Клинические особенности ишиальгического сколиоза

О времени появления ишиальгического сколиоза име­ются противоречивые мнения. Одни указывают на возник­новение его в острой стадии заболевания (Эсперов Б.Н., 1964; Лисунов В.А., 1970). Другие находят, что он устанавли­вается через какой-то промежуток времени после появле­ния болей и остается после их исчезновения (Матовец-кий И.И., 1938; Пономарев П.Е., 1947). Сами пациенты, уд­рученные другими переживаниями — болевыми ощущени­ями, не всегда в состоянии констатировать начало возник­новения сколиоза, а о незначительной деформации позво­ночника они обычно не знают вовсе.

Ишиальгический сколиоз обычно обнаруживается при повторных обострениях и лишь в 4% в начале заболевания. В это число вошли больные с резко выраженным «корешко­вым» сколиозом. У 63% обследованных он появляется в первые 10 дней от момента обострения, в том числе у 23% — в первые 24 часа и лишь у 15% — в сроки от 1 до 6 месяцев (Марченко И.З., 1972). Это согласуется с данными ДАШамбурова (1954), С.М.Петелина (1961) и др. Уже с са­мого начала сколиоз может оказаться весьма выраженным (в 14% не преодолевался никакими приемами) и продолжи­тельным, независимо от того, появился ли он при первом или при одном из очередных обострений. У 79% сколиоз возникал в возрасте 30-50 лет, нередко улиц, занимавшихся

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 143

тяжелым физическим трудом. Сколиоз обычно развивается на фоне умеренных и выраженных болевых ощущений.

Обострению, сопровождающемуся сколиозом, в 84% предшествовали физические перенапряжения в неудобной позе, иногда со сложным балансированием туловища. Ско­лиоз появлялся наиболее часто (44%) на фоне би-, реже мо-норадикулярного поражения 5 поясничного и 1 крестцово­го корешков и у 22% — на фоне некорешковых синдромов. Среди лиц, госпитализированных рано, мы выявляли ско­лиоз только лишь как исключение. Обострения, сопровож­давшиеся сколиозом, бывали нередко у лиц, перенесших в прошлом различные травмы: черепа (6%), нижнего квад­ранта тела (30%). Кроме того, у 28% в анамнезе имелись травмы в сочетании с различными заболеваниями. Инте­ресно, что среди больных с ишиальгическими сколиозами очаги односторонней патологической экстеро-, проприо-и интероцептивной импульсации выявлены в 30%. Это бы­ли остаточные явления рубленых ран, переломов и других травм, нередко осложненных остеомиелитом или флегмо­ной бедра, голени, стопы, рубцы после оперативных вмеша­тельств в области нижнего квадранта тела: аппендэктомии, нефрэктомии, грыжесечения, ампутации конечности. Дру­гие сотрудники клиники (Митрофанов А.М, 1971; Рапо­порт Г.М., 1971, 1973), проводившие выборку поясничных дискогенных больных с экстравертебральными очагами па­тологической импульсации, устанавливали такие клиничес­ки значимые очаги нечасто. В группе же больных со сколи­озом односторонние зоны постоянной, обычно субсенсор­ной, ирритации весьма значимы. Выше было упомянуто, что среди наших пациентов с ишиальгическим сколиозом роль внепозвоночных факторов выявлялась у 30%. Инте­ресно, что у 24% синдром остеохондроза возникал на сторо­не очага патологической импульсации.

Особенно часто (61%) встречается угловой сколиоз, реже (25%) — S-образный, а в сочетании с деформацией в сагит­тальной плоскости чаще кифосколиозы — в 14%. Формиро­вание второй противоположно направленной вершины при S-образном сколиозе связано, по-видимому, с тяжестью и длительностью первичного искривления в нижнепояс­ничном отделе позвоночника.

Для оценки выраженности ишиальгического сколиоза, учитывая его динамический характер, мы исходим не из конфигурации, а пользуемся клинико-функциональными показателями, выделяя три степени: первая — сколиоз вы­является только при функциональных пробах, в частности, при прогибе назад и наклонах вперед и в стороны (наблюда­ется среди 17% больных ишиальгическим сколиозом); вто­рая — сколиоз хорошо определяется при осмотре в положе­нии больного стоя, но он не постоянен и исчезает при про­висании на стульях и в положении лежа на животе (66%); третья — стойкий сколиоз, не исчезающий при провиса­нии на стульях и в положении лежа на животе (17%).

Раз возникнув, сколиоз остается в течение продолжи­тельного времени, независимо от того, появился ли он впервые или повторно у данного больного. Особенно упор­ны сколиозы третьей степени. Составляя 17%, они в 13% не исчезают в течение многих месяцев и даже более года. Не­который параллелизм с выраженностью болевого синдрома имеет место лишь при третьей степени сколиоза, но и в этом случае при исчезновении острых болей нередко наступает диссоциация: деформация позвоночника остается еще на-

долго, иногда вплоть до последующих обострений. По на­шим наблюдениям, она возникала через 1-8 месяцев. Лик­видация сколиоза может происходить через стадию альтер­нирующего сколиоза. Длительно существующий сколиоз, как правило, не остается угловым, и вышележащие отделы позвоночника совершают изгиб в противоположную сторо­ну. Тогда складка талии располагается на вогнутой стороне компенсаторной (верхней) дуги сколиоза. В нашей клинике при компрессии одного корешка одинаково часто отмеча­лись гомо- и гетерологичные сколиозы; при компрессии же бирадикулярной гетерологичное искривление возникает у 23% больных, гомологичное — у 77%, т.е. достоверно ча­ще. Что же касается поз, произвольно принимаемых боль­ными, то имеют значение острота процесса, сторона пора­жения и степень сколиоза. В горизонтальном положении чаще (но не всегда — Reischauer F., 1956) складываются бла­гоприятные условия для декомпрессии сдавленного кореш­ка. При этом изменяются артериальное и венозное крово­обращение, а также нормальная возбудимость центральных аппаратов.

В положении лежа при первой степени сколиоза только 18% наших больных предпочтительно лежали на «здоро­вом» боку. Половина больных с третьей степенью сколиоза выбирала в постели предпочтительную позу, обычно на здо­ровом боку, в редких случаях — на боку и на животе. В поло­жении стоя при сколиозе первой степени больные слегка прогибаются назад или вперед и в «здоровую» сторону. При второй степени они охотнее наклоняются вперед и в здоровую сторону, при третьей — вперед.

Существует почти общепринятое мнение о резком огра­ничении подвижности поясничного отдела позвоночника при ишиальгическом сколиозе. Это положение верно лишь в отношении отдельных сегментов, но не всего пояснично­го отдела. При курвиметрическом обследовании 100 боль­ных ишиальгическим сколиозом были получены следую­щие результаты о подвижности позвоночника в сагитталь­ной плоскости. При первой степени сколиоза лордоз со­храняется, при прогибе назад он увеличивается, а при на­клоне вперед исчезает и образуется кифоз. При второй сте­пени сколиоза в 15% наблюдался кифоз, который сохра­нялся и при прогибе назад; в 18% отмечался фиксирован­ный лордоз, не исчезающий при наклоне вперед; в 8% лор­доз был выпрямлен. Среди больных с третьей степенью сколиоза кифоз отмечен у каждого четвертого, причем он сохранялся и при прогибе назад. При наклоне вперед лор­доз уменьшался. Таким образом, процент лиц с ограниче­нием подвижности позвоночника в сагиттальной плоско­сти невысок.

Другими представляются результаты измерений угла на­клона позвоночника во фронтальной плоскости. При пер­вой степени сколиоза часто отмечается ограничение по­движности позвоночника, но лишь в пределах 5° и 10°, при второй и третьей степенях сколиоза значительно увели­чивается процент лиц, среди которых ограничение подвиж­ности превышает 5°. У части больных подвижность позво­ночника сохранялась только в одну, вогнутую, сторону. У отдельных больных угол наклона туловища в выпуклую сторону кажется равным углу наклона туловища в вогнутую сторону. Но равенство это действительно было кажущимся вследствие компенсаторной подвижности верхнепояснич­ного и нижнегрудного отделов позвоночника. При наклоне

Ортопедическая неврология. Синдромология

в вогнутую сторону сколиоза дуга позвоночника является более или менее равномерной от крестца до шейного отде­ла. При наклоне в выпуклую сторону сколиоза нижний от­дел позвоночника в движении не участвует, дуга позвоноч­ника имеет изломанный вид.

Еще более достоверные сведения о подвижности отдель­ных сегментов во фронтальной плоскости были получены при спондилографии с функциональными пробами. Соот­ветствующие скиограммы показали, что наклон пояснич­ного отдела позвоночника в одну сторону, как правило, про­исходит беспрепятственно. Чаще всего эта сторона соответ­ствует уже имеющемуся в статике склонению. Если препят­ствия наклону нет, то угол склонения между I и II пояснич­ными позвонками составляет около 3°, а между II и III и между III и IV— около 5°. Между V поясничным и I крест­цовым позвонками определить угол склонения часто не уда­валось. Там, где это было возможно, выяснялось, что он равнялся примерно 2° — последний поясничный двигатель­ный сегмент обладает самой малой подвижностью во фрон­тальной плоскости. Напомним, что на этом уровне во фрон­тальной плоскости расположены подвздошно-поясничные связки. Результаты этих измерений согласуются с данными S.Bakke (1931) и И.И.Худолей (1968), исследовавших и боль­ных без сколиоза. При наклоне в сторону, противополож­ную склонению позвоночника, у большинства больных от­сутствовала подвижность в одном или нескольких двига­тельных сегментах.

Преобладающим является ограничение подвижности в одном двигательном сегменте (57%). Уменьшение по­движности в двух сегментах отмечено у 21%, в трех же — у 16% больных. Нормальная подвижность наблюдалась лишь у 6%. При третьей степени сколиоза всегда имеются блокированные сегменты.

Таким образом, ишиальгический сколиоз обусловлен асимметричным блоком двигательного сегмента, реже — двух или трех. Блокирование при этом, как уже упомина­лось, нередко сопровождается нарушением подвижности не в одной, а в нескольких плоскостях. K.Lewit (1973), оцени­вая блокирование позвоночного сегмента с учетом ущемле­ния суставных менискоидов, приводит следующие патоло­гические стереотипы ограничения подвижности в позво­ночном сегменте.

Когда затруднены движения наклона в сторону при од­новременном ограничении разгибания, блокированным оказывается сустав на стороне затрудненного бокового на­клона. Когда же ограничены наклоны в стороны и вперед, блокированным оказывается сустав на стороне свободных наклонов.

Иногда в положении стоя осанка нормальная, но на сто­роне блокированного сустава тормозятся наклоны вперед. При этом одновременно происходит наклон туловища в ту же сторону, подобно тому, как сани поворачиваются в сто­рону тормозящего полоза. Напомним о ротации позвоноч­ника, происходящей при симптоме Бехтерева: при внезап­ном надавливании на колено у больного, лежащего на спи­не, возникает не только боль, но и поворот корпуса к здоро­вой ноге. Во всех этих нарушениях весьма возможна роль блокирования сустава. Но только ли этой, суставной части сегмента? Каковы иннервационные механизмы описанных реакций? Нам представляется, что они должны быть расце­нены следующим образом. Когда блокирование сустава со-

провождается сближением суставных отростков, т.е. спаз-мированием межпоперечных мышц, на одноименной сто­роне происходит и содружественное фиксированное разги­бание в этом сегменте, т.е. спазмирование вращающих, ме­жостистых и других разгибающих мышц — это гиперреак­тивный вариант деформации позвоночного сегмента.

Отсутствие же спазма межпоперечных мышц на стороне патологической импульсации — это отсутствие стимула для содружественной активности разгибателей. Биологически гиперреактивность со знаком «разгибание» весьма оправда­на: это реакция выпрямления тела на нарушение равнове­сия во фронтальной плоскости.

Выше указывалось на неправомерность механистичес­кой концепции «распорки» между двумя позвонками за счет самого диска. Были приведены соображения в пользу функ­ционального нервно-мышечного механизма этого блока. Изложенные клинические данные также подтверждают ди­намический характер блока, его преходящий характер, сте­реотипность при повторных обострениях. Она была бы не­мыслима из-за неуклонно прогрессирующих фиброзно-дистрофических процессов в пораженном диске. Другое де­ло, повторные включения в ответ на ирритацию в позвоноч­ном сегменте нервно-мышечных и компенсаторных меха­низмов должны учитываться и при блокировании межпо­звонковых суставов, а также в случаях, где ущемления мени­скоидов нет, а сами по себе нервно-мышечные механизмы являются решающими.

Наши клинические данные о нервно-мышечных реакциях в области пораженного отдела позвоночника сводятся к следующему.

Выпрямитель спины в положении стоя чаще бывает на­пряжен на выпуклой стороне сколиоза — у 81%. В гори­зонтальном положении больного эта мышца расслабляет­ся в большинстве случаев, причем не только на вогнутой стороне, но и на выпуклой. Многораздельная мышца ведет себя несколько по-иному. У 91% больных в положении ле­жа и у 48% в вертикальном положении она оказывается на­пряженной на вогнутой стороне сколиоза. Как следует из этих данных, у некоторой части больных со сколиозом длинные мышцы поясницы вообще не напряжены даже при вертикальном положении пациента. Это означает, что в формировании местного поясничного сколиоза актив­ное участие принимают короткие глубокие мышцы пояс­ницы. Они напрягаются на вогнутой стороне сколиоза, что способствует сближению позвонков на этой стороне. Длинные мышцы в положении стоя при действии гравита­ционных сил поддерживают равновесие туловища; в поло­жении же лежа, когда гравитационные силы исчезают, они выключаются.

В положении стоя напряжение выпрямителя спины от­мечалось чаще на стороне поражения корешков (69,2%) и лишь в 30,7% случаев — на противоположной. Это наблю­далось как при изолированном вовлечении 5 поясничного или 1 крестцового корешков, так и при их одновременной компрессии. Многораздельная мышца, наоборот, чаще ока­зывается напряженной на стороне контралатеральной — 61% и лишь в 33% — на стороне компрессии. В положении лежа на животе выпрямитель спины оставался напряжен­ным лишь в 41,6%, на стороне поражения — 37,2%, на про­тивоположной — 8,9%. Многораздельная мышца в положе­нии больного лежа на животе, как и в положении стоя, ча-

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

:-:

Рис.4.9. Схема расположения пояс­ничных мышц (поперечный разрез) и их проекций на коже. На левой стороне рисунка — схема хода крове­носных и нервных стволов. 1 — вра­щающие мышцы; 2 — многораздель­ная мышца; 3 — крестцово-остистая мышца; 4 — квадратная мышца по­ясницы; 5 — поверхностный и глубо­кий листки тораколюмбальной фас­ции; 6 — поясничная мышца; 7 — аорта; 8 — ганглий симпатического ствола; 9 — поясничная артерия; 10 — спинальный (межпозвонковый) узел; 11 — вентральная артериальная ветвь; 12 — дорзальная артериальная ветвь; 13 — вентральная ветвь спин­номозгового нерва; 14 — дорзальная ветвь спинномозгового нерва.

ще была напряжена на стороне, противоположной очагу по­ражения корешка (соответственно 64,1% и 35,9%). Таким образом, эта мышца в большой степени имеет отношение к формированию сколиоза; она сравнительно устойчиво со­храняет свое состояние, независимо от положения тела. Особенно отчетливо преимущественное напряжение мно­гораздельной мышцы на контралатеральной стороне высту­пало в случаях бирадикулярного (5 поясничного и 1 крест­цового) поражения: у 70,4% в положении стоя и у 75% — в положении лежа.

Таким образом, независимо от уровня поражения выпря­митель спины оказывается чаще напряженным на стороне корешкового поражения, многораздельная мышца — на противоположной.

Это позволяет заподозрить наличие определенного ба­ланса, тенденции к реципрокности имежду этими пояснич­ными мышцами при остеохондрозе.

Т.к. глубокие мышцы тела независимо от положения бо­лее устойчиво сохраняют определенное состояние, можно подумать, что в условиях патологического напряжения они в большей степени, чем поверхностные, направляют эти ре-ципрокные или подобные взаимные отношения, «заводя» их. На стороне пораженного корешка многораздельная мышца чаще расслаблена, а выпрямитель спины напряжен. Напряжение длинных мышц, возможно, является реакцией на развившийся парез коротких мышц. В то же время на противоположной стороне многораздельные мышцы на­пряжены, тем самым они формируют в данном сегменте во­гнутость линии позвоночника. На стороне же предполагае­мого пареза коротких глубоких мышц длинные мышцы, на­ходящиеся в состоянии напряжения, выполняют важную статическую функцию, препятствуя падению туловища. Ес­тественно, что пальпаторное и визуальное исследования не решают все эти вопросы, они позволяют лишь поставить их.

Остается неясным, действительно ли имеет место парез ко­ротких мышц, каковы симультанные и суккцессивные (од­новременные и последовательные) отношения последних с длинными мышцами и пр.