Рефлекторные и миоадаптивные

(перегрузочные) нейродистрофические синдромы ноги

До сих пор обсуждались болевые и нейродистрофичес­кие расстройства таза и ноги, являющиеся непосредствен­ным результатом воздействия со стороны пораженных по­ясничных и крестцово-подвздошных тканей. Существует также и другой, дополнительный, механизм нейродистро-фических нарушений в фиброзных тканях тех же областей. Они поражаются в связи с контрактурными мышечно-то-ническими реакциями на патологию пояснично-крестцо-вой зоны. Здесь речь идет не о самих тонически напряжен­ных мышцах (см. следующую главу), а о процессах при со­путствующем мышечному напряжению нейроостеофибро-зе, о сопутствующих дистрофических поражениях сухожи­лий, связок, суставных капсул и других фиброзных тканей. Локализация этих дистрофических поражений определяет­ся рядом факторов. В условиях корешковой патологии пе­ренапряжение определенных групп мышц связано с требо­ваниями замещающей гиперфункции: пострадавшие мио-томы создают предпосылки для перегрузки сохранных мышц. В зависимости от пораженного корешка вовлечен­ными в местный патологический процесс оказываются те или иные мышцы, но почти всегда те, которые иннервиру-ются интактными корешками. При наличии остаточных яв­лений компрессии корешка S] участки нейроостеофиброза локализуются в пронаторах стопы, а в последующем — в мышцах, ротирующих ногу кнаружи, и в абдукторах.

При явлениях компрессии корешка L5 подобные изменения развиваются в супинаторах стопы, а в последующем — в мышцах, ротирующих ногу внутрь, и в аддукторах. Разви­тию нейроостеофибротических изменений предшествуют боли в соответствующих зонах.

Часто мы наблюдали у больных со слабостью болыиебер-цовой мышцы (дерматом L5) викарную гиперфункцию ма­лоберцовой группы. Такие описания можно найти и в лите­ратуре при соответствующей трактовке казуистики. Так, Д.К.Богородинский и соавт. (1975) описывают 29-летнюю больную с грыжей диска Lpv-v с картиной корешковой ком­прессии, преимущественно L5, десятилетней давности. Па­циентка жаловалась на «нарывающую» глубинную боль в ноге. Как видно из приводимого рисунка, боли эти лока­лизовались в местах начала и прикрепления длинной мало­берцовой мышцы. Данные о пальпации не приводятся. Од­нако зоны локализации боли указывают не на склеротом L5 (см. карту склеротомов на рис. 3.26), а на викарно перегру­женный миотом S]. В условиях пареза разгибателя большо­го пальца такая викарная перегрузка вполне закономерна (см. ниже о гипертрофии икроножной мышцы при поражении корешка Si).

Если у больных остеохондрозом, у которых пораженные миотомы выключены не полностью, антагонисты подверга­ются гиперфункции, у больных с полным выключением опре­деленных миотомов викарной гиперфункции не возникает. Наблюдаются даже явления обратного знака. М.А.Захарченко (1917) обратил внимание на постоянство простой атрофии че­тырехглавой мышцы при ранении седалищного нерва. Эта ат­рофия не может быть объяснена бездействием по ряду при­чин: она появляется рано, не исчезает при упражнениях, ког­да больной начинает передвигаться и пр. Автор связывает ее с изменением условий деятельности мышцы: у лиц с повреж­дением седалищного нерва уменьшаются как вес атрофиро­ванной голени, которую мышца разгибает, так и тонус сгиба­телей голени, который мышца преодолевает при ее сокраще­нии. Таким образом, четырехглавая мышца работает в облег­ченных условиях. Этим автор объясняет и часто наблюдавше­еся повышение коленного рефлекса. Допускалась и возмож­ность изменения кровообращения в мышцах-антагонистах по отношению к пораженным (см. также 4.2.21 и 11.2.1).

Известно, что наиболее четко явления нейроостеофиб­роза вьювляются при растяжении. Отсюда роль местных ме­ханических факторов, в частности макро- и микротравма­тических, наряду с растяжением из-за мышечных укороче­ний. В условиях сохранения вертикальной стойки при сме­щенном общем центре тяжести растянутые мышцы одно­временно напряжены, в них, как мы убедились, остается высокая биоэлектрическая активность. Таким образом, вто­ричные нейродистрофические синдромы таза и ноги долж­ны быть рассмотрены в связи с вопросом о распределении мышечных перегрузок в области таза и ног при различных вертебральных синдромах. Распределение этих нагрузок хо­рошо изучено в условиях нормы. Так, например, установле­но, что во время ходьбы мышечные моменты сил макси­мальны в фазе опоры, во время переднего и заднего толчков ноги, когда происходит торможение и разгон тела (Богда­нов В.А., Гурфенкель B.C., 1976; Whittle Mr, 1991). Графики мышечных моментов в тазобедренном суставе в фазе опоры, указывают авторы, напоминают перевернутые графики мо­ментов в голеностопном суставе. Иными словами, преиму-

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

Рис. 4.26. Схематическое изображение компенсаторных изменений. 1 — кривизны поясничного отдела позвоночника при порочных по­ложениях нижних конечностей на примере патологии тазобедренного сустава; 2 — позных миоадаптивных синдромов при изменении по­ложения позы позвоночника или конечностей: а — норма; б, в, г — приводящие контрактуры; д, е — отводящие контрактуры; ж, з — сги-бательные контрактуры. Перегружаемые мышечные группы ног: и — при поясничном сколиозе; к — при поясничном кифозе; л — при поясничном гиперлордозе.

щественное напряжение передних мышц голени, например, при переднем толчке, когда происходит опора на пятку, со­четается с напряжением задних мышц таза и бедра.

Рассматривают следующие перекрестные миоадаптив-ные синдромы: верхний (см. гл. 5), средний (см. гл. 6), ни­жний. Последний, миоадаптивный, синдром проявляется довольно четко при вялости большой и средней ягодичных мышц, брюшной стенки и укорочении сгибателей бедра, квадратной мышцы поясницы. Укорачиваются мышцы: подвздошно-поясничная, квадратная поясницы, средняя ягодичная, аддукторы бедра — мышцы, наклоняющие таз во фронтальной плоскости. Отсюда — подъем задних отде­лов таза, гиперлордоз, элементы утиной походки.

У физически перегруженных лиц наблюдают перерас­пределение укороченных и вялых мышц по кранио-кау-дальной оси — этажный (слоистый) синдром. Происходит гипертрофия ишиокруральных мышц и верхних фиксато­ров лопатки при вялости мышц: ягодичных, поясничных разгибателей, межлопаточных, брюшной стенки.

Следует учесть, что постулирование такого рода анато­мически фиксированных моторных штампов целесообраз­но лишь с учетом разнообразия шейно- и вестибулотониче-ских программ и центрально-контролируемых других про­грамм (Kolar P., 1999). Так, при ЭМГ записи в положении ребенка на спине при повороте головы на 45° и надавлива­нии на lig.nuchae возникало отведение ноги и ее наружная ротация, в средней ягодичной мышце — подергивание от­дельных волокон. При приведении ноги в упомянутой мышце появлялась активность и минимальная активность в антагонистах (Kolar P., 1999). А еще сложнее и бесконечно вариабельны моторные программы при произвольных дви­жениях (Бернштейн Н.А., 1947).

При патологии речь идет обычно уже не просто о напря­жении мышц и фиброзных тканей, а об их перегрузках. Та­кова неизбежная связь различных звеньев кинематической цепи позвоночника и нижних конечностей. Если возникает патологическая поза в области таза или ног, она неизбежно сказывается на кривизне позвоночника (рис. 4.26). Если же первично происходит изменение позы в области туловища и, в частности, в поясничном отделе позвоночника, меняются нагрузки на различные отделы нижних конечностей.

Распределение веса тела в норме происходит равномерно на обе нижние конечности: на передний отдел стоп — по 20%, а на задний отдел — по 30%. Разница в величине на­грузки на передние и задние отделы стоп (так называемый показатель динамической функции по А.Н.Каралину, 1971) в норме составляет 4,8 ед. Иными словами, колебания в рас­пределении нагрузок при перемещении тела не превышают 5%. Достижению такого совершенного равновесия — устой­чивости в сагиттальной плоскости способствуют динамиче­ские распределения усилий различных мышц, сгибающих или разгибающих туловище и ноги.

Разница в величине нагрузки на правую и левую конеч­ности (так называемый показатель опорной функции) в норме составляет 2,5 ед. При искривлении позвоночника во фронтальной плоскости туловище смещается в сторону выпуклой части сколиоза. При этом, как показал Л.Н.Аля-кин (1975), вес тела распределяется неравномерно на обе ноги лишь в том случае, если искривление позвоночника в одном отделе не компенсируется искривлением обратного знака в другом отделе. Чем больше величина искривления или компенсаторного противоискривления, тем больше на­рушение симметричности нагрузки на ноги. Оно зависит не от уровня, а от степени и формы сколиоза.

Ортопедическая неврология. Синдромология

ческими особенностями позвонков. Он утверждал, что эти искривления обусловлены ортофадным положением тела человека и что изменения позвонков и дисков вторичны. С.Ф.Мамойко (1951) приурочивал появление лордоза к 6 месяцу внутриутробной жизни, А.Я.Дьяченко (1949) — к 5, И.Бут (1953) — ко 2 месяцу. Что касается пояснично-крестцового угла, то его А.И.Швец (1970) находил уже у эм­брионов 5-6 недель. Угол этот к концу внутриутробного раз­вития достигает 155-160°. Все же поясничный лордоз обус­ловлен главным образом вертикальным положением чело­века, в особенности его ходьбой и соответствующим разви­тием мышц. Поэтому поясничный лордоз окончательно ус­танавливается к 6-7 годам. В годы энергичного роста пояс-нично-крестцовый угол выражен уже значительно — 137-139+8°. Усиление пояснично-крестцового угла — это не только наклон крестца, но и соответствующий наклон таза: приподнимание заднего отдела его вверх и опускание лон­ного сочленения вниз. А при опущенной передней части та­за физиологические изгибы усилены. Это хорошо видно на схеме F. Guntz (1958), разработавшего механическую модель человеческого тела (рис. 4.2).

Он показал, что мышцы, соединяющие таз и ноги, могут вместе с мышцами передней брюшной стенки поворачивать таз вокруг тазобедренной оси и, соответственно, фиксиро­вать его. При активной помощи мышц удается увеличить или уменьшить угол наклона таза на 10-15°. Передний край таза поднимают прямая мышца живота, а также мышцы, опускающие заднюю часть таза при фиксированной ноге: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полуперепон­чатая и полуостистая, нежная. Опускают передний край та­за следующие мышцы: прямая бедра, подвздошно-пояснич-ная, напрягающая широкую фасцию, портняжная, выпря­митель спины, квадратная мышца поясницы, межостистые, многораздельные и вращающие при двустороннем сокра­щении.

Особенно важную роль в формировании лордоза играет подвздошно-поясничная мышца (Fick R., 1911). В классиче­ских учебниках анатомии действие этой мышцы при фик­сированном бедре описывается так: «...наклоняет (сгибает) туловище вперед» (Синельников Р.Д., с. 396). Это несомнен­но так, если учесть начало большой поясничной мышцы от боковой поверхности тел и от поперечных отростков пояс­ничных позвонков. Однако XII фудной и верхнепояснич­ные позвонки имеют анатомические особенности, обеспе­чивающие особое прикрепление поясничных мышц. Здесь корни дужек отходят несколько медиальнее от задней по­верхности тел позвонков (см. стрелку на схематическом рис. 2.12). Прикрепляющиеся здесь позади тела позвонка глубокие пучки большой поясничной мышцы обеспечива­ют при своем сокращении уже не наклон вперед, а разгиба­ние, отведение верхнепоясничного отдела назад и книзу. Т.к. эта мышца прикрепляется к малому вертелу бедра, ста­новится понятным ее участие в формировании лордоза в процессе ходьбы.

Другие крупные мышцы, располагающиеся в задних от­делах позвоночника, но прикрепляющиеся к ноге, имеют, видимо, другое значение в формировании лордоза. Выпря­мителю спины и многораздельной мышце отводится фубая силовая роль в формировании лордоза. Это мышцы полно­го действия. Они исчерпывают амплитуду движения в суста­ве. Короткие же мышцы относятся к мышцам короткого

действия: они не осуществляют полное сгибание в суставе. Межостистые и межпоперечные мышцы выполняют роль замыкателей суставов. Они фиксируют позу. При разгиба­нии ведущая роль принадлежит межостистым мышцам.

Таким образом, усилия поясничных мышц обеспечивают не только разгибательные движения поясницы, но и фикса­цию ее в определенной позе. Это относится и к фиксации таза живого человеческого организма. Вряд ли можно счи­тать точным утверждение ортопеда В.Дега (1968) о том, что «установку таза в основном определяет суставно-связочный аппарат пояснично-крестцово-подвздошной области» (с. 290, уточненный перевод). В этом определении не учи­тывается роль мышц, активно формирующих установку таза и поясничного отдела позвоночника. Ни одно четвероногое животное не обладает такой мощной разгибательной муску­латурой тазобедренных суставов, как животные бипедаль-ные: человек и, видимо, примат типа «Люси» (Лавджой О., 1989). В условиях патологии застарелые контрактуры могут, видимо, формироваться и за счет «пассивных» фиброзиру-ющих процессов в мышцах.

Нельзя согласиться и с теми авторами, главным образом рентгенологами, которые трактуют выявляемую при функ­циональной рентгенографии потерю подвижности в опре­деленном позвоночном сегменте как обусловленную якобы лишь фиброзом диска (Mensor M., Duvall G., 1959; Рубаше-ва А.Е., 1960) или, как полагают J.Charnley (1952), Дуб­нов Б.Л. (1967), набуханием диска. Механистична и трак­товка асимметричной фиксации сегмента как следствия якобы асимметричного заклинивания межпозвонковой ще­ли («симптом избирательного заднего или бокового расшире­ния диска» по De Seze S. et al., 1950; «симптом нарушения угло-образования» по Hasner E. et al., 1952; «симптом распорки» по Рубашевой А.Г., 1953, I960). Такая фиксация позвоночного сегмента могла бы быть рассмафиваема аналогично пас­сивной контрактуре любого сустава, т.е. контрактуре, не преодолеваемой ни активными усилиями мышц, окру­жающих данный сустав, ни пассивно усилиями, приложен­ными извне. Впрочем, даже при таких рубцовых контракту­рах возможна редепрессация периартикулярных тканей, и только костное замыкание делает сустав неподвижным. Относительно позвоночного сегмента подобное замыкание можно создать искусственно — операцией спондилодеза. При спондилотическом обызвествлении продольных свя­зок иммобилизация позвоночных сегментов обычно не столь прочна, известная степень подвижности остается.

При тех же формах «заклинивания» сегмента, которые наблюдаются в динамичной, ремиттирующей картине дис-когенного заболевания, речь идет не о механическом клине, а о нервно-мышечной иммобилизации данного отдела по­звоночника. При проведении функционального дискогра-фического исследования в клинике А.И.Осна (1969) было установлено, что в случаях выраженного дегенеративного поражения диска сгибание или разгибание в пораженном сегменте становится невозможным, наступает «ригидность позвоночника».

На уровне пораженного позвоночного сегмента офани-чение подвижности или «разболтанность» должны быть об­наружены с неизбежностью. Эта рефлекторная реакция сег­ментарных глубоких вертебральных мышц — важнейшее патогенетическое звено заболевания, неотъемлемый симп­том позвоночного остеохондроза. Рефлекторные наруше-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза 125

ния, возникающие в ответ на поражение диска или других тканей и ведущие к изменению нормальной конфигурации позвоночника, — это в первую очередь нарушения физио­логического лордоза. Для обозначения локальной непо­движности в зоне двух позвонков, как известно, введено по­нятие «блокада двигательного сегмента» (Sturm A., 1958; BriiggerA., 1960; Zuckschwerdt С. et al, 1960; Penzholz H., Худо-лей И.И., 1966). Она может быть констатирована как мы­шечная с помощью клинического исследования (Jensen H., Heinrich G., 1964; Попелянский Я.Ю., 1966, 1969; в последую­щем — множество авторов). Наиболее доказательно, как бу­дет показано при изложении сколиозов, это устанавливает­ся электромиографически. Нет сомнения: пока остается нормальная активность мышечной муфты смежных позвон­ков, полное «заклинивание» здесь почти невозможно, если только нет солидного костного блока. Мышечная же муфта в поясничном отделе исключительно мощная.

Различные варианты и стадии остеохондроза с расша­танностью пораженного сегмента или с его блокированием зависят не только от наличия фиброза диска и не столько от фиброза, сколько от степени контрактурных реакций мышц позвоночника. Об этом говорит сама динамика процесса под влиянием лечебных воздействий на мышцы, при кото­рых блокирование сегмента уменьшается или исчезает. В отдельных случаях, как было показано в нашей клинике, уже одно введение иглы в сегментарную мышцу приводит к уменьшению ее контрактуры и к соответствующему уменьшению блока в сегменте.

При обычной стойке поясничный лордоз обеспечивает­ся отнюдь не постоянным напряжением лордозирующих мышц. Существуют и энергетически более экономные ме­ханизмы, в частности использование гравитационных сил и ретрагирующих свойств желтых связок. В условиях уже сформировавшегося лордоза эти факторы обеспечивают экстензионную позу поясничного отдела при выключении разгибающих поясничных мышц. Постуральная активность разгибателя спины и подвздошных мышц, разгибающих по­ясницу, при обычной стойке ничтожна или отсутствует во­все (Николаев Л.Н., 1949). Электромиографически это под­тверждается работами H.Seyffarth (1942), B.Akerblom (1948), S.Clemessen (1951), F.Floyd, P.Silver (1951, 1955), В.С.Гур-финкеля и соавт. (1956), O.Stary et al. (1955, 1964), Р.Г.Ков­шова (1961), И.З.Марченко (1972), В.Я.Шарапова (1973).

Это, видимо, не относится при различно ориентирован­ной стойке к мелким и крупным мышцам, противостоящим лордозу: сгибающие мышцы при этом должны удерживать туловище от падения назад. При вертеброгенной пояснич­ной патологии сказанное не относится и к разгибательным мышцам: требуется значительная позно-тоническая актив­ность различных групп поясничных мышц, обеспечиваю­щих при этом не просто одну из возможных поз, а фиксиро­ванную позу поясничного отдела позвоночника. Каковы же эти нервно-мышечные механизмы при различных видах по­звоночной патологии, в том числе при патологии дисков?

Мы видели, что на первых порах в пораженном диске многие авторы усматривали не только причину, но и основ­ной субстрат заболевания: он и сдавливает нервные структу­ры, он и «заклинивает» как распорка и пр. В последующем стало ясно, что деформация позвоночного сегмента осуще­ствляется опосредованно через нервно-мышечные меха­низмы.

Болевыми рецепторами, как уже упоминалось, иннервиру-ются задняя продольная связка, надкостница, капсулы межпо­звонковых суставов и другие фиброзные ткани позвоночника. Дискогенный процесс сопровождается значительными изме­нениями в них, а значит и в рецепторах — источниках рефлек­торных тонических реакций поясничных мышц. Естественно, что эти реакции будут детерминированы в зависимости от ис­точников импульсов. Так, перемещение контрастированного пульпозного ядра происходит по-разному при сгибании и раз­гибании в соответствующем отделе позвоночника. В зависи­мости от того, с какой стороны локализуются трещины фиб­розного кольца, движения в пояснице становятся ограничен­ными то влево, то вправо, то вперед, то назад.

Фиксацию суставов, обеспечивающих поясничный лор­доз, следует рассматривать в плане биомеханических зако­номерностей фиксационных феноменов вообще и обеспе­чивающих особенности стойки в частности. При этом ва­жен учет проекции общего центра тяжести (ОЦТ— см. ниже рис. 4.5 и 4.23) и способа замыкания суставов. Так, для био­механики голеностопного сустава характерны большие ста­тические нагрузки, расположение общего центра тяжести на значительном расстоянии (40 мм) впереди сустава, имеет место только активное замыкание или фиксация сустава преимущественно благодаря деятельности трехглавой мыш­цы голени. Поэтому локально-постуральный рефлекс этой мышцы достаточно выражен: на электромиограмме в сред­нем 60 мкВ, причем в положении человека стоя этот ре­флекс постоянен. На уровне же поясницы ОЦТ, как это вид­но из рисунка, проходит по самому центру нижнепояснич­ных позвонков, по E.Asmussen (1962) — в 70-80% случаев на уровне Liv- Здесь же при некоторых условиях стойки для со­хранения вертикального положения не требуется сущест­венного, тем более постоянного усилия, как то имеет место в отношении трехглавой мышцы голени, ни со стороны сги­бателей, ни со стороны разгибателей поясницы: тут центр шарнира и центр тяжести совпадают. Более активное вклю­чение сгибателей и разгибателей поясницы необходимо лишь в момент нарушения равновесия, в частности при на­клонах туловища вперед или назад.

При вертеброгенных заболеваниях гармоничная скоор­динированная деятельность мышц, обеспечивающих на­клоны туловища, нарушается, они при этом страдают в раз­личной степени. Это и не удивительно, т.к. речь идет о нео­динаковой локализации пораженных костно-хрящевых и фиброзных тканей, а иногда и о первичном поражении в различных мышцах. Кроме того, наряду с общими стати­ческими рефлексами, в основе которых лежат установочные реакции с лабиринта и шейных рецепторов, существуют и сегментарные мышечно-тонические, а также локальные фиксационные рефлексы. Последние важны для фиксации сустава в определенном положении. В основе локальных ре­флексов лежит принцип «переключения», установленный B.Magnus (1924) на основании работ Икскюля (1903). Про-приоцептивная импульсация из растянутых мышц, сухожи­лий и фасций изменяет возбудимость соответствующих спинальных центров, а те в свою очередь участвуют в реали­зации импульсов, притекающих из центральной нервной системы. В настоящее время считают, что статическая ин­нервация мышц, поддерживающих прямую осанку тела, осуществляется теми малыми а-клетками переднего рога, которые стимулируются уг-волокнами.

126 Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.3. Сагиттальный диаметр межпозвонкового отверстия при среднем положении сегмента (а), его уменьшение при максимальном разгибании (б) и его увеличение при максимальном сгибании (в).

Когда речь идет о фиксации такого сустава, как тазобед­ренный или голеностопный, тоническая мышечная реакция связана с активностью ряда спинальных сегментов. Фикси­руют не связанный с сегментом миотом, а комплекс мышц из различных миотомов, обеспечивающих преимуществен­ную позу. Относится ли это и к таким мелким суставам, как межпозвонковые? Не ограничивается ли их фиксация мыш­цами лишь одного сегмента? Знакомство с биомеханикой позвоночника показывает, что в плоскости любой из степе­ней свободы в межпозвонковых суставах возможны движе­ния не за счет лишь моносегментарных мышц. Так, в разги­бании всего поясничного отдела позвоночника участвуют не только мелкие мышцы позвоночного сегмента, иннерваци-онно связанные с соответствующим спинальным сегментом, но и полисегментарно иннервируемые разгибатели спины, подвздошно-поясничная мышца и даже передняя мышца бедра, портняжная и другие отдаленные мышцы (Попелян-ский Я.Ю., Веселовская О.В., 1987). Однако в тех случаях, ког­да источником патологических импульсов являются ткани одного лишь двигательного сегмента, в котором первона­чально изолированно меняется конфигурация позвоночни­ка, такая деформация может осуществиться преимуществен­но за счет тех мышц, которые прикрепляются лишь к данной паре позвонков. Так, локальное разгибание в одном двига­тельном сегменте возможно межостистыми мышцами, час­тично при одновременном сокращении вращающих мышц. Судить же о мышцах, обеспечивающих в одном позвоноч­ном сегменте локальный поясничный кифоз, затруднитель­но, т.к. нет коротких мышц, прикрепляющихся к смежным позвонкам впереди от центра данного «шарнира» — от пуль-позного ядра. Существуют ли такие моносегментарные ки­фозы, каковы клинические и патогенетические особенности поясничного остеохондроза, протекающего с фиксирован­ным кифозом?