Нейроваскулярные синдромы

Дистонический синдром позвоночной артерии

Как и на поясничном уровне, следует различать шей­ные рефлекторные сосудистые синдромы с преобладанием вазоспазма и вазодилатации в широкой цервико-крани-альной и цервико-мембральной зонах и локальные вазоди-стонии или компрессии. Этот вазодистонический синд­ром, реализующийся вне позвоночного канала, главным образом в краниальной области, входит в число экстравер-тебральных синдромов. Источником импульсации явля­ются, с одной стороны, постганглионарные симпатичес­кие волокна в стенке позвоночной артерии. Это проявле­ния не рефлекторные, а компрессионные, в связи с давле­нием костных структур на эфферентные волокна, иннер-вирующие гладкие мышцы сосудов головы. Источником импульсации, с другой стороны, являются афферентные симпатические волокна, окружающие ту же артерию. Путь патологических импульсов: к звездчатому узлу, от него че­рез спинальные узлы и задние корешки в спинной мозг с переключением на боковые рога. Далее импульсы следу­ют через белые соединительные волокна — вновь к звезд­чатому узлу и по эфферентным волокнам, окружающим

Рис. 5.17. Механизм ущемления локтевого нерва в области запяс­тья: 1 — лучевая кость; 2 — гороховидная кость; 3 — полулунная кость; 4 — трехгранная кость; 5 — крючковидная кость; 6 и 7 — кожные и мышечные ветви локтевого нерва; 8 — локтевой нерв; 9 — локтевая кость.

позвоночную артерию. Оценивая этот рефлекторный путь, следует иметь в виду переключение импульсов не только через спинной мозг, но и через периферические ганглии (Сергиевский М.В., 1964). Эфферентные вазомоторные во­локна позвоночного нерва и вокруг артериального сплете­ния включаются как непосредственно, так и рефлекторно. Раздражение периартериальных симпатических волокон костными разрастаниями унковертебрального сочленения или другими структурами может сопровождаться и ком­прессией самой позвоночной артерии. Эти компрессион­ные механизмы и соответствующие анатомические отно­шения будут рассмотрены ниже при изложении компрес­сионных цервикальных синдромов (см. 5.2.4). Здесь же речь идет о вазомоторном рефлекторном синдроме. В на­шей клинике в целях унификации и устранения термино­логической путаницы различают две формы или две ста­дии синдрома позвоночной артерии: функциональную, с вазомоторными изменениями и органическую, с нару­шениями кровообращения в вертебробазилярной системе. Во втором случае обнаруживают четкие органические из­менения в мозгу, устойчивые или преходящие (Шмидт И.Р., 1966). Устойчивые изменения возможны как в результате механического воздействия костных структур, так и вследствие повторных спазмов. Функциональная стадия обычно описывается как синдром позвоночного нерва, задний шейный симпатический синдром или синд­ром Барре-Лье (Barre J.A., Lieon J., 1925; Barre J.A., 1926; Lieon J., 1978). Об этом синдроме первое сообщение было сделано J.A. Barre на Парижском конгрессе отонейрооф-тальмологов в 1925 г. Когда в практической работе говорят о синдроме позвоночной артерии или позвоночного нерва, имеют в виду функциональную стадию. Когда же имеет место органическая стадия, говорят о расстройстве крово­обращения в вертебробазилярной системе вследствие пер­вичного поражения позвоночника.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Позвоночный нерв, симпатическое сплетение позвоночной артерии. Механизмы развития синдрома позвоночной артерии

Позвоночный нерв Франка (Frangois-Frank Ch.), опи­санный в 1899 г., формируется 2-3 стволиками: передним, латеральным и задним. Передний отходит от позвоночного узла, латеральный и задний — от звездчатого. Наиболее вы­ражен и постоянен задний стволик, который, располагаясь на задне-медиальной поверхности позвоночной артерии, проникает вместе с ней в канал поперечных отростков шей­ных позвонков. В канале он тесно прилежит к телам Су-Су] позвонков. Следовательно, даже незначительные костные разрастания могут в первую очередь травмировать задний стволик позвоночного нерва. Передний и латеральный стволики, располагаясь на соответствующих поверхностях позвоночной артерии, поражаются, по-видимому, реже. Кроме того, они сопровождают артерию в основном лишь до вступления ее в костный канал. На уровне C_V[ позвонка позвоночный нерв делится на ветви. Одни из них вступают в связь с корешками С7, Сб, Cs и глубокими соединительны­ми ветвями, идущими от среднего или верхнего шейного симпатических узлов к С6-С5, другие участвуют в формиро­вании одноименного нервного сплетения, третьи проника­ют в позвоночный канал в сопровождении корешковых ар­терий. Согласно описанию Г.Ф.Малькова (1946), Г.А.Мям-линой (1951), Л.Г.Миллера (1973), нерв входит в позвоноч­ное нервное сплетение, представляя собой совокупность волокон, оплетающих позвоночную артерию и одноимен­ную вену. Сюда относятся: 1) сегментарные серые соедини­тельные ветви шейных нервов; 2) глубокий шейный симпа­тический ствол. Позвоночный нерв дает ветви и к периосту, и к оболочкам спинного мозга, и к межпозвонковым дис­кам, и к длинной мышце шеи. Он принимает участие в ин­нервации мозговых образований, васкуляризируемых по­звоночной артерией, ее анастомозами с наружной сонной артерией, пещеристым синусом и виллизиевым кругом, а также с затылочной артерией (Montandon А., 1945; Лесниц-кая В.Л., 1949; Schultze H., Sauerbrey A., 1956). Более чем в половине случаев на стволиках встречаются узелки, кото­рые на уровне межпозвонковых отверстий соединяются ветвями. Передний стволик позвоночного нерва своим кау-дальным концом соединяется с петлей Вьессена (подклю­чичная петля, образованная веточками среднего шейного симпатического узла). J.Delmas, G.Laux (1933), исходя из функциональных особенностей позвоночного нерва, под­черкивали наличие связей нерва а) через серые соедини­тельные ветви с соматическими нервами; б) через вазомо­торные волокна с краниоцеребральными структурами, в ча­стности с лабиринтом (Werner О., 1940-1958), с синувертеб-ральным нервом Люшка, т.е. с эпидуральным венозным сплетением, с твердой мозговой оболочкой и фиброзными тканями позвоночного канала (Roof Р., 1940; Kuhlendahl W., 1947; VibergG., 1949; Миллер Л.Г., 1970).

Ангиосцинтиграфические исследования у больных с синдромом позвоночной артерии выявили уменьшение условно-объемной скорости кровотока в вертебробазиляр-ной системе с усилением кровообращения в лобных отде­лах — внутримозговое обкрадывание ствола. В последнем, однако, обычно нет ишемии, т.к. происходит компенсатор­ное увеличение минутного объема сердца (Соболев Л.В.,

1977). Таким образом, при поражении позвоночного нерва можно предположить возможность нарушения иннервации сосудов глазного дна, возможность болей в затылочной об­ласти и ряда церебральных симптомов.

У больных шейным остеохондрозом описывают наруше­ния иннервации со стороны некоторых черепных нервов, в первую очередь тройничного. В этой связи важны следую­щие анатомические детали. Тройничный нерв связан с це­лым рядом узлов: ресничным, основнонебным, ушным, подчелюстным и подъязычным. О.О.Плисан (1951) пока­зал, что зачатки вегетативных узлов здесь формируются не­дифференцированными нейробластами, выселившимися из цереброспинальных узлов.

Чувствительные черепные нервы проходят и в стенках внечерепных артериальных и венозных синусов. Все данные об афферентных связях позвоночного нерва, а также клини­ческие и экспериментальные наблюдения по динамике син­дрома позвоночной артерии при дерецепции ее афферент­ных структур (Осна А.И., Попелянский Я.Ю., 1966; Луцик А.А. и соавт., 1973) обосновывают реальность рефлекторного ва­рианта синдрома позвоночной артерии. В экспериментах на собаках 2-3 раздражения позвоночного нерва прямоуголь­ными импульсами (100 Гц, 2-5 В) вызывали локальное повы­шение перфузионного давления в соответствующей позво­ночной артерии на 20-30 мм Hg на 3-5 минут (Богданов Э.И., Попелянский А.Я., 1980). Следует все же признать, что на се­годняшний день мы обладаем доказательствами возможнос­ти рефлекторного ответа стенки позвоночной артерии на раздражение рецепторов ПДС, но убедительные доказатель­ства возможности рефлекторного ответа на раздражение аф­ферентных симпатических волокон самого позвоночного нерва нам не известны. Также и контуры рефлекторного (при раздражении афферентных волокон) вазодистоничес-кого синдрома позвоночной артерии, сравнительно с тем же синдромом нерефлекторным (при раздражении эфферент­ных симпатических волокон артерий), не очерчены в доста­точной степени. Можно говорить лишь в общих чертах об особенностях рефлекторного варианта синдрома. Это дву-сторонность, диффузность церебральных вегетативно-сосу­дистых расстройств, меньшая выраженность и зависимость этих сосудистых и вестибулярных приступов от положения и движений шеи и преобладание вегетативно-болевых про­явлений над преходяще-очаговыми. Нет непроходимой гра­ницы в механизмах и клинических проявлениях форм и ста­дий синдрома позвоночной артерии.