Фиксированный поясничный ишиальгический сколиоз

V.Eulenburg (1876), а затем Н.Ф.Гофман (1880) отвергли высказывание предшественников, постулируя непременно прямое положение позвоночника, и рассматривали любое боковое искривление как патологическое. Н.Ф.Гофман, бу­дучи явным адептом мышечной теории сколиозов, все же описывал искривления: а) мышечные; б) костные (при Пот-товой болезни, спондилите и остеомаляции); в) врожден­ные. Среди мышечных искривлений он различал привыч­ное (scol. habitualis) с его статическим подвидом, спастичес­кое, или ревматическое, наиболее частое при ревматизме мышц, и паралитическое.

Боковое искривление поясничного отдела позвоночника при «ишиасе», сколиотический ишиас (Albert H., 1884; NicoladcniC, 1886) или, как его точнее называли, ишиальги­ческий сколиоз, встречается весьма часто. Правда, если включать сюда лишь случаи заметных сколиозов, бросаю­щихся в глаза при осмотре, то они составят не более 10% (Шамбуров Д.А., 1928). При специальном же исследовании (пальпаторном, спондилографическом в положении боль­ного стоя) сколиоз выявляется чаще, а именно в 17% — по данным Ф.Ф.Огиенко (1970), в 40% — по М.И.Калюте

(1936), в 84% - по А.С.Кузнецову (1967), в 87% - по И.И.Худолей (1967), в 90% - по В.А.Шустину (1966) и в 92% — по H.Pitkin и Н.Pheasant (1936). Согласно Р.И.Паймре (1973), локальный сколиоз на уровне IV-V по­ясничных позвонков отмечается в 34%, захватывающий од­новременно и пресакральный уровень — еще в 13%, локаль­ный сколиоз пресакрального уровня — в 25%. Округлый сколиоз отмечался в 41%. По наблюдениям в нашей клини­ке поясничный сколиоз встречается в 49%, а в поликлини­ке—у 65% больных в стадии обострения, у 14% — при от­носительной ремиссии, у 4% — в стадии полной ремиссии.

Направление сколиоза обозначается с учетом выпуклой стороны бокового искривления. Если эта выпуклость обра­щена в сторону больной ноги и пациент наклонен в «здоро­вую» сторону, сколиоз называется гомолатеральным или го­мологичным; если направление обратное, сколиоз называ­ют гетеролатеральным или гетерологичным. Сколиоз, при котором вместе с пораженным поясничным отделом наклоняются и вышележащие отделы туловища, называют угловым. Когда же вышележащие отделы компенсаторно отклоняются в противоположную сторону, сколиоз называ­ют S-образным.

При суммарной оценке всех больных поясничным ос­теохондрозом со сколиозом последний, по данным М.И.Калюты (1978), бывает гомологичным в 72%, гетероло­гичным — в 4%. В нашей клинике при компрессии одного корешка одинаково часто отмечались гомо- и гетерологи-чные сколиозы, при компрессии же бирадикулярной гете-рологичные искривления возникли у 23% больных, гомоло­гичные — у 77%.

Ишиальгический сколиоз — это весьма сложный синд­ром как по клиническим проявлениям, так и по механиз­мам возникновения и дальнейшего течения.

Ряд клинических признаков его целесообразно рассмот­реть по ходу изложения патогенеза. Механизмы его разви­тия в значительной степени отличаются от механизмов про­грессирующих структурных сколиозов.

Многолетний опыт изучения структурных сколиозов весьма полезен при описании патогенеза и неврогенных сколиозов.

По мнению большинства ортопедов, в основе патогенеза прогредиентных видов сколиоза лежит врожденная или приобретенная асимметрия высоты тела одного или не­скольких позвонков с их торсией (Чаплин В.Д., 1964; Цивь-ян Я.Л., 1966; Мовшович И.А., Риц A.M., 1969; Шулутко Л.И., 1970 и др.). Согласно концепции M.Roth (1978), на уровне структурального искривления имеет место избыточный рост скелетогенной ткани позвоночника вследствие недо­статочности нейтральной ткани. Искривление происходит в основном в период роста скелета. Поэтому обычно не придают значения данному механизму в формировании функционального и, в частности, ишиальгического сколио­за, возникающего после завершения роста скелета. Впро­чем, и тогда некоторое увеличение дуги искривленного по­звоночника возможно вследствие возрастной перестройки костной ткани позвонков и поражения диска. Эксперимен­ты на препаратах нормальных позвоночников людей пока­зали, что при сгибании позвоночника диск всегда выпячи­вается на вогнутой стороне. Выпячивание значительно вы­ражено при разрушении студенистого ядра (Мовшович И.А., Риц А.И., 1969). В работе этих авторов, как и в сообщении

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

В.Ф.Толпежникова (1964), приводятся почти аналогичные рисунки, иллюстрирующие изложенные отношения (рис. 4.7).

Выше упоминались данные R.Roaf(1960, 1969), согласно которым на вогнутой стороне сколиоза фиброзное кольцо выпячивается как плохо надутая шина. По мере нарастания вертикальных нагрузок на вогнутую часть сколиоза на этой стороне в зонах роста нарушается обычное соотношение слоев хрящевой пластинки. Здесь, согласно закону Гютера-Фолькмана, замедляется рост кости, что усугубляет клино-видность тела позвонка. Участие некоторых из этих меха­низмов не может быть исключено и при формировании ишиальгического сколиоза. В.Ф.Толпежников (1964), ис­следуя спондилографически больных вертеброгенными по­ясничными синдромами, находил асимметрию тел позвон­ков в 53% наблюдений, чаще, чем ее находят на необрабо­танном материале. Особенно часто асимметричным было тело переходного позвонка (учитывалась тенденция к этому состоянию), затем в нисходящей последовательности — I крестцового, V поясничного, редко — TV поясничного. Са­ма переходность («люмбализация», «сакрализация» илитенденция к ним) характеризовалась асимметричностью у 63% обследованных. Такая асимметричность нарушает статику данного сегмента позвоночника, а студенистое ядро соответствующего диска смещается в одну сторону, тогда как с противоположной вогнутой стороны сколиоза нагруз­ка приходится в основном на фиброзное кольцо. Диск в этом месте более или менее быстро подвергается дистро­фии, о чем свидетельствуют обнаруживаемые в смежных участках тел позвонков горизонтально направленные крае­вые костные разрастания. Последние, как установила Р.И.Паймре (1973), коррелируют с продолжительностью за­болевания, но отнюдь не с частотой обострений. На той же вогнутой стороне интенсивнее развивается и спондилоарт-роз. По нашим данным, при ишиальгическом сколиозе од­ностороннее легкое уплощение одного нижнепоясничного позвонка встречается в 21%, двух позвонков — в 3%. Т.к. в данном случае речь идет о лицах зрелого возраста, трудно предполагать, что во всех этих наблюдениях уплощение бы­ло вторичным под влиянием асимметричных нагрузок при имеющемся сколиозе. Роль такого аномального строения тела позвонка при ишиальгическом сколиозе подтвержда­ется частотой и других врожденных аномалий у этих боль­ных: незаращение дужек V поясничного и I крестцового по­звонков — у 27%, переходный позвонок — у 10%, необызве-ствленные крестцовые диски — у 12%. Нарушение тропиз­ма пресакральных суставов отмечено не чаще, чем среди больных без сколиоза — в 3%.

Наименьшая подвижность во фронтальной плоскости и пресакральном сегменте обусловлена фиксацией попе­речных отростков V поясничного позвонка к подвздошным костям с помощью подвздошно-поясничных связок. При длительно существующем сколиозе рентгенологичес­кие признаки обызвествления и утолщения этой связки об­наруживаются на его выпуклой стороне. Сама грыжа часто развивается при асимметричной высоте тела позвонка, и, следовательно, образованию сколиоза способствуют как асимметрия тела позвонка, так и вторично асимметричное положение диска.

Важную предрасполагающую роль в развитии сколиоза играет асимметрия краниовертебрального перехода, а также

Рис.4.7. Формирование сколиоза и костных разрастаний на вогну­той стороне: а — в начале развития сколиоза; б — в последующей стадии его развития. По мере нарастания вертикальных нагрузок на вогнутой стороне в зонах роста нарушается соотношение слоев хрящевой пластинки, здесь, согласно закону Gutter-Vblkmann, за­медляется рост кости, что усугубляет клиновидность тела позвонка.

подвздошных костей и крестца, на котором покоится весь позвоночник. Особенно часто наблюдается ишиальгичес-кий сколиоз у лиц с ампутированной ногой, страдающих ишиальгией. Ампутация ноги вызывает расстройство осан­ки вследствие перемещения центра тяжести в сторону со­хранившейся ноги. При этом происходит наклон таза в сто­рону без опоры, а т.к. позвоночник почти неподвижно со­единен с тазом, даже незначительное опускание одной сто­роны таза влечет за собой наклон позвоночника в ту же сто­рону. Эта сколиотическая установка, как принято считать, сглаживается при горизонтальном положении ампутиро­ванного и никогда не сопровождается торсией. Однако, как было установлено нами, у 24% таких больных был выявлен подтвержденный рентгенологически сколиоз, не исчезав­ший при провисании на стульях и в положении лежа на жи­воте (Авербух Э.М., 1971). Более того, у 13% сколиоз был в сторону сохранившейся конечности. При укорочении но­ги искривление таза, сколиоз и ротация позвонков — явле­ния закономерные (Jeli F., 1954; Edinger A., Biedermann E., 1957). Отсутствие правила «сколиоз — таз» является патоло­гией. Когда эти отношения складываются извращенно, го­ворят о «парадоксальном» сколиозе. Таковы поясничный сколиоз при нормальном положении таза, вогнутость ско­лиоза на стороне высоко стоящего таза, сколиоз без рота­ции или ротация в сторону высоко стоящей подвздошной кости.

Ягодичные мышцы, согласно V.Janda и K.Lewit (1973), входят в число склонных к парезу при различных патологи­ческих состояниях. Между тем их нормальная функция не­обходима для создания мышечного «тазового корсета» при ходьбе. Слабость этих мышц на одной стороне меняет по-

140 Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.8. Формирование ишиальгического сколиоза в зависимости от взаиморасположения грыжи диска (по В.А.Шустину, 1966). Коре­шок «уходит» от грыжи.

ходку в связи с асимметричной реакцией мышц бедра. Час­то эти изменения наблюдаются при «выжимании таза» (Beckenverwringung), т.е. при асимметричном, как бы винто­вом смещении подвздошных костей по отношению к крест­цу. Оно может быть преходящим при временном усилении нагрузки на одну ногу и более стойким при постоянном уд­линении одной ноги. Если диск, прилежащий к асиммет­ричному позвонку, гипопластичен, не имеет достаточно развитого студенистого ядра, способного компенсировать асимметричность позвонка или таза и крестца, с самого на­чала обнаруживается угловой сколиоз. Итак, некоторые ме­ханизмы структурного и нейрогенного (в частности, иши-альгического) сколиоза являются сходными. Однако для первого решающим является прогрессирующая асим­метрия высоты позвонка, а статико-динамические нагруз­ки — лишь дополнительным фактором. Для ишиальгичес-кого же сколиоза структуральный фактор небезразличен, но решающими оказываются статико-динамические на­грузки при пораженном диске. На этом фоне формируются противоболевые механизмы сколиоза. Дополнительную роль могут играть асимметрично поступающие к мышцам позвоночника патологические импульсы из внутренних ор­ганов или из других источников (Hansen К., Schliack Я., 1962). При этом в связи с появлением болевого синдрома формируются особые противоболевые и другие механизмы искривления позвоночника. Мы полагаем, что имеют зна­чение и асимметричные показатели проприоцепции мышц позвоночника (см. главу 11).

Ущемление корешка в самом межпозвонковом отвер­стии нейрохирурги констатировали на операции очень ред­ко, а при компрессии корешка, когда следовало бы ожидать «корешковый», т.е. гомологичный сколиоз, последний весь­ма часто оказывался гетерологичным.

Старые авторы при оценке механизмов ишиальгическо-го сколиоза рассматривали его в первую очередь с точки зрения целесообразного назначения этой позиции позво­ночника, в какой мере она облегчает боль. Этим определя-

лось название «ишиальгический». J.Charcot (1888), J.Babinski (1888) объясняли его интенсивной защитой отбо­ли в ноге, которую больные сгибают в тазобедренном суста­ве и слегка отводят кнаружи переносом центра тяжести в сторону здоровой ноги. Это, однако, не объясняло, поче­му у других пациентов таз на больной стороне, наоборот, опускается. Изложенная теория обходила механизм гетеро-логичного сколиоза.

1 крестцовый корешок как наименее подвижный, растя­нутый над грыжей диска может быть расправлен при накло­не в больную сторону. Сдавленный же грыжей 5 пояснич­ный корешок достаточно длинный и не нуждается в таком гетерологичном сколиозе. Наоборот, для уменьшения ком­прессии в области межпозвонкового отверстия (?!) требует­ся расширение и увеличение его вертикального диаметра на стороне гомологичного сколиоза. D.Petit Dutaillis (1941), L.Hadley (1949, 1951) попытались обновить устаревшие ги­потезы C.Nicoladoni (1886) и J.Sicard (1918) о зависимости сколиоза от «ишиаса» или «фуникулита». Приведенная ги­потеза, кроме того, совершенно не могла объяснить случаи альтернирующего сколиоза. Когда опыт нейрохирургов по удалению дисков позволил сопоставить операционные на­ходки с клиническими проявлениями сколиозов, сложи­лась концепция, объяснявшая каким-то образом не только альтернирующие сколиозы, но и многие другие особеннос­ти этого вертебрального синдрома у корешковых больных (Steindler A., Armstrong /., 1952, 1959; De Seze S., 1955; Шуе-тинВ.А., 1966 и др.). Наиболее часто корешок растягивается над грыжевым выпячиванием, расположенным медиально от него. В ответ на это пациент наклоняется в больную сто­рону, корешок «уходит» от грыжи, и сколиоз оказывается уг­ловым гетерологичным. В других случаях, когда корешок натянут над грыжевым выпячиванием, расположенным ла-терально, больной отклоняется в противоположную сторо­ну, и сколиоз оказывается угловым гомологичным (рис. 4.8). Гомологичный S-образный сколиоз встречается в три раза чаще, чем гетерологичный. Имеют значение не только осо-

Глава LV. Синдромы поясничного остеохондроза

бенности взаимного расположения корешка и грыжи, но и размеры грыжи и резервные пространства позвоночно­го канала.¹

Для объяснения альтернирующего сколиоза наиболее привлекательной представляется концепция «грыжа — ко­решок». При этом типе искривления, описанном еще Е. Remark (1892), направление сколиоза меняется при раз­личных обострениях или в течение одного и того же обост­рения, при неудачном движении, во время сна. Больные мо­гут и произвольно менять сторону сколиоза: не будучи в со­стоянии придать позвоночнику строго вертикальное поло­жение, они в момент изменения стороны сколиоза накло­няются вперед, совершают своеобразное балансирующее движение в поясничной области, после чего меняется как направление сколиоза, так и сторона напряжения паравер-тебральных мышц. Если для структурального стойкого ско­лиоза решающим является прогрессирующая асимметрия высоты позвонка, то для ишиальгического сколиоза решаю­щими оказываются статико-динамические нагрузки в усло­виях пораженного диска. Дополнительную роль могут иг­рать асимметрично поступающие к мышцам позвоночника патологические импульсы из внутренних органов или из других источников (Hansen К, Schliack H., 1962). На этом фоне в связи с появлением болевого синдрома формируют­ся особые противоболевые и другие механизмы искривле­ния позвоночника.

Все сказанное объясняется возможностью смещения ко­решка как вправо, так и влево. Грыжевые выпячивания у этих больных часто срединные, небольшие, сферической формы с широким основанием (Love J., 1947). Иногда нахо­дят два грыжевых выпячивания, а порой обнаруживают по­движные секвестры внутри диска или вне его в эпидураль-ном пространстве (Дубнов Б.Л., 1967). Выпячивания неред­ко исчезают при растяжении позвоночника, тогда на время проходит и сколиоз. При перемене направления сколиоза на мгновение усиливаются корешковые боли, а по словам некоторых больных, в этот момент даже «что-то соскальзы­вает», слышится щелканье (ReinhardtK., 1966). Если различ­ные направления сколиоза соответствуют разным обостре­ниям, то вместе с изменением направления сколиоза боль переходит из одной ноги в другую. И, наконец, в пользу данной концепции нейрохирурги приводят факт исчезнове­ния сколиоза после удаления грыжевого выпячивания.

Мы совместно с М.В.Моисеевым (1990) наблюдали больного с подобной альтернирующей деформацией пояс­ничного отдела позвоночника, но не во фронтальной, а в са­гиттальной плоскости — альтернирующий кифолордоз.

Больной Н., 35 лет.В течение 13 лет повторялись приступы болей, вначале в пояснице, а затем и в левой ягодице. За два месяца до поступления в клинику после подъема тяжести на вытянутых вперед руках появились боли в левой ягодице, ощущение онемения, начиная от пальцев и вверх до бедер. Боли беспокоили при встава­нии, разгибании туловища, но особенно при ходьбе. Ког­да укладывался в постель, боли и ощущение онемения ослабевали. Иногда боли, отдающие в правую ногу, исче­зали после нескольких движений отведения таза вправо (туловище наклонялось влево). Ноги, больше правая, стали потеть и зябнуть. Больной поступал в отделение

дважды. После первого пребывания в течение трех не­дель в октябре 1989 г. выписан с некоторым улучшением, но в поликлинике вслед за этим было применено лечение мануальной манипуляцией, после чего боль стала отда­вать уже в правую ногу, а интенсивность и ощущение оне­мения теперь уже стали сильнее справа. Одновременно мы зафиксировали два следующих феномена:

1. При наклоне туловища вперед градусов на 30 испы­тывает боль в крестце, затем при продолжении этого дви­жения боль проходит, и больной свободно достает пол пальцами рук. Пока испытываются боли, поясничный от­дел остается лордозированным, не участвующим в на­клоне туловища, паравертебральные мышцы справа кон-турируются и прощупываются плотными. Левые такими прощупываются и в положении стоя. В этот же период ис­пытывает ощущение напряжения и в брюшной мускулату­ре, что подтверждается и пальпацией. Напряжены и кру-ральные мышцы. С момента же исчезновения болей при наклоне туловища на 30-40° от вертикали паравертеб­ральные и брюшные мышцы расслабляются, поясничный отдел принимает положение кифоза, и больной свободно совершает движение доставания пола пальцами рук. Тут же боль в крестце можно вызвать и в положении больно­го на спине, если каждую ногу, согнутую в колене, начи­нать сгибать в тазобедренном суставе. В положении 130° (угол между линиями позвоночника и бедра) появляется боль в крестце, но тут же исчезает по мере дальнейшего сгибания и приближения колена к груди. После выпрямле­ния туловище некоторое время может наклоняться безбо­лезненно. Временами в положении сидя или стоя находит безболезненную позу и пытается превратить гомологиче­ский сколиоз в гетерологический, что иногда удается, но не более чем на одну-две минуты. В такие моменты наклон туловища вперед безболезнен, многораздельные мышцы не напряжены в поясничной части, но напрягают­ся в грудо-поясничном отделе.

2. При активном разгибании правой стопы в положе­нии лежа обычным образом напрягается передняя боль-шеберцовая мышца. Консистенция ее тоже обычная — эластичная. Одновременно же сокращается антаго­нист — икроножная мышца, притом внутренняя головка твердеет и увеличивается больше наружной. Она конту-рируется и прощупывается как граненый тяж каменистой плотности, безболезненный, расслабляющийся сразу, как только больной свободно опустит стопу. При инфильтра­ции этой мышцы новокаином уплотнение уменьшается частично. В остальном особенности клинической картины при первом поступлении сводились к следующему. Лег­кое оволосение в области ромба Михаэлиса. Поясничный лордоз по курвиметру 5 мм, при наклоне вперед — кифоз 1 мм, максимальное лордозирование — 10 мм, наклоны в сторону — 5°. Икроножные мышцы в покое гипотонич-ны, больше слева, окружность правой голени на 2,5 см больше, чем слева. Ахиллов рефлекс не вызывается. Симптом Ласега положителен слева; при подъеме ноги на 40° появляется боль в подколенной ямке, но не в крестце, как при наклоне туловища в положении стоя. Болезненны остистые отростки Liv и Ц/, левая средняя ягодичная и ле­вая двуглавая мышцы бедра, болезненный узел Мюллера прощупывается в средней трети расслабленной внутрен­ней головки икроножной мышцы. Грушевидная мышца безболезненна как при ее растяжении, так и при пальпа­ции. Т.к. жалобы все же напоминали картину подгруше-

При S-образном сколиозе его оценивают по изгибу, расположенному выше грыжи.

Ортопедическая неврология. Синдромология

видной перемежающейся хромоты, была произведена реовазография до и после двигательной нагрузки на мус­кулатуру левой ноги. Ишемии тканей не было выявлено. Больше того, после нагрузки амплитуда колебаний стала даже выше с более крутым подъемом анакроты. И диа-столическая фаза стала менее пологой.

На спондилограммах: узкий позвоночный канал, уве­личен пояснично-крестцовый угол, несколько уплощен диск Lv-S|. При повторном поступлении через два месяца боли и ощущения онемения преобладали уже в правой ноге в пальцах, в наружных отделах голени и ягодице. В левой ноге они стали еще интенсивнее. Между тем ахиллов рефлекс стал вызываться, поясничное кифози-рование наросло до 6 мм, сколиоз оставался в положении на животе, но при провисании на спинках стульев исче­зал. При вызывании симптома Ласега боль в крестце с обеих сторон появлялась лишь после подъема ноги на 60-70°. Лечение новокаин-гидрокортизоновыми периду-ральными блоками (6 процедур), сосудорасширяющими лекарственными и физическими средствами оказалось неэффективным.

Больной был выписан с диагнозом: синдром компрес-сионно-ишемической каудогенной перемежающейся хро­моты с выраженными болевыми проявлениями, альтер­нирующие деформации поясничного отдела позвоночни­ка, срединно-парамедианная грыжа диска Lv-S|, стеноз позвоночного канала. Следовало бы дополнить: альтер­нирующий поясничный кифоз.

Возвращаясь к теории ишиальгического сколиоза, заме­тим, что она является несомненным шагом вперед. Но и она объясняет лишь часть наблюдений.

При парамедианных грыжах, когда следует ожидать гете-рологичный сколиоз, последний бывает и гомологичным. К тому же сращения корешка с грыжей препятствуют его смещению; при преимущественном поражении 1 крестцо­вого корешка возникает гетерологический сколиоз, при по­следнем отмечают расположение корешка на наружном, а не внутреннем скате грыжи (Petit Dutaillis D,, 1941; Ка­бин Л.С., 1952; Бротман М.К., 1964; Эсперов Б.Н., 1964; Дуб­нов Б.Л., 1967). Исчезновение сколиоза через определенный промежуток времени после оперативного удаления грыжи также не является доказательством прямых причинно-след­ственных отношений «грыжа — корешок — сколиоз». Опе­рация, как и консервативное лечение, после которого тоже в конце концов исчезает сколиоз, меняет состояние всего позвоночного сегмента, его рецепторов. Она проводится на фоне до- и послеоперационного покоя и других лечебных мероприятий, которые должны учитываться вместе с дейст­вием хирургического ножа. Нам представляется, что все описанные нейрохирургами причинно-следственные отно­шения при взаимодействии между корешком и грыжей, не­сомненно, имеют место, но лишь как часть сложного меха­низма сколиоза, различного на отдельных его фазах.

Сколиоз формируется под влиянием определенного со­стояния мышц позвоночника, а они реагируют рефлектор-но на импульсы не только из корешка, но и из других тканей позвоночника, иннервируемых синувертебральным нер­вом. Если для резко выраженного, особенно альтернирую­щего сколиоза односторонние корешковые импульсы, воз­можно, являются решающими, то в остальных случаях не­обходимо учитывать импульсацию из задней продольной связки и других тканей как справа, так и слева. Своеобраз-

ные соотношения афферентных импульсов, включая про-приоцептивные, неодинаковая возбудимость центрального звена рефлекторного пути и, наконец, различное состояние исполнительного аппарата — позвоночных мышц — все это должно быть учтено при дальнейших попытках проникнуть в интимные механизмы ишиальгического сколиоза. Дока­зательством роли межпозвонковых мышц в формировании локального сколиоза явились следующие наблюдения. Вве­дение игольчатого электрода в глубокие короткие мышцы позвоночного сегмента у обоих вызвало внезапное исчезно­вение давно существовавшего сколиоза. В последующем мы стали добиваться в некоторых случаях того же эффекта при введении в глубокие мышцы пораженного позвоночного сегмента новокаина. Такая динамика соответствует пред­ставлениям физиологов о переходе активного состояния центров при так называемом истериозисе в торможение (Жуков Е.К. и соавт., 1952; Зефиров Л.Н., Полетаев Т.Н., 1958).

Уже старые авторы указывали на нейрогенно обуслов­ленное напряжение или другое состояние паравертебраль-ных мышц как на причину сколиоза. S.Erben (1897), L.Manu (1893), E.Brissaud (1889), H.Oppenheim (1908) писали, что при сколиозе имеют место парезы или контрактуры разги­бателя спины, квадратной мышцы поясницы и подвздош-но-поясничной мышцы. Даже при оценке механизмов ско-лиотической болезни, при которой нет столь динамичных состояний кривизны позвоночника и на первый план вы­ступают изменения самого скелета, известное значение придается мышечному аппарату (Мовшович И.А., 1964; Ла-тыпов А.Л. и соавт., 1981 и др.). Не принималась во внима­ние и возможность изолированных выключений или кон-трактурных напряжений в пределах определенных мышц на одной стороне отдельного позвоночного сегмента. Для реше­ния этих вопросов потребовались определенные методичес­кие приемы.