Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофические синдромы

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсу­лой, подкрепляемой передней и задней крестцово-под-вздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асим­метричны и инконгруэнтны: на подвздошных костях их по­верхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до 5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмен­та, где соответственно выступам крестца в суставных по­верхностях подвздошных костей имеются углубления. Вы­ше этой оси крестец клинообразно суживается не только

Рис. 4.14. Схематическое изображение таза при «тазовом выжима­нии» (Cramer F., 1965). Соприкосновение горизонтальных прямых линий с ориентирами таза в норме. Пунктирные линии указывают на взаимные смещения подвздошных костей и крестца при «тазо­вом выжимании» (no K.Lewit, 1973).

в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвиж­ность сустава, а также рессорность при ходьбе. В момент опоры на одну ногу крестец под тяжестью позвоночника опускается, верхние сегменты при ротации смещаются впе­ред. При этом подвздошные кости соответственно скользят кзади. В патологических условиях происходит «тазовое вы­жимание», «тазовое скручивание» — Beckenverwringung no A.Cramer (1965). Это асимметричное смещение крестца и подвздошных костей представлено viz рис. 4.14. На сторо­не наклона крестца подвздошная кость совершает вращение вокруг оси кнаружи, таз «растопыривается», соответственно кнаружи слегка ротируется и бедро. На этой стороне задняя верхняя ость, увлекаемая наклоненным вперед верхним краем крестца, расположена ниже, особенно при наклоне вперед. Здесь же оказывается ниже и ягодичная складка. Подвздошная кость слегка повернута вокруг фронтальной оси. Одновременно несколько расходятся лобковые кости. Несостоятельность сустава возникает по различным причи­нам, включая гипомобильность в области нижнепояснич­ных дисков и суставов. По мнению L.VanDeursen, J.Patign (1993), нарушения при этом возникают в верхнем полюсе пояснично-крестцового сочленения на противоположной стороне и в нижнем полюсе на своей стороне. Важную роль, по мнению K.Lewit (1973), П.Лопушанского (1993), играет рефлекторный спазм глубокой тазовой мускулатуры, в пер­вую очередь подвздошной мышцы. Данное нарушение не­избежно ведет к периартрозу с его характерными клиничес­кими проявлениями нестабильности или ригидности (упо­мянутый выше гипер- или гипомобильный вариант). Нару­шение подвижности сочленения определяется на рентгено­граммах с функциональной пробой: оценивается степень сдвига симфиза при скользящем смещении в крестцово-подвздошном сочленении. По свидетельству W.Mengert (1943), нестабильность крестцово-подвздошного сочлене­ния, особенно у женщин, была известна еще древним. Не­достаточная фиксация сустава издавна легко устанавлива­лась в острых случаях и диагностировалась с трудом при хроническом поражении. В 1911 г. R.Meisenbach, вернув­шись к вопросу крестцово-подвздошной релаксации, пока­зал, что, кроме механических влияний, имеют значение возрастной фактор, дисгормональные сдвиги, особенно в период менопаузы. В 1946 г. J.Travell и W.Travell подчеркну­ли роль блокирования при патологическом смещении крестцово-подвздошного сустава, т.к. мануальное воздейст­вие часто оказывает деблокирующий эффект. G.Hackett (1956, 1961) придавал основное значение микро- и макро-травматизации передних и задних связок сустава, сдвигу различных слоев связки, чьи волокна имеют различное на­правление. При этом между смежными слоями складыва­ются отношения, подобные тем, которые возникают в на­правляющихся друг против друга браншах ножниц.

Скручивание и растяжение связок, т.е. сдвиг подвздошной кости по отношению к крестцу, возможны при нагрузке по вертикали при резком поднятии тяжести, при смещении в передне-заднем направлении, например, в момент откиды­вания туловища назад или вперед при внезапных изменени­ях скорости движения транспорта, при воздействии в попе­речном направлении в момент падения на вертел, при родах.

Повреждения крестцово-подвздошного сочленения, со­гласно А.Н.Каралину( 1971), среди всех травм таза составля-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

Рис. 4.15. Зоны иррадиации склеротомных болей при раздражении иглой межпозвонковых суставов Lm.iv (1), L[v-v (2), L_v-Si (3) по A.Brugger (1967); справа — зоны иррадиации склеротомных болей из пораженных связок: мелкие кружочки — из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости, крупные кружочки — из места прикрепления той же связки к поперечным отро­сткам Liv и Ly, крестики— из верхней задней крестцово-подвздошной связки, точки— из нижней трети той же связки, а также из крест-цово-остистой и крестцово-бугорной связок (по G.Hackett, T.Huang, 1961).

ют 18%. Однако они не всегда диагностируются: внимание врача сосредоточено на более тяжелых переломах таза, а в легких случаях (растяжения, подвывихи) эти поврежде­ния расцениваются как ушиб. Особенно легко целость лю­бой связки нарушается там, где она прикрепляется к кости под прямым углом, а не вдоль. Известно, что в местах при­крепления любой связки при травме ее возникают микроге­моррагии, продуцируется фибрин. Происходит клеточная инфильтрация с развитием фиброзной ткани, прикрепляю­щейся к увеличивающимся костным выступам. В нашей клинике при поголовном осмотре шахтеров поражения фи­брозных крестцово-подвздошных образований были выяв­лены в 35% (Прохорский A.M., 1963). При этом следует учи­тывать как первичную микро- или макротравматизацию, так и вторичное вовлечение всей кинематической позво­ночной цепи: изменение пояснично-крестцового угла, ре­лаксация капсулы крестцово-подвздошного сочленения в связи с деформацией поясничной области, нейродистро-фические процессы в этом сочленении в связи с патологи­ческой импульсацией из поясничных позвоночных сегмен­тов. Происходящие при этом изменения в фиброзных тка­нях приобретают особое значение в силу их обильной чувст­вительной иннервации (SteindlerA., 1959). Отсюда выражен­ность местной и отраженной боли, которую при ишиасе от­мечали еще W.Baer (1917), J.Duprey (1920), J.Travell и W.Travell (1946), O.Scaglietti (1954), D.Tonnis et al. (1970) и др.

На^нс. 4.15 представлены зоны отражения болей из кап­сулы крестцово-подвздошного сочленения. Рисунок этих территорий выполнен с учетом результатов пальпаторного исследования, а также изучения динамики отраженных бо­левых проявлений при новокаинизации курковых зон.

От места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечному отростку Lv боли отдают в верхнеягодичную область. От места прикрепления той же связки к задней верхней ости подвздошной кости боли отдают в пах и верх-

немедиальные отделы бедра. Иногда они ощущаются в яич­ке или вагине. При поражении связки отмечались также за­поры, поносы и императивные позывы на низ. От триггер-ныхзон в верхних 2/3 капсулы крестцово-подвздошного со­членения от задней крестцово-подвздошной связки боли отдают в нижне-наружные отделы ягодицы, в наружные от­делы бедра и голени. Что же касается нижней трети капсу­лы, следует учесть, что в этих отделах крестца прикрепляют­ся крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Пато­логия последней имеет отношение к расположенной над ней грушевидной мышце, к проходящему над связкой седа­лищному нерву. Не ясно, следует ли рассматривать распро­страняющиеся отсюда боли всегда как отраженные или же они бывают и «невральгическими», т.е. связанными с пора­жением самого седалищного нерва. Эти боли по характеру бывают острыми, жгучими, они распространяются по зад­ней поверхности бедра, голени и подошве.

По наружной поверхности голени и стопы боль распро­страняется и из капсулы сустава L[v-v, и из верхних отделов крестцово-подвздошного сочленения. В первом случае можно было бы заподозрить не склеротомную, а корешко­вую боль: впереди раздражаемого сустава в межпозвонко­вом отверстии проходит корешок. Однако это корешок L4, тогда как боль распространяется по наружной поверхности голени, что соответствует корешку S|. Против корешкового характера ощущений говорит и то, что болевая «волна» не докатывается до пальцев. Если «наложить» эти болевые ри­сунки на склеротомные карты V.Inman и C.Saunders, мы убедимся, что склеротому L5 соответствует наружная по­верхность большого вертела и верхней трети малоберцовой кости. Таким образом, склеротомная территория наружных отделов бедра и голени оказывается вовлеченной как при раздражении суставной капсулы Liv-v иглой (опыты A.Bragger), так и при раздражении близкой зоны межостис­той связки гипертоническим раствором поваренной соли. Согласно нашим данным, важной зоной отраженных болей

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.16.Связки, некоторые мышцы и нервы тазового дна (схематично): а — вид сбоку изнутри, кость безымянная левая: 1 — седалищ­ный бугор; путь пальпирующего пальца от седалищного бугра до седалищной ости представлен изогнутой пунктирной стрелкой; 2 — крестцово-бугорная связка; 3 — крестцово-остистая связка; 4 — половой нерв; б — подгрушевидное пространство справа сзади (схема­тично): 1 — фушевидная мышца; 2 — седалищный нерв; 3 — верхняя ветвь седалищной кости; 4 — внутренняя запирательная мышца; 5 — половой нерв; 6 — крестцово-бугорная связка; 7 — крестец.

является и капсула L_v-S|. Боль отсюда распространяется по задней поверхности бедра и голени. У больных с нарушени­ями тропизма сустава Ly-Si (1969) поколачивание по этой области сопровождалось в 22% отдачей боли в задние отде­лы голени, в 18% — в средние отделы ягодицы, причем у по­ловины из них этими болями заболевание дебютирует. В те же задние зоны голени и бедра боли распространяются и из нижней трети задней крестцово-подвздошной связки. «На­ложение» склеротомной зоны, установленной при раздра­жении иглой капсулы сустава Ly-Si, на зону, установленную раздражением гипертоническим раствором поваренной со­ли, полученную и в данном случае, дает совпадение терри­торий. На эту же территорию проецируются боли, распрост­раняющиеся из связок, прикрепляющихся к нижней части крестца, из соответствующей части задних крестцово-под-вздошных, из крестцово-остистой и крестцово-бугорной. Отдачу в область ягодицы при поколачивании по межпо­звонковому суставу L_v-Si отмечал и A.Steindler (1940), на­звавший болевые проявления данного сустава люмбоса-кральным синдромом. При генерации же боли из капсулы ложного сустава поперечного отростка Ly с крылом крестца автор говорил о трансверзосакральном синдроме.

Боли в нижних отделах ягодицы могут быть обусловлены нейроостеофиброзом в области седалищного бугра, в месте начала задних мышц бедра. По верхним отделам ягодицы боль распространяется и из капсулы Lm-iv, и из места при­крепления подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам Lv, L]y.

Иррадиация в паховую область, как упомянуто, нередко возникает при поражении места прикрепления подвздош­но-поясничной связки к подвздошной кости, а также зоны S\-u (Попелянский Я.Ю., ОснаА.И., 1966). Паховая локализа­ция отраженных склеротомных болей в связи с триггерны-

ми зонами в крестцово-подвздошной области нередко явля­ется поводом для ошибочных поисков верхнепоясничной корешковой патологии. Вспомогательным диагностичес­ким тестом при этом может быть форсированное приведе­ние бедра. Если боль при этом отдает в пах, ее следует свя­зывать с растяжением подвздошно-поясничной связки, ес­ли боль отдает в большой вертел, вероятнее тазобедренный периартроз. В пользу последнего говорит и местная болез­ненность, а также боль при максимальном отведении бедра против сопротивления. Пробой на растяжение крестцово-подвздошной связки является сгибание бедра и колена с по­пыткой приблизить последнее к противоположному плечу, а на растяжение крестцово-бугорной связки — такое же сги­бание по направлению к ипсилатеральному плечу.

Таким образом, источником склеротомных болей при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника могут быть и межостистые, и подвздошно-поясничные, и крестцово-подвздошные связки, и капсулы межпозвонко­вых суставов. По данным A.Steindler и J.Luck (1938), G.Hackett и T.Huang (1961), у больных с релаксацией крест-цово-подвздошных связок одновременно поражены и пояс-нично-крестцовые, и сухожилия паравертебральных мышц, прикрепляющихся как в крестцово-подвздошной области, так и к суставам и другим элементам поясничных и грудных позвонков.

В непосредственной связи с релаксацией крестцово-под-вздошных связок следует рассматривать патологию крест­цово-остистой и крестцово-бугорной связок, также при­крепляющихся к крестцу. Они также фиксированы другим концом к тазовым костям (рис. 4.16). При этом они, судя по анатомическим особенностям, могут подвергаться еще большему натяжению, чем крестцово-подвздошная связка: прикрепление идет не вдоль кости, а перпендикулярно к ней. В этих условиях легче возникают надрывы в местах

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

прикрепления связки к костному выступу. Не удивительно, что G.Hackett (1956), изучавший зоны отраженных болей, отметил отдачи от места прикрепления крестцово-остистой связки в тех же территориях, что и от нижних отделов крест-цово-подвздошной связки.

Болезненность крестцово-остистой и крестцово-бугор-ной связок определяют путем ощупывания наружного края крестца непосредственно выше крестцово-копчикового со­членения, а также седалищной ости. Боль распространяется на область передней верхней ости подвздошной кости с от­дачей в ягодицу, в подколенную ямку. Реже она отдает также в икру, ахиллово сухожилие и совсем редко — в наружную часть стопы, включая III-IV-V пальцы. Боль усиливается в момент перехода из положения сидя в положение стоя при широко расставленных ногах. Стояние больные предпочи­тают позе сидя. Они жалуются на боль при наклоне вперед и сидя, при попытке согнуть ногу, обуться в этом положе­нии, способствующем натяжению связок.

В особый синдром нейродистрофического поражения крестцово-бугорной связки выделили тот вариант, который сопровождается мышечно-тоническими изменениями ишиокруральных мышц (см. ниже: ночная бицепсо- или иши-окруродиния). Источником болей в тазовой области и ноге являются и пораженные фиброзные ткани мышц тазового дна, на чем мы специально остановимся ниже.

Склеротомные боли, исходящие из крестца, могут опре­делять тяжесть клинической картины и при наличии четких корешковых симптомов. Приводим характерный пример.

Больная П., 38 лет.В детстве перенесла постинфек­ционный ишиас справа без заметных остаточных явле­ний. В течение последних 6 лет — три приступа люмбаго. Незадолго до нашего осмотра появились резчайшие боли в крестцово-поясничной зоне справа, усиливающиеся при ходьбе.

Клинически и спондилографически признаки дисфик-сации Lv-S| при отсутствии болезненности в пояснично-крестцовой области кроме одной «точки» — отверстия S|_n справа: при пальпации выраженная гримаса боли. В этой зоне испытывает нерезкую боль и при доставании руками пола. В позе Ласега боль в этой зоне нерезкая. Более вы­ражена она в подколенной области, где болезненны мес­то начала внутренней головки икроножной мышцы и узел­ки Мюллера в ее средней трети, а также места перехода полуостистой мышцы в сухожилие. Вся икроножная мыш­ца гипотрофична, слегка уплотнена, сгибание стопы огра­ничено — 90°, сила 3-4 балла, клоноид справа слабее, чем слева; коленные рефлексы с расширенной зоны, сле­ва симптом Россолимо.

Итак, двигательные явления выпадения со стороны ко­решка Si ничтожны. Парез и контрактура икроножной мышцы давние, видимо, после неудачной инъекции в яго­дицу. Нет и сенсорных явлений выпадения. Резкая болез­ненность в зоне выхода корешка Si без отдачи по соответст­вующему дерматому. Клиническая картина определяется не столько компрессией корешка, сколько проявлениями ме­стных раздражений рецепторов в крестцовом канале в зоне выхода этого корешка. Компремирующий субстрат, скорее всего секвестр грыжи Ly-Si, оказал воздействие на кореш-ково-спинальную артерию, вызвав картину легкой миело-патии.

При описании проявлений пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного нейродистрофических синдро­мов мы касались главным образом боли и болезненности. Гипоальгезии же встречаются реже, они выражены слабо, без четких границ. Течение обострения при описываемом синдроме продолжительное, с ухудшениями под влиянием статико-динамических нагрузок и охлаждения.