлении. В описанном

положении на животе редкая активность покоя выявлялась лишь в единичных наблюдениях, если только у больных не было корешковой компрессии. В положении же стоя с по­мощью накожных электродов активность типа Па или Пб регистрировалась чаще. Исчезновение активности I типа в положении больных стоя наступало в разные сроки на од­ной и другой сторонах. Результаты некоторых исследований с помощью игольчатых электродов будут представлены при описании ишиальгических сколиозов.

Изменения функциональных свойств поясничной мус­кулатуры, как и поперечно-полосатых мышц вообще, тре­буют учета таких качеств, как способность к развитию мак­симального усилия и максимальной скорости сокращения (Персон Р., 1956). Эти свойства меняются при устойчивом укорочении или удлинении мышцы. Между тем они работа­ют наиболее эффективно в условиях оптимальной длины, неодинаковой для различных групп мышц (Pohl R., Kenny Е., 1949; Гурфинель B.C., Левик Ю.С., 1985). При изменении ука­занных свойств глубоких и поверхностных мышц позвоноч­ника меняются их координаторные отношения, возникают ощущения локального дискомфорта.

Симптомы «натяжения» при люмбальгии выражены чет­ко, хотя сопровождающие их поясничные боли слабее, чем при люмбаго. Зато зона распространения болей шире: часто они испытываются и в ягодице, и в надколенной ямке, обычно больше на одной ноге — предвестник будущей люм-боишиальгии. Симптом Ласе га при люмбальгии и некореш­ковой люмбоишиальгии встречается также часто, в среднем в 90%. Г.С.Демьянов (1925, 1933), сделавший ряд тонких на­блюдений при поясничных болях, не без основания заме­тил, что при них боль в момент вызывания симптома Ласе-га даже резче, чем при «ишиасе».

Если при люмбаго болезненна вся поясничная область и интенсивная пальпация типичных болевых точек затруд­нительна, то больным люмбальгией удается расслабить по­ясничные мышцы. Это позволяет определить болезненные точки нижних поясничных межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, межостистых и илио-люмбальных связок, остистых отростков, а в некоторых слу­чаях — и точки Школьникова-Осна. Как показывает дина­мическое наблюдение, а также сопоставление зоны болевых точек с результатами рентгенологического исследования, болевые точки в большинстве случаев соответствуют акту­альному уровню, т.е. локализации сегмента, ответственного за данное обострение. Довольно четкое представление об источнике болей дают точки, связанные с поверхностно расположенными связками: с наружными листками капсу­лы крестцово-подвздошного сочленения. Они, как крест-цово-остистая и крестцово-бугорная, в филогенезе были мышцами. Растяжения и дистрофические изменения этих связок как причина пояснично-крестцовых болей и некото­рой нестабильности соответствующего сустава давно при­влекали внимание врачей, особенно ортопедов (Baer W., 1917; Катан Д.А., 1941; Magnuson Р., 1944; Travell J. et al, 1946). Одновременно с задними крестцово-подвздошными связками в процесс вовлекаются обычно подвздошно-пояс-ничные (Hackett G., 1956), фиксирующие, как ванты, попе­речные отростки V поясничного позвонка к подвздошным костям. При пальпации места их прикрепления к под­вздошной кости боль нередко отдает в верхнюю половину передне-внутренней поверхности бедра, реже — в яичко,

Ортопедическая неврология. Синдромология

половые губы и ткани над лобком. Из верхних и средних от­делов крестцово-подвздошной связки она может иррадии-ровать в ягодицу и задне-латеральные отделы бедра, ред­ко—в область позади наружной лодыжки. От нижней час­ти той же связки боль может распространяться в переднюю верхнюю ость подвздошной кости. На отдаче боли в голень и стопу мы остановимся при изложении рефлекторных син­дромов ног. Болезненность фиброзных тканей крестцово-подвздошного сочленения вызывают их растяжением. Оно возможно как в силу местных причин, так и по механизму признаков на расстоянии. Так, например, иногда боли в крестце обусловлены поражением межпозвонковых суста­вов грудопоясничного перехода. Иногда они возникают од­новременно с пубальгией.

Для определения патологического состояния и болезнен­ности тканей подвздошно-крестцового сочленения могут применяться следующие приемы. Симптомы Б.П.Кушелев-ского: боли в крестцово-подвздошном сочленении при дав­лении на гребень подвздошной кости в боковом положении больного; боли при растяжении сустава давлением со сторо­ны обеих костей в положении больного на спине. Симптом Гейта: боли возникают при форсированном сгибании бедра в тазобедренном суставе при согнутом коленном суставе больного, лежащего на спине. По мнению K.Lewit (1973), эту пробу следует проводить, стремясь приблизить колено больного к его гомолатеральному плечу. Напомним (см. гла­ву о методике исследования), что при этом натягивается и крестцово-бугорная связка. Симптом Боннэ: боль в облас­ти сочленения при повороте бедра внутрь при согнутой в ко­ленном суставе ноге, т.е. при отведении голени кнаружи. K.Lewit (1973) рекомендует подобный же прием (сгибание в коленном и тазобедренном суставах), но с одновременным приведением бедра. Эта проба, по его мнению, сопровожда­ется и натяжением подвздошно-поясничной связки, откуда боль может иррадиировать в пах. Он полагает, что боль мо­жет ощущаться и в большом вертеле, если у больного имеет­ся тазобедренный периартроз. При этом следует учитывать наши данные о проявлениях синдрома грушевидной мыш­цы, о нейроостеофиброзе в месте прикрепления мышцы к большому вертелу. В целях растяжения крестцово-под-вздошных связок и раскрытия соответствующего сустава ав­тор предлагает и следующую пробу: производят резкое при­ведение и сгибание бедра, коленом к противоположному плечу. Это усиленный вариант симптома Собразэ: боль в об­ласти сочленения при запрокидывании одной ноги на дру­гую в сидячем положении. Симптом Фергюсона: больному предлагают медленно встать на стул сначала здоровой, а по­том больной ногой, опираясь на руку врача, затем спустить­ся со стула сначала больной ногой. При этом, если пораже­но сочленение, возникают сильные боли. Симптом Ларрея: боли в области сочленения, возникающие, когда больной быстро садится. Симптом Фолькман-Эриксена: боли в обла­сти сочленения при давлении на гребень крестца. При нали­чии нейроостеофиброза в зоне рецепторов периартикуляр-ных тканей крестцово-подвздошного сочленения довольно четко обнаруживаются явления раздражения. Когда они со­четаются с грубой дискогенной неврологической патологи­ей вышерасположенного поясничного уровня, возможны и соответствующие явления выпадения.

Мы встречали сотни больных, обращавшихся по поводу диагностированного у них «сакроилеита» малярийной,

гриппозной и другой инфекционной этиологии. Если от­влечься от туберкулезных и бруцеллезных сакроилеитов, хо­тя и при этих инфекциях сопутствующие дискогенные пояс-нично-крестцовые боли часто тоже необоснованно связыва­ют с данными этиологическими факторами, следует при­знать, что почти всегда в таких случаях приходилось конста­тировать дистрофическое поражение позвоночника у боль­ного с какой-либо инфекцией. Старая литература по сакро-илеитам требует в большой степени осторожной интерпрета­ции. Сказанное, естественно, не относится к случаям с рент­генологически подтвержденным расхождением краев суста­ва, их зазубренностью и рарефикацией, т.е. к случаям хонд-рита, остеохондрита и остеомиелита с соответствующими изменениями крови и другими общеинфекционными при­знаками. Что же касается склероза суставных поверхностей, особенно в нижней части сочленения, то эти рентгенологи­ческие находки не имеют отношения к инфекционному по­ражению и связаны с процессами дистрофическими (RendlichK, 1936; HackettG., 1956; Рейнберг С.А., 1964).

По мнению C.Hershey (1943), передние разрастания в нижних отделах крестцово-подвздошного сочленения ча­сто оказывают влияние на располагающийся здесь люмбо-сакральный нервный ствол. Подробности о крестцово-под-вздошных дистрофических изменениях см. ниже.

Вертеброгенная люмбальгия сопровождается иногда рас­пространением боли и на копчиковую зону. Изолированная боль в копчиковой области определяется как кокцигодиния (Simpson S., 1959). Она встречается чаще у женщин, особен­но в период беременности, после тяжелых родов, продол­жительного сидения на жестком месте, падений на копчик и других травм. Кокцигодиния может сопровождаться вис­церальной патологией в связи с воздействием на нервы, на­правляющиеся к органам малого таза и к тазовому дну. U.Fernstrom (1960), L.Zuckchwerdt et al. (1964) придают осо­бую роль раздражению тазовой части симпатической це­почки. AJeamet (1969) говорит о возникающей при кокци-годинии «невральгии» внутреннего полового и анального нервов. При кокцигодинии в близлежащих тканях и нерв­ных элементах находят дегенеративно-дистрофические из­менения (Перов Ю.А., Углова М.В., 1967). Ортопеды прида­вали основное значение изменениям костных, дисковых и связочных структур копчика и крестцово-копчикового со­членения. Предполагалось одновременное образование ге­матом в области нервного сплетения. Согласно Т.А.Хасано-ву (1966), поверхностное расположение копчика делает его весьма уязвимым в отношении травмы. По данным А.В.Ка­штана (1967), кокцигодиния возникает у 10-15% больных после травмы копчика. Чаще всего травматическую кокци-годинию авторы связывали с вывихами копчика (Хаса-нов Т.А., 1967; Битюгов И.Д., 1981 и др.) с последующим раз­витием остеохондроза и деформирующего артроза копчико­вых суставов и постоянной травматизацией нервного спле­тения (Рыжих Л.Н., 1956 и др.). Патоморфологическое ис­следование копчиковых позвонков выявило искривление в области сочленения. Межпозвонковый диск всегда был деформирован, особенно при вывихах, и дегенеративно из­менен. Микроскопически выявлены разволокненные ткани диска с образованием кист, а также папилломатозные выро­сты. Любое нарушение целостности обильно иннервируе-мых костно-хрящевого и связочного аппаратов приводит подчас к длительным болевым проявлениям.

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

В диагностике важнейшее значение придавалось рентге­нологическим признакам остеохондроза крестцово-копчи-кового диска: его уплотнению, субхондральному склерозу, костным разрастаниям. Часто обнаруживалась деформация копчика за счет подвывиха, большей частью кпереди. Суще­ственный пересмотр проблемы был произведен в связи с клиническими исследованиями G.Thiele (1937). При на­личии поясничного остеохондроза незначительные измене­ния в области копчика (небольшое отклонение его кпереди без подвывиха, расщепление крестцовых дужек и пр.) спо­собствуют распространению болей с поясницы на копчико­вую область. В таких случаях лечение, направленное на по­ясничные диски, избавляет от оставшихся упорных болей после лечения по поводу геморроя, трещин ануса и др. (Юмашев ГС. и соавт., 1970 и др.). В свою очередь, прокто­логи выделяют вторичную кокцигодинию, возникающую в связи с поражением смежных органов и тканей, в связи с проктитами, парапроктитами и пр. Явления ирритации в копчиковой зоне вызываются не только воспалительными процессами, но и миозитом и спазмами мышц тазового дна, что и обусловливает боль (Simpson J., 1929; Аминев A.M., 1956; Баркан М.Б., 1967). G.Thiele (1937) подчеркнул значе­ние контрактуры леватора ануса. На основании перректаль-ного исследования он пришел к заключению, что кокциго-диния — это чаще боль не в самом копчике, а в тканях, рас­положенных латерально от него.

Жалобы при кокцигодинии сводятся к разнообразным болевым ощущениям в области копчика: ноющим, мозжа­щим, «судорожным», «разъедающим», часто «глухим», при­чем на этом фоне пароксизмально возникают ощущения жжения. Боли и парестезии иррадиируют нередко в анус, ягодицы, крестец, половые органы, нижнюю часть поясни­цы и задние отделы бедер. Они часто уменьшаются в поло­жении больного стоя и усиливаются в положении на спине, сидя, особенно на жестком сидении, при акте дефекации, иногда при кашле, при наклонах туловища вперед, при вы­зывании симптомов растяжения. Эти симптомы связаны с мышечно-тоническими реакциями и соответствующим раздражением рецепторов фиброзных образований. Отсюда и характерная болезненность при боковом давлении на коп­чик, реже — при давлении на него сзади. По мнению B.Hackett (1956), такая болезненность при поражении крестцово-копчикового сочленения сочетается с отрица­тельным результатом перректального исследования, при котором боли не усиливаются. В тех случаях, когда име­ет место синдром тазового дна или пудендонейропатия, прощупывается болезненная седалищная ость. По данным K.Lewit (1973), болезненность копчика лишь у 20% обследо­ванных сочеталась со спонтанными болями.

Выше было указано, что импульсация из экстеро- и про-приоцепторов пораженных тканей ноги сказывается на на­чале и дальнейшем течении люмбальгии. Имеются данные о том, что клиническая картина этого болевого симптомо-комплекса, включая и картину кокцигодинии, меняется и при висцеральной патологии. Когда остеохондроз сочетает­ся с колитом и заболеванием гениталий, у 88% этих больных висцеральные боли локализуются на пояснично-крестцово-копчиковом уровне (Петров Б.Г., 1973). З.З.Алимов (1973) выявлял отдачу болей в поясницу у ряда больных недеструк­тивной формой острого холецистита, обычно на 2-5 сутки развития висцерального заболевания. В.А.Дельва (1965) на-

блюдал подобное у больных инфарктом миокарда. Обстоя­тельную сводку заболеваний, при которых встречаются бо­ли в пояснице, составил К.Ф.Канарейкин (1972). Следует, однако, учесть, что без второго очага, т.е. без одновременно­го поражения поясничной области, сами по себе указанные висцеральные заболевания не могут вызвать картину люм­бальгии с ее характерными особенностями, описанными в этой главе.

Зона, в которой выявляются болевые точки на стороне больного органа или преимущественно на этой стороне, шире, чем зона спонтанных болей. То же касается и тониче­ских реакций поясничных мышц. Эти симптомы при пора­жениях желудка локализуются обычно слева, при пораже­нии двенадцатиперстной кишки — справа. В тех случаях, когда у обследуемого имеет место вертеброгенная люмбаль-гия, толчкообразная пальпация больного органа, особенно при колите и поражении гениталий, часто сопровождается отдачей боли в поясницу.

На характер поясничных болей могут влиять импульсы не только из тканей конечностей, из висцеральных очагов, но и из отдаленных отделов самого позвоночника. Проявле­ния мышечно-тонических, нейродистрофических и вазомо­торных нарушений в области копчика прослеживаются как хронические или хронически-ремиттирующие. Они обост­ряются в связи с воздействием статико-динамических фак­торов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологи­ческой импульсации из близрасположенных органов. Забо­левание сопровождается часто ипохондрическими реакция­ми, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. При прямой травме копчика заболевание начинается остро, при хронической же травматизации, а также тогда, когда за­болевание развивается в связи с местной инфекцией, кок-цигодиния развивается исподволь.

Боли в пояснице и ногах при шейном остеохондрозе описывались неоднократно. Уже в одном из первых сооб­щений, в котором речь шла о спинальной компрессии гры­жей диска (Midleton G., Teacher J., 1911), указывалось на бо­ли в пояснице и ногах у пациента со сдавлением нижнего грудного отдела спинного мозга на стороне грыжи диска. В 1925 г. H.Parker и A.Adson описали больного, у которого подобное сдавление верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождалось болью, иррадиировавшей вниз в обе ноги всякий раз, когда больной сгибал голову. В последующем при спинальной компрессии у больных шейным остеохонд­розом отмечались кордональные симптомы Лермита, причем не только в единичных случаях (Clarke E., Robinson P., 1956), но и довольно часто, даже у половины больных (O'ConneU., 1955). Интересными представляются три наблюдения T.Langfitt и F.Elliott (1967), в которых кордональные боли в пояснице и ногах были единственными симптомами шей­ной спинальной компрессии. Удаление опухоли или грыжи диска на шейном уровне приводило к исчезновению болей в пояснице и ногах. В отличие от поясничных дискогенных болей и парестезии, кордональные боли в пояснице и ногах, обусловленные шейной спинальной компрессией, не зави­сят от нагрузок на поясничный отдел; они не уменьшаются при растяжении поясничного отдела позвоночника. Наобо­рот, боли иногда уменьшаются при переходе в вертикальное положение и при ходьбе, особенно ночью. По характеру они тупые, сверлящие, им нередко предшествуют парестезии в обеих ногах и нижних отделах туловища. В отдельных слу-

Ортопедическая неврология. Синдромология

чаях наступает внезапная кратковременная слабость в обеих ногах, причем на той стадии, когда нет еще других, в том числе пирамидных, спинальных расстройств.

Шейная дискогенная патология может проявляться на поясничном уровне не только кордональными болями, но и местными поясничными дискогенными синдромами, в первую очередь люмбальгией. Среди больных, у которых имеется сочетание синдромов шейного и поясничного ос­теохондроза, обострение в 20% дебютирует болями в шее (Бобровникова Т.Н., Заславский Е.С., Каменщикова Р.Я., 1971). Присоединяющаяся люмбальгия или люмбоишиаль-гия, реже корешковый синдром в абсолютном большинстве наблюдений развивается на той же стороне, что и синдром шейного остеохондроза (Frykholm R., 1951; Torkildsen A., 1956; Teng P., Papatheodoron С, 1964). Известны также слу­чаи, в которых поясничная патология возникает первично, а шейная присоединяется в последующем (Штульман Д.Р., Макарова Е.В., Румянцев Ю.В., 1967). В последние годы в связи с нашими данными о позных миоадаптивных синд­ромах, о так называемых двигательных стереотипах в лите­ратуре появилось много публикаций по такого рода взаимо­влияниям различных звеньев двигательной системы (Janda V., 1979; Lewit К., 1985; ВасильеваЛ.Ф., 1991 имн. др.).

Таким образом, взаимосвязь синдромов поясничного ос­теохондроза с патологией других отделов опорно-двига­тельного аппарата и внутренних органов, периферических отделов нервной системы является клинической реальнос­тью. К этому следует присоединить психогенные влияния на синдромы поясничных болей и другие церебральные влияния, о которых пойдет речь при обсуждении деформа­ций позвоночника. Все эти биомеханические, нейрогенные и не обсуждавшиеся в данной главе гуморальные факторы, присоединяясь к непосредственному действию пораженно­го диска, способствуют созданию разнообразных проявле­ний болевых поясничных синдромов.

Приводим клиническую иллюстрацию люмбальгии, прослеженной в течение продолжительного периода.

Больной Ю., 51 год,врач. В возрасте 37 лет в течение шести дней лежал в постели по поводу люмбаго. Настоя­щее обострение началось без видимого повода, если не считать попытку разносить тесную обувь и возникшее од­новременно обострение хронического тонзиллита. На второй день после начала этого обострения стал ис­пытывать тупые боли в крестцово-подвздошной области слева. Особенно неприятными они становились в момент вставания со стула (первые шаги делал не разгибаясь), в постели при значительном поясничном кифозировании, например, в положении на спине на высокой подушке. В положении стоя наклон впереди вправо, начиная с 10-15°, становился болезненным. Боль в крестцово-под­вздошной области и ягодице усиливалась в момент вра­щения бедра внутрь и уменьшалась при его отведении. В период обострения объективно определялся блок дви­жений в нижнепоясничном отделе позвоночника вправо. Напряжение левой многораздельной мышцы сохраня­лось при стоянии на левой ноге. При наклоне вперед ки-фозирование было недостаточным — 2 мм по курвимет­ру, не доставал пальцами рук 40 см до пола. Разгибание происходило свободнее и было безболезненным. Опре­делялся положительный симптом Боннэ-Бобровниковой слева, а при вызывании симптома Ласега на 60-70° боль появлялась в пояснице. Незначительная местная болез-

ненность определялась в зоне межостистой связки и сус­тава между IV и V поясничными позвонками и в верхних отделах крестцово-подвздошного сочленения слева, а также в области левой грушевидной мышцы. Через

25 дней после начала обострения поехал в командиров­ку, где вновь усилились боли, вернулась прежняя разби­тость. Через 4-5 суток боли почти прекратились. Остава­лось чувство дискомфорта в пояснице, которое переходи­ло в нерезкую боль в момент вставания со стула. Через два месяца нерезкие боли стал испытывать справа, а не слева, они слегка усиливались в момент наклона влево. Через полгода после начала обострения во время отпус­ка исчезли и все эти незначительные остаточные боле­вые ощущения. Еще через год после купания в непривыч­но для больного холодной воде появился опоясывающий лишай слева в зоне 7-10 грудных дерматомов. Темпера­тура тела была в течение 10-й дней непостоянно субфе-брильной (принимал тетрациклин), лейкоцитоз крови — 8000, РОЭ — 13 мм/час. Испытывал чувство общей раз­битости. На 10 день появилась распирающая, рвущая боль, но только в паравертебральной зоне под левой ло­паткой. Боль усиливалась при резких движениях в плече­вых суставах, а также ночью, в покое. Она испытывалась в глубине, «в мышцах, в ребрах». В положении больного стоя, при значительном наклоне вперед, а также лежа на животе под левой лопаткой определялось паравертеб-ральное выбухание протяжением в 6-8 см. Пальпирующи­ми пальцами ощущалось очень болезненное уплотнение мышечной массы в одной точке. Здесь же зона гипересте­зии. Поколачивание по остистым отросткам не вызывало неприятных ощущений, но при интенсивной пальпации появлялась значительная болезненность в зоне Vl-Х груд­ных позвонков. Со стороны поясничной области — ни субъективных, ни существенных объективно выявляемых расстройств. Нерезкие боли под лопаткой оставались в течение 3-4 месяцев, а затем бесследно исчезли. При осмотре через три года (1973 г.) жалоб нет, лордоз по курвиметру 18 мм, при максимальном разгибании —

26 мм, при максимальном сгибании — 18 мм. Едва замет­ное визуально и пальпаторно преобладание напряжения левой многораздельной мышцы, но при стоянии на левой ноге мышца выключалась полностью. На спондилограм-мах, выполненных в период ремиссии, — некоторое упло­щение IV поясничного диска с незначительным утолщени­ем противолежащих замыкающих пластинок. Специаль­ное лечение люмбальгии по настоянию больного не про­водилось.

Осмотр еще через три года (1976 г.). Лишь однажды в возрасте 56 лет появилось чувство распирания, «кола» в пояснице слева. Боль чуть уменьшилась после грелки, но оставалась всю ночь. Затем, в возрасте 58 лет, долго расчищая снег у гаража, почувствовал нерезкую ноющую боль в пояснице, о которой тут же, прекратив работу вна-клон, забыл. В 73 года, т.е. через 36 лет после первого обострения, в момент быстрого наклона вперед ощутил нерезкую боль в пояснице, а через несколько дней воз­никли жестокие проявления компрессии Ls и Si корешков (описание см. ниже).

Таким образом, люмбальгия началась у мужчины в 51 год. Из провоцирующих факторов можно было бы на­звать незначительное обострение хронического тонзиллита. В прошлом обычно на основании подобного рода анамнес­тических сведений (т.е. по принципу: после этого, значит из-за этого) и рождались представления об «инфекционном

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

Рис. 4.2. Модель человеческого тела (по Giintz E, 1958). Зависимость сагитталь­ных изгибов позвоночника от степени наклона таза. Соответствующие изгибы в коленном суставе.

причинном факторе». Однако обострение это без измене­ний в анализах крови, без повышения температуры тела — одно из многочисленных у больного. Больше того, развитие истинной нейротропной герпетической инфекции у того же больного ничем не сказалось на давно пораженной остео­хондрозом поясничной области: за 14 лет до появившейся люмбальгии у больного был приступ люмбаго. Интересно, что и клинические проявления в вертебропаравертебраль-ной области при истинном инфекционном поражении ко­решка в ганглиорадикулярном участке у того же пациента были иными, чем те, которые отмечались в зоне люмбаль­гии. Боли в паравертебральных мышцах, пораженных ней-роинфекцией, испытывались не только днем при их синер-гическом напряжении при движениях рук, но и ночью. Ос­тистые отростки были болезненны на большом протяже­нии. Сами паравертебральные мышцы выглядели и ощуща­лись не напряженными, а разбухшими. У больного развива­лась люмбальгия — одно из вертеброгенных заболеваний, которое проявляется рефлекторной реакцией паравертеб­ральных мышц на моносегментарное позвоночное пораже­ние. Что касается провоцирующей роли травматизации сто­пы при разнашивании тесной обуви, то такого рода эксте-ро-, проприоцептивные воздействия как факторы, участву­ющие в формировании вертеброгенных синдромов, наблю­дались нами часто. Активная мышечно-контрактурная фиксация позвоночника привела к почти полному исчезно­вению лордоза. Даже вставая со стула, больной сохранял со­гнутое положение поясницы. Попытки встать, разогнуться, т.е. преодолеть эту контрактуру, приводили к усилению бо­лей. Боли усиливались и при нагрузке на разгибатели пояс­ницы при длительном положении сидя, когда эти мышцы удерживают туловище от падений вперед, а также при рас­тяжении этих мышц в согнутом положении лежа на боку, при попытке наклониться в здоровую сторону. Выражением мышечно-тонической реакции являлось напряжение пара­вертебральных мышц слева. Напряжение оставалось и в по­ложении стоя на ипсилатеральной левой ноге. Это происхо­дило, судя по всему, вследствие раздражения рецепторов фиброзных тканей как самих напряженных мышц, так и связок, и суставных капсул. Об этом говорит болезнен­ность соответствующих точек межостистых связок и капсу­лы левого крестцово-подвздошного сочленения. Передняя часть капсулы связана с грушевидной мышцей, которая так-

же была слегка вовлечена в процесс и при натяжении кото­рой (ротация бедра внутрь) боль усиливалась. Нагрузки на пораженные позвоночные сегменты при вызывании симп­тома Ласега приводили к раздражению болевых рецепторов в этих сегментах и к усилению боли. Учитывая подострое развитие поясничных болей, хронически-ремиттирующее течение всего заболевания, характерные мышечно-тониче-ские расстройства, типичные болевые точки и характерные рентгенологические изменения, диагноз должен быть сфор­мулирован так: люмбальгия с негрубыми проявлениями синдрома грушевидной мышцы слева с умеренными боле­выми ощущениями, выпячивание диска Liv-v-