Эпикондилез

По мере течения шейного заболевания экстравертеб-ральные факторы становятся зачастую патогенетически оп­ределяющими, а вертебральная патология отступает на вто­рой план. Еще более значимы периферические факторы при процессах, развертывающихся в дистальных отделах конечности: эпикондилезах, стилоидозах, контрактуре Дю-пюитрена и пр. Эти процессы чаще развиваются и вовсе без шейной патологии или при поражении нервных стволов дистального отдела руки (Запесошная Г.А., 1948; Серге­ев Ю.П., 1964; Branche В., 1988), при поражении суставов ру­ки рефлекторным путем (Корнилов А.Л., 1895; Кульков А. Г., Быховский З.Е., 1948; Илютович Г.Е., 1955; Логачев К.Д., 1955; Строков Е.С., 1979; Huguenin К, 1988; Maigne R., 1988 и пр.), после резекции костей предплечья (NonnenmacherJ. et al., 1976). На возможную связь апоневротических узлов ла­дони, равно как и атрофии Зудека, с шейной позвоночной патологией указал K.Idelberger (1955). В работе приведены данные, согласно которым в старческом возрасте процент больных шейным остеохондрозом, у которых развивается контрактура Дюпюитрена, значительно возрастает, особен­но среди мужчин (Подрушняк Е.П. и соавт., 1978). Эти дис­трофические изменения в области ладони у стариков отли­чаются доброкачественностью течения, редко достигая III-IV степеней. По данным ортопедов и профпатологов, изучавших эпикондилез вне связи с цервикальной патоло­гией, он встречается почти у каждого четвертого среди боль­ных с тендопериоститами (Schindel E., 1951). При этом, бу­дет ли источником клинических проявлений шейный отдел позвоночника или другой очаг в теле, определяется законо­мерностями вегетативно-иррадиационных (ирритативных) реакций по Г.И.Маркелову (1939): чем ближе зона к очагу ирритации, тем грубее вегетативные проявления, включая

вегетативные болевые феномены Л.Б.Бирбраира (1934). Это касается в особенности медленно формирующихся нейро-дистрофических нарушений. Вот почему нейродистрофиче-ские нарушения в области надмыщелков плеча (эпиконди­лез) обнаруживают меньшую связь с шейным остеохондро­зом, чем подобные процессы в области плечевого сустава. Кроме того, и по причинам биомеханического порядка, а также в связи с ролью дополнительных очагов клиничес­кие проявления шейного остеохондроза по территории раз­вертывания иррадиационного синдрома часто обнаружива­ют известный тропизм в отношении области плечевого сус­тава и кисти, щадя среднюю — локтевую часть руки. Осо­бенности функциональных нагрузок, падающих на плече­вой сустав и кисть, в какой-то степени могут объяснить по­добную локализацию рефлекторных дистрофических изме­нений. Локтевой сустав является «малостареющим» суста­вом (Рохлин Д.Г., 1963). Однако в ряде случаев у больных шейным остеохондрозом наблюдаются дистрофические и болевые явления в зоне надмыщелков плеча — картина эпикондилеза (Bartschi-Rochaix W., 1953; Brunner К, 1955; Reischauer F., 1955; Morgenstern V., 1955; Sprung H., 1956; Sturm A., 1956; Mumenthaler M., 1957; Mohig W., 1959; Schneider R., 1959; Попелянский Я.Ю., 1960; Арутюнов A.M., Бротман М.К., 1960; Gunn С. et al., 1976; Travell J., Simons D.. 1983 и др.). Это, по существу, картина периартроза, только не плечевого, а локтевого (Романовский М.Г., Богачен-ко Н.И., 1970). Сравнительно редко встречается и внутрен­ний плечевой эпикондилез. Внутренний надмыщелок плеча массивнее наружного. При шейном же остеохондрозе чаще страдает область наружного надмыщелка. Согласно наблю­дениям F.Huguenin (1988), эпикондилез развивается через 4-6 месяцев после начала цервико- или дорзальгии. В обла­сти наружного надмыщелка плеча начинаются многие мышцы-разгибатели: длинный и короткий лучевой разгиба­тель кисти, локтевой разгибатель кисти. Согласно нашим наблюдениям, наиболее часто оказывается болезнен-:и другая мышца, начинающаяся здесь же, — плечелучгзг Она называется еще длинным супинатором кисти, т.к., при­крепляясь чуть выше шиловидного отростка к лучевой кос­ти, она не только сгибает предплечье, но и супинирует егс когда рука находится в положении пронации. Мы полагаем, что болезненность и территории распространения болейобусловлены и циркулярным ходом фасциальных волоки мышц наружной поверхности предплечья (Lang J.. 1962J. Ее болевая импульсация — причина местной ишемии и ре­флекторной контрактуры Фолькмана при субфасциальных контрактурах.

Давно известна роль усиленных нагрузок на указанные мышцы и местных микро- и макротравм в возникновении плечевого эпикондилеза. Со времени описания данного страдания (Runge F., 1873) его связывают с мышечным пере­напряжением и относят к заболеваниям профессиональ­ным (Bernhardt М., 1896; Coudere J., 1896; Элькин MA., 1963 и др.). Англичане назвали поражения этого рода «tennis elbow» — локтевым поражением теннисистов. A.Meriini (1930) указывал на частоту эпикондилезов у фехтовальщи­ков, прачек, писателей, виолончелистов. Чаще страдает правая рука в связи с большой нагрузкой при рывках и силь­ных напряжениях, когда травмируются места прикрепления связок и сухожилий к кисти, раздражается надкостница, возникают легкие разрывы ее с мелкоточечными кровоиз-

Ортопедическая неврология. Синдромология

лияниями. При травматических вывихах в области надмы-щелков плеча часто имеются рентгенографически не выяв­ляемые отрывы небольших участков костной ткани (Рейн-берг С.А., 1934; Кудрявцев Л.А., 1960). A.Merlini (1930) нахо­дил и рентгенологические изменения: разрастания надкост­ницы в области латерального надмыщелка, параоссальные обызвествления, краевую резорбцию кортикального слоя надмыщелка, исчезновение костных балок. В биоптатах ку­сков сухожилия, удаленных во время операции, находили дистрофические поражения (Meherin M., Cooper S., 1956). Внезапно возникающая картина эпикондилеза возможна при блокировании лучелоктевого сустава из-за ущемления псевдомениска (Maigne R., 1988). Хотя синдром плечо-кисть не включает картину эпикондилеза, в практике нередко встречаются и случаи сочетания плечелопаточного периар-троза и эпикондилеза плеча (Штремель А.Х., 1941; Фрид-ланд М.Ф., 1954 и др.). Нередко присоединяются дистрофи­ческие изменения и в других областях (Goeldel W., 1920), что указывает на распространенный характер дистрофического процесса, отнюдь не связанного с территорией иннервации одного какого-либо корешка. A.Sturm (1956) рассматривал три формы эпикондилеза: а) первичную местную иррита-тивную при травматизации с локальными нарушениями ин­нервации и обмена; б) первичную шейно-позвоночную; в) вторичную местную ирритативную форму, при которой даже после завершения процесса в нервных аппаратах мест­ные нарушения развиваются как локальный процесс. J.Cyriax (1969) различает 4 варианта этого заболевания: су-хожильно-периостальные и сухожильные микротравмати-зации (надрывы), мышечный в разгибателях кисти и супи­наторе и надмыщелковый в месте начала длинного лучево­го разгибателя кисти.

Клиническая картина наружного плечевого эпикондиле­за сравнительно бедна локальными проявлениями. Основ­ным симптомом считается боль и болезненность надмы­щелка. Сам костный выступ надмыщелка, его вершина час­то малоболезненны. Это костная форма. Чаще же глубокое ощупывание более дистально расположенного участка со­ответственно области прикрепления плечелучевой мышцы к надмыщелку сопровождается резкой болезненностью. Плечелучевая мышца бывает напряженной или, наоборот, гипотоничной и гипотрофичной. Это миофасциальная форма. Кроме плечелучевой, клювоплечевой мышц, корот­кого лучевого разгибателя запястья, приводящей мышцы большого пальца и локтевой мышцы, болезненной бывает передняя зубчатая мышца. Не поражаются круглый прона-тор, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья (Huguenin К, 1988).

Спонтанные боли мозжащие, нередко со жгучим оттен­ком, весьма интенсивны. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, в особенности при сопротив­лении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супина­ции из положения крайней пронации. У лиц с внутренним эпикондилезом плеча боли усиливаются при сопротивле­нии пассивному разгибанию пальцев и кисти. Пронация и супинация предплечья, легко и безболезненно совершае­мые больным при согнутом предплечье, становятся болез­ненными при вытянутой руке. Слабость мышц, связанная с болезненностью их, выявляется при следующих феноме­нах, характерных для эпикондилеза. Признак Томпсена: при попытке удержать разогнутую кисть, сжатую в кулак,

она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Признак Белша: больному предлагают одновре­менно разгибать и супинировать оба предплечья, находя­щиеся на уровне подбородка в положении сгибания и про­нации. При этом разгибание и супинация на больной сторо­не заметно отстают по сравнению со здоровой стороной. Для эпикондилеза также характерно снижение динамичес­ких показателей кисти. При всех этих пробах, а также при попытке отвести руку за поясницу боль в области надмы­щелка усиливается.

При упорно протекающем эпикондилезе, если он связан с травмой, необходимо дифференцировать заболевание с переломом надмыщелка. В рентгеноотрицательных случа­ях перелома диагноз основывается на болевых ощущениях, которые возникают при напряжении мышц, прикрепляю­щихся к надмыщелку (Кудрявцева Л.А., 1960). Пожалуй, бо­лее важным симптомом перелома следует считать отечность мягких тканей в области сустава — признак, не характерный для эпикондилеза. В пользу эпикондилеза говорит наличие и других признаков шейного остеохондроза, в том числе яв­лений выпадения в двигательной и чувствительной сферах (Gunn С. et al., 1976). Сюда относится и гипоальгезия по на­ружному или внутреннему краю кисти (корешки С₅, С₇ или Cg). Подобного рода расстройства чувствительности, в част­ности по радиальному краю кисти, иногда связаны с пора­жением лучевого нерва у наружного надмыщелка плеча (см. ниже туннельный синдром заднего межкостного нерва). Та­кая гипоальгезия, как мы убедились, нередко оказывается у больных эпикондилезом и корешковым синдромом. Она простирается и проксимальнее надмыщелка.

По нашим данным, по чисто субъективным явлениям эпикондилез в выраженной форме встречается при шейном остеохондрозе в 5,7%. Болезненность же места прикрепле­ния плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча обнаруживалась чаще — в 42%. Среди них эти симптомы в 41% были отмечены на левой руке, в 53% — на правой, в 6% — с двух сторон с преобладанием слева или справа. Со­четание с болезненностью клювовидного отростка имелось у 73 больных, что указывает на общность механизмов ней-родистрофических нарушений в периартикулярных тканях плечевого и локтевого суставов, сочетание с дистрофичес­кими явлениями в местах прикрепления передней лестнич­ной мышцы к ребру — у 83 человек. Из 79 больных с выра­женным синдромом плечелопаточного периартроза область у наружного надмыщелка была болезненна в 51,9%. Среди 64 больных с болезненностью места прикрепления дельто­видной мышцы к плечу эпикондилез отмечен в 59%. Фор­мирование того или иного патологического синдрома было обусловлено фоновым состоянием периферии, где была предуготована «почва» в области надмыщелка, плечевого сустава или шеи. Эта предуготованность создается местны­ми макро- и микротравмами, проприоцептивными импуль­сами при рывковых движениях и перенапряжении, а также возрастными и дистрофическими изменениями периарти­кулярных тканей. Удельный вес импульсации с периферии, сравнительно с импульсацией из больного шейного отдела позвоночника на разных этапах заболевания индивидуаль­но различен. Опыт спортивной медицины («теннисный ло­коть», «эпикондилез фехтовальщиков» и пр.) показывает с несомненностью значение продолжительной местной травматизации, которая до поры до времени может проте-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

кать бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступит «притягивание» патологических импульсов (по А.А.Ухтомскому) из сдавленного корешка, из измененных рецептов позвоночника или из другого дополнительного очага.