Вторичные компрессионные (туннельные) синдромы нервов шеи и руки

Подзашылочный нерв — весьма толстая задняя ветвь пер­вого шейного нерва, иннервирующая прямые и косые мыш­цы головы, не представлена в литературе как объект тун­нельного синдрома. Это, возможно, обусловлено тем, что этот нерв не содержит чувствительных ветвей — трудно оп­ределить симптомы его поражения при обычном клиничес­ком обследовании. Между тем поражение краниоцерви-кальной области при травмах и топические особенности указанной ветви создают возможность для его вовлечения в патологический процесс. Подзатылочный нерв выходит из позвоночного канала на уровне верхней части атланто-затылочного сустава, прободая заднюю атланто-затылоч-ную мембрану. Как показали наши сотрудники Н.А.Чуднов-ский и Р.А.Зайцева (1983), нерв располагается между капсу­лой указанного сустава и полуостистой мышцей головы, а далее — между фасциальными выростами данной и боль­шой задней прямой мышцы головы. В аналогичных услови­ях другие нервы часто подвергаются компрессии. На крис-теллеровских срезах было установлено, что здесь же к атлан-то-затылочному суставу прижаты и вены, а артерия прижа­та к верхней косой мышце головы, где мышца начинается коротким сухожилием от поперечного отростка Q. Возмож­ность туннельного синдрома упомянутого нерва подтверж­дается и тем, что на некоторых препаратах в местах при­крепления верхней косой мышцы головы определялись признаки дистрофических поражений.

Синдром большого затылочного нерва

Выше при изложении результатов морфологических ис­следований были показаны интимные связи фасциального ложа нижней косой мышцы головы с указанным нервом. На некоторых срезах они выступают особенно четко (рис. 5.13). Будучи задней ветвью второго шейного нерва, большой затылочный нерв проходит между задней дутой ат­ланта и аксисом, пронизывает мышцу или ее фасциальное ложе. Обычно располагаясь между нею и задней большой прямой мышцей головы, нерв далее петлей охватывает ни­жнюю косую мышцу головы и выходит под кожу. Зона его выхода прощупывается выше точки позвоночной артерии под затылочной костью. Исследования на 12 трупах ново­рожденных и на плодах показали, что при резком повороте и наклоне головы происходит растяжение нижней косой мышцы головы и большого затылочного нерва (рис. 5.14). На стороне, противоположной повороту, мышца, ее фас­ция, нерв и позвоночная артерия представляли собой туго натянутый комплекс. При этом большой затылочный нерв, проходящий между листками этой мышцы в задне-наруж-ной части, оказывался сжатым между ними, а артерия при­жимается к капсуле сустава Ci-ц. Такая картина могла воз­никнуть при условии интимной связи эпиневрия с фасцией косой мышцы головы.

Рис. 5.13. Взаимоотношения задней ветви второго шейного нерва с окружающими тканями. Негативные фотограммы гистотопогра-фических срезов: а — у внутреннего края нижней косой мышцы го­ловы, ближе к уровню атланта. Плод 8 лунных месяцев; увеличение в 2,5 раза; б — у суставной поверхности аксиса. Плод 9,5 лунных месяцев, увеличение в 6 раз; 1 — передняя дуга атланта; 2 — зубо­видный отросток аксиса; 3 — нижняя часть боковой массы атланта; 4 — нижняя косая мышца головы; 5 — задняя ветвь второго шейно­го нерва (на фотограмме а — две ветви нерва); 6 — передняя ветвь второго шейного нерва; 7 — задняя суставная поверхность аксиса; 8 — суставная щель; 9 — суставная капсула; 10 — позвоночная арте­рия; 11 — эпиневрий задней ветви второго шейного нерва; 12 — фасция мышцы.

Рис. 5.14. Топографо-анатомические отношения при повороте го­ловы на 50" и наклоне ее вправо. Негативная фотограмма попереч­ного гистотопографического среза: 1 — передняя дуга атланта; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — боковая масса атланта; 4 — попе­речный отросток атланта; 5 — позвоночная артерия; б — передняя ветвь второго шейного нерва; 7 — полуостистая мышца головы; 8 — нижняя косая мышца головы; 9 — большой затылочный нерв; 10 — ременная мышца.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис.5.15. Механизмы ущемления некоторых нервов руки. По N.Thompson и H.Koppel (1959): а — срединного (1) в запястном канале под поперечной связкой ладони (2) с кожной ветвью (3); б — срединного (1) между головками круглого пронатора (2); в — локтевого (1) под треугольной связкой (2).

Возможно, что у живого человека складываются не­сколько иные отношения, поскольку натяжение нерва пре­дупреждается благодаря некоторому запасу длины (Огиен-ко Ф.Ф., 1967). При наличии спаек вокруг нерва или патоло­гии со стороны костных образований атланто-аксиального сустава может произойти сдавление этого нерва в фасциаль-ном футляре нижней косой мышцы головы на стороне, про­тивоположной ее повороту.

Симптомы невропатии большого затылочного нерва сре­ди больных шейным остеохондрозом встречаются в 13% (Ка­дырова Л.А. исоавт., 1993). Они сводятся к парестезиям (ощу­щениям онемения, покалывания) строго в зоне иннервации нерва: полоса от затылка кпереди до области коронарного шва латеральнее сагиттальной линии черепа. Парестезии, стреляющие и ломящие боли в той же зоне сначала появля­ются ночью или после сна, обычно исчезают через 20-40 ми­нут. В последующем они появляются и в дневное время, об­наруживают зависимость от движений головы, особенно при поворотах ее в здоровую сторону и разгибании. При сочета­нии с ирритацией позвоночного нерва присоединяются пульсирующие или жгучие боли и другие проявления соот­ветствующего синдрома. Гипоальгезия в пораженном дерма-томе выявляется не всегда, болезненность же точки выхода нерва постоянна. Ниже приведена морфологическая иллюс­трация компрессии и передней ветви второго шейного нерва плотной стенкой позвоночной артерии. Клиническая карти­на такого рода компрессии, видимо, пока неизвестна.