Синдром передней лестничной мышцы

Эта мышца относится к тем, места прикрепления кото­рых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. На­чинаясь от передних бугорков поперечных отростков Сш-Qv, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка 1 реб­ра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двусторон­нем действии — вперед. Иннервация С5-С7. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключич­ная артерия, нижний ствол плечевого сплетения, а впереди мышцы располагается подключичная вена.

Т.к. нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лест­ничной мышцей, но нередко и добавочным шейным реб­ром, остановимся сначала на этих видах патологии. Мы встречали шейное ребро у 6% больных шейным остеохонд­розом, как и в популяции вообще (Майкова-Строгано­ва B.C., 1952).

Детальное описание клинической картины шейного реб­ра относится к 1905 г. (Murphy J.). Этому вопросу посвящена большая литература (Спижарный И. К., 1901; Тихонов П.А., 1905; Сокол С.Я., 1911; Смирнов А.А., 1924; Adson A., Coffey J., 1927; Сурков А.Д., 1927, 1929; Булгаков Б.В., 1928; Мануй­лов В.П., 1928; Яхнич Н.М., Бухман Л.И., 1934; Кипер-вас И.П., 1975 и др.). По классификации В.А.Грубера (1969), различают четыре степени шейных ребер: I — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка; II — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра; III — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок; IV — шейное ребро сформировано наподобие груд­ных ребер и непосредственно соединяется с грудиной. Не­которые авторы полагают, что массивный поперечный от­росток Суп — короткие шейные ребра чаще проявляются клинически, чем длинное добавочное ребро (Кроль М.Б., 1936; Рейнберг С.А., 1964 и др.).

Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 18-20 лет в связи с травматизацией сосудов и нервов, после переутом­ления и других провоцирующих воздействий.

Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается про­щупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного реб­ра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складыва­ется из парестезии в руке, побледнения и снижения темпе­ратуры кисти, иногда ее отека, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. Нередко от­мечается аневризма подключичной артерии (Покров­ский А.В. и соавт., 1976).

При том варианте, когда с шейным ребром спаяна стено-зированная подключичная артерия, ишемия васкуляризи-рованного плечевого сплетения может обусловить прогре-диентный атрофический парез мышц кисти. Отмечается и интермиттирующее исчезновение пульса на глубоком вдохе (Bergquist E. et ah, 1975).

Наряду с синдромом шейного ребра, рассматривают синдром высокого I ребра или реберно-ключичный синд­ром, или синдром верхнего выхода — outlet-syndrome (Falconer М., Weddel G., 1943; Кипервас И.П., 1973; McCormic С. et al, 1981 и др.) — сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответ­ствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. При этом возникает расстройство венозного и артериального крово­обращения (Hoff H., Tschabitscher R., 1958; Лурье А.С., 1968), описано и церебральное сосудистое осложнение (Peper J., 1960).

Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра (Rawkins M., 1962), и в результате гипертрофии подключич­ной и других мышц данной области. Сдавление нервно-со­судистого пучка могут вызывать переломы ключицы, I реб­ра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы и I ребра, подвывих I ребра (Lee R. et al., 1993). Способствующим фактором может быть оттягива­ние руки книзу при подъеме и переносе тяжестей, при зна­чительной шейной ротации (Lindgren К., 1990). Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежут­ка часто наблюдаются у женщин после беременности и ро­дов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.

В клинической картине ведущее место занимают диф­фузные боли и парестезии, особенно ночные, в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы. Паресте­зии в области кисти остаются и по исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеч книзу и кзади возни­кает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верх­них конечностей. Некоторые больные жалуются, что не мо­гут управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине. В пользу роли сосудистого фактора гово­рит тот факт, что у многих больных исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, они не могут работать с подняты­ми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров). На рентге­нограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие пер­вые ребра в боковой проекции, определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Нередко отмечают сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, сужение реберно-ключичного пространства на соответствующей стороне. Возможны миофасциальные боли в подключичной мышце (Travel! J., Simons D., 1983).

Патогномоничны и ключично-реберные пробы, веду­щие к сужению одноименной щели: развертывание и опус­кание плеч и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникают акроцианоз и ощущение онемения ру­ки. При сужении реберно-ключичного пространства кон­чик указательного пальца, введенный в реберно-ключич-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 5.8. Лестничные и малая грудная мышцы и компремируемые ими нервы и сосуды. А — вид спереди-сбоку, В — вид спереди. 1 — подключичная артерия, 2 — зубцы передней зубчатой мышцы, 3 — длинный нерв туловища, 4 — место отхождения длинного нерва туловища от ствола плечевого сплетения, 5 — поперечная артерия шеи, 6 — средний первичный ствол плечевого сплетения, 7 — верхний первичный ствол сплетения, 8 — пятый шейный канатик, 9 — передняя лестничная мышца, 10 — средняя лестничная мышца, 11 — пе­редняя лестничная мышца, 12 — подключичная артерия, 13 — подключичная вена, 14 — латеральный и 15 — медиальный стволы плече­вого сплетения, 16 — малая грудная мышца.

Рисунок дает повод для размышлений о скаленоторакальных координаторных взаимоотношениях лестничных мышц с m.m.pectorales (пекталгия) и m.m.serratus (скапулальгия).

ный промежуток, вызывает исчезновение пульса. При из­менении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериаль­ное давление, появляется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения (Falconer M., WeddellG., 1943; GilroyJ., Meyer J., 1963; Kunep-вас И.П., 1975).

Проба Аллена: повернув голову в здоровую сторону, больной сгибает в локтевом суставе руку, поднятую выше горизонтали. Проба Эдсона: повернув голову в больную сторону, пациент отводит назад опущенную руку. Проба по­ложительна в обоих вариантах, если при ее выполнении ис­чезает пульс на больной стороне.

По материалам нашей клиники, шейные ребра выявля­ются чаще всего в возрасте 40-50 лет, когда присоединяется остеохондроз (Кипервас И.П., Шмидт И.Р., 1965).

При оценке значения ряда патогенетических факторов указывают на растяжение и ангуляцию нижнего первично­го ствола плечевого сплетения или подключичной артерии

над добавочным ребром, подобно натяжению струны скрипки над «кобылкой». Во время операции обнаруживали фиброзные тяжи, связывающие поперечный отросток Суп или его добавочное ребро с ключицей или первым ребром, ангуляцию сплетения под этими образованиями. При нали­чии шейного ребра передняя лестничная мышца прикреп­ляется не к первому, а к добавочному шейному ребру, между которым сдавливаются указанные мягкие образования. По­этому A.Adson и J.CofFey (1927), С.Л.Дашаян (1929), K.Lang (1969) применили при всех описанных реберных синдромах вместо сложной операции удаления шейного ребра значи­тельно более простое вмешательство для декомпрессии под­ключичной артерии и плечевого сплетения — перерезку пе­редней лестничной мышцы.

Т.к. боли и парестезии и другие проявления реберно-ключичного дискомфорта подобны таковым при других нейроваскулярных синдромах этой области, дополнитель­ное, а порою и решающее значение приобретают ангиогра-фические и другие методы лучевой диагностики (Gilroy J.,

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Рис. 5.9. Миограммы
больного М., 42 лет. Диа­
гноз: хронический холе­
цистит, остеохондроз
Civ-v (++), синдром пе­
редней лестничной
мышцы справа: а — мио-
грамма левой трапецие­
видной мышцы; б —
правой трапециевидной;
в — левой дельтовидной;
а и в — реакция песси-
мум при 800 Гц, б и г —
при 400 Гц.

Meyer J., 1963; Лурье С.Я., 1973; Кипервас И.П., 1975, 1985; Бакулев и соавт., 1967и др.). Постановке диагноза способст­вуют описанные выше ключично-реберные пробы.

В 1934-1937 гг. C.Naffziger сообщил о благоприятном ре­зультате скал енотомии у больных брахиальгией при отсутст­вии шейного ребра. В 1938 г. этот же автор, хотя совместно с W.Grant, сообщил уже о 9 больных, оперированных им, и о 51 наблюдении из литературы: у всех при отсутствии шейного ребра были симптомы, характерные для этой ано­малии. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы, или о синдроме Нафцигера, или о скаленус-синд-роме, т.к. вовлекаться в процесс может и средняя лестнич­ная мышца (Wanke R, 1936). Условия возможной компрес­сии нервных и сосудистых элементов данной мышцей пока­заны на. рис. 5.8.

Заболевание нередко развивается у лиц, часто носящих тяжести на плечах, при непосредственной травме мышцы, наследственных вариациях ее развития. RJanzen (1949) придает значение изменению позы в связи с асимметрич­ным развитием тела. И.П.Кипервас (1980) указывает также на роль верхушечного туберкулеза и плеврита. Такие же влияния на мышцу со стороны диафрагмы и сердца отмети­ли Ф.Пинелес (1927), Z.Naffziger (1937), B.Judovich и W.Bates (1954).

Особое значение придается проведению патологических импульсов через диафрагмальный нерв, имеющий отноше­ние к среднешейным сегментам спинного мозга, которые иннервируют и лестничные мышцы. Известно, что шейные корешки и диафрагмальные нервы, в свою очередь, связаны с симпатическими и парасимпатическими образованиями, иннервирующими и другие внутренние органы. В связи с этим мы изучили вопрос с учетом возможного рефлектор­ного механизма синдрома при шейном остеохондрозе (1959). Позвоночник, к которому прикрепляется данная мышца, может быть не в меньшей степени источником па­тологических импульсов в ее адрес, чем пораженные внут­ренние органы или другие патологические очаги. Поэтому в целях определения роли висцеральных и вертебральных очагов мы изучили скаленус-синдром при заболеваниях ря­да внутренних органов (Попелянский Я.Ю., 1969). Было об­следовано 373 больных с поражением внутренних органов: заболевания легких были у 138, сердца — у 24, желчного пу­зыря — у 156. Проводилось клинико-рентгенологическое исследование, а функциональное состояние нервно-мы­шечных синапсов оценивалось электромиографически. Со­стояние сосудов руки определялось осцилло- и плетизмо-графически, а также с применением пробы W.Otto (1959).

Те или иные проявления скаленус-синдрома были выяв­лены у 283 больных. Чаще всего отмечалась болезненность мышц у всех больных с данным синдромом или напряжение ее у 73% и утолщение — у 40%. Припухлость в надключич­ной ямке имелась у 44%. Исследования подтвердили роль патологической импульсации пораженного внутреннего ор­гана: среди 286 больных с изменениями передней лестнич­ной мышцы у 256 они развивались на стороне пораженного внутреннего органа. Проявления скаленус-синдрома неред­ко усиливались параллельно усилению висцеральных симп­томов. Однако скаленус-синдром развивается лишь у части больных с поражением названных внутренних органов. Ка­ковы же дополнительные условия, превращающие возмож­ность скаленус-синдрома в действительность?

Среди наших больных с изменениями передней лестнич­ной мышцы 77% составляют лица старше 40 лет (разница по отношению к числу лиц моложе 40 лет статистически досто­верна). Поэтому представляло интерес изучение тех свойст­венных старшим возрастным группам факторов, которые могут способствовать развитию скаленус-синдрома при на­личии определенной висцеральной патологии. В поисках таких факторов мы обратились к выявлению возрастной дистрофической патологии шейного отдела позвоночника, который так же, как и некоторые внутренние органы (лег­кие, желчный пузырь, сердце), имеет единый с передней ле­стничной мышцей источник спинальной иннервации — среднешейные сегменты.

Среди наших больных шейным остеохондрозом синдром передней лестничной мышцы в выраженной форме отмечен в 23%. В свою очередь, остеохондроз у лиц со скаленус-син-дромом, как было подтверждено нашими прежними работа­ми, становится источником импульсов, формирующих ска­ленус-синдром. Давлением на остистые отростки шейных позвонков мы вызывали появление биоэлектрической пато­логической активности со стороны передней лестничной мышцы. Специальное исследование по методике П.К.Ано­хина показало, что на стороне развивающегося скаленус-синдрома снижается лабильность нервно-мышечного аппа­рата надплечья (рис. 5.9). Данные электромиографического исследования свидетельствуют о функциональных измене­ниях среднешейных спинальных сегментов. Такими оказа­лись условия, в которых формировался скаленус-синдром. Происходит суммация висцеральной и вертебральной пато­логической импульсации, адресуемой в область надплечья и, в первую очередь, в область передней лестничной мышцы. При этом изменения мышцы зачастую сохраняются и после излечения заболевания внутренних органов. Таким образом,

Ортопедическая неврология. Синдромология

передняя лестничная мышца особенно быстро и интенсивно реагирует на некоторые интероцептивные раздражители, а возникающие при этом симптомы сравнительно стойки. A.Ochsner et al. (1935) при гистологическом исследовании участков передней лестничной мышцы установили, что у больных с синдромом Нафцигера имеется атрофия мы­шечных пучков с разрастанием соединительной ткани. Ис­следования биоптатов передних лестничных мышц, прове­денные в нашей клинике, выявили различные дистрофичес­кие нарушения: атрофию, дисковидный распад, очаговый миолиз, вакуольную дистрофию и пр. (см. рис. 3.18 а). В со­единительной ткани увеличивалось количество клеточных элементов, появлялся отек, происходил ряд изменений в со­судах. В конечном итоге в мышце возникал дистрофический рубцовый процесс с переходом в фиброз и склероз. Также и в фасциальных отрогах отмечались дистрофические изме­нения. В патологический процесс вовлекался весь «мягкий» каркас шеи. Мышечные волокна при этом деформирова­лись, сморщивались, разрывались. Нередко, наоборот, на­блюдалась гипертрофия мышечных волокон или неравно­мерная их толщина. Вовлечение фасциальных элементов в рубцовый процесс ведет к сдавлению нервов и сосудов. Компрессии их может способствовать и ослабление аморти­зирующей роли фасциальных образований.

Напряженная передняя лестничная мышца, как показа­ли наши электромиографические исследования (1961), ока­зывает не только механическое воздействие на нервные и сосудистые структуры. Будучи широким полем проприо-цепции, она является и источником патологической им-пульсации, которая рефлекторно вызывает ряд изменений на расстоянии. Напряжение этой мышцы влияет, в частнос­ти, на электроактивность мышц, не иннервируемых ни­жним стволом плечевого сплетения: дельтовидной и трапе­циевидной противоположной руки. На своей стороне не­редко возникают напряжение и болезненность большой грудной мышцы (Lewit К., 1985). Эти рефлекторные тони­ческие влияния на отдаленные мышцы исчезали после но-вокаинизации передней лестничной мышцы. Следователь­но, она является их источником. О том же свидетельствует лечебный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы у больных плечелопаточным периартрозом, после чего уменьшаются мышечно-контрактурные явления в об­ласти плечевого сустава. Подтвержден рефлекторный ха­рактер и многих сосудистых изменений. Эти рефлекторные воздействия, идущие с мышцы на сосуды (Попелян-ский Я.Ю., 1960, 1961, 1962; Гордон КБ., Попелянский Я.Ю., I960; Кипервас И.П., 1966, 1976), осуществляются по меха­низму моторно-висцеральных рефлексов (Могендович М.А., 1957). Проприорецепторами богаты не только мышцы, но и их сухожилия в периартикулярных областях шеи, руки, в особенности в области плечевого сустава. Отсюда роль рывковых движений руки как источника проприоцептив-ной импульсации. Периартикулярные ткани в местах при­крепления к костным выступам являются, с одной стороны, «адресатом», куда направляются патологические импульсы из пораженного позвоночника и корешков. Эти же ткани, с другой стороны, являются источником патологических импульсов, направляющихся к соответствующим сегментам спинного мозга и к шейным позвонкам. О роли проприо-цептивных импульсов в развитии некоторых вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза мы судили по ряду

клинических примеров: сосудистые изменения со стороны руки и сердца под влиянием мышечной деятельности. О ро­ли тех же импульсов говорят и результаты электромиогра­фического исследования мышц руки до и после новокаини­зации передней лестничной мышцы.

Клинические особенности синдрома передней лестнич­ной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (см. рис. 5.8).

Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отвер­стий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожи­лием передней лестничной мышцы. Плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничными мышцами. Особенно неблагоприятны усло­вия для нижнего первичного ствола сплетения, образован­ного из корешков Cs-Ti. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая одно ребро, где он может рас­тянуться и подвергнуться сдавлению между передней лест­ничной мышцей и костью. Передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи вместе с куполом легкого образуют треугольник с вершиной на уровне поперечного отростка Cvi и основанием в области купола легкого.

Клиническая картина складывается из местных и отра­женных проявлений миодистонии и нейродистрофии мыш­цы и из вторичных компрессионных признаков.

В связи с напряжением мышцы больной жалуется на ост­ро или подостро развивающуюся боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы. Одно­временно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в ру­ке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне рез­кой, «раздирающей», усиливается нередко в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоро­вую сторону, распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, при воздействии вибрации (Kakosy Т., Horvath Т., 1969) и пр. Данные о спонтанных болях согласуются с ре­зультатами введения гипертонического раствора в мышцу: боли появлялись в дельтовидной области, в шее (Steinbrocker О. et al, 1953). При компрессии нервных ство­лов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Нет сомне­ния, что многие симптомокомплексы, связанные патогене­тически с патологией передней лестничной мышцы, в про­шлом относились к таким нозологическим единицам, как «утренние онемения» (Putnamy, 1880), ночные параличи (Mitchell J. К., 1881), акропарестезии (Schultze, 1893, цитата по R.Wartenberg, 1957), статическая парестетическая брахиаль-гия и ночная дизестезия рук (Wartenberg R., 1936, 1957), ноч­ная брахиальгическая парестезия (Schulte, цитата по P.Duus, 1948), синдром шейно-спинального выхода (Nelson Р., 1957).

Болевым ощущениям часто сопутствует гипоальгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечаются припухлость надключичной ямки и болезненность передней лестничной мышцы. Она под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, воз­никает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным об­разом в зоне гипотенара.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Гипотрофию гипотенара, гипоальгезию и парестезии по ульнарному краю кисти и предплечья связывают с компрес­сией нижнего первичного ствола плечевого сплетения, а ве­гетативные нарушения — с компрессией подключичной ар­терии и раздражением симпатических волокон артерии и плечевого сплетения (Stopford J., Telford J., 1919, 1920; AdsonA., Coffey J., 1927; HoffH., TschabitscherG., 1928). В ред­ких случаях описывались и боли в брюшной полости в силу воздействия мышцы на диафрагмальный нерв (Cade A., Partuier L., 1919). Слабость руки может быть резкой, по ди­намометру до 0. Это, однако, не истинный паралич, т.к. с исчезновением сосудистых нарушений и болей после но-вокаинизации передней лестничной мышцы исчезает и сла­бость руки. На пораженной стороне уменьшена амплитуда артериальных осцилляции, видоизменяется осциллографи-ческая картина (Боголепов Н.К. и соавт., 1975). Амплитуда осцилляции, равно как и артериальное давление на руке, может претерпевать изменения под влиянием напряжения передней лестничной мышцы, например, при отведении го­ловы в здоровую сторону. В кисти отмечают припухлость, цианотичность или бледность, изменение (чаще пониже­ние) кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ног­тей, остеопороз костей кисти. Кроме рефлекторных симп­томов поражения кровеносных сосудов, синдром включает в себя, хотя и не облигатные, но нередкие нерефлекторные признаки патологии лимфатических сосудов. У некоторых больных на стороне синдрома отмечается мягкая надклю­чичная припухлость.

В течение ряда лет патология передней лестничной мышцы рассматривалась изолированно как местный про­цесс, вне рефлекторных воздействий на лестничную мышцу и вне раздражения ее рецепторов при поражении шейных корешков. Отдельные авторы указывали на рефлекторный характер напряжения мышцы в ответ на импульсацию из позвоночника (Вису Р.С., Oberhill H., 1956; Попелян-ский Я.Ю., 1959; Samibon R., 1959). Иннервируемая кореш­ками С3-С7 мышца легко приходит в состояние тоническо­го напряжения при их раздражении, легче и в большей сте­пени, чем другие мышцы шеи, что было показано нашими электромиографическими исследованиями. У больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюда­ются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого сплетения, но и компрессионные кореш­ковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом (Spurting R., Scoville W., 1944; Kristoff K, Odom G., 1947; Junge H., 1952; Judovich В., Bates W., 1954; Попелянский Я.Ю., 1959; Кипервас И.П., 1975). При разграничении симптомов корешковой компрессии и компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц надо учитывать следующее дифференциально-диагностическое соображе­ние. Спастически сокращенная при раздражении передняя лестничная мышца вызывает ряд патологических проявле­ний из-за растяжения, если повернуть голову в противопо­ложную сторону. В этих условиях подключичная артерия сдавливается между лестничной мышцей и I ребром. Пово­рот же головы в сторону пораженной мышцы не может вы­звать этих симптомов. Если поворот головы с нагрузкой на нее или без в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме Сб и Cq, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли должны быть объяснены компрессией корешков Сб или С7. То же от-

носится и к корешку Cs, хотя дифференциация в этом слу­чае труднее: симптомы поражения нижнего ствола плечево­го сплетения — это симптомы, отмечаемые и при пораже­нии корешка Cs. Кроме указанных выше отличительных признаков следует учесть, что зона гипоальгезии и компрес­сии корешка С% простирается высоко: до шеи, чего не быва­ет при синдроме передней лестничной мышцы. Имеет зна­чение и то, что синдром отличается большей выраженнос­тью вазомоторных явлений в руке. Важное значение при указанной дифференциации имеет, естественно, проба с новокаинизацией самой мышцы (Gage M., 1939). При син­дроме лестничной мышцы уже на второй-третьей минуте после блокады исчезают боли и парестезии. Сила в руке на­растает, кожная температура меняется в сторону нормализа­ции (чаще повышается), изменяются осцилляции. Если вся клиническая картина обусловлена только патологическим напряжением мышцы, после новокаинизации ее исчезают почти все симптомы, особенно в свежих случаях. Если же синдром передней лестничной мышцы является «вторич­ным», обусловленным поражением корешка или рефлек­торным воздействием на мышцу из другого патологическо­го очага, то после новокаинизации остаются симптомы ос­новного заболевания. Приводим характерное наблюдение.

Больной К., 34 лет,страдает остеохондрозом с задне-боковой грыжей диска Cvi-vn слева, компрессией корешка С7 слева. Синдром передней лестничной мышцы.

В течение 5 лет периодически повторялись стреляю­щие боли в левом предплечье, больше по ночам и при движениях в плечевом суставе. Ночью при сильных болях испытывает императивные позывы к мочеиспусканию. В последние дни — ощущение онемения II и латерально­го края III пальцев левой кисти. Пять ночей не спит из-за болей в левом плече.

Объективно. Положение головы вынужденное, пово­рачивает ее вместе с туловищем. Она несколько наклоне­на на правое плечо. Напряжена верхняя часть правой трапециевидной мышцы, но в значительно большей сте­пени напряжены трапециевидная, группа лестничных и мышца, поднимающая лопатку слева. Резко ограничен и болезнен поворот и наклон головы влево. Менее огра­ничены движения назад и вперед. Значительно снижена сила трехглавой мышцы. Эта мышца, а также большая круглая дряблы на ощупь. Гипотрофична мускулатура те-нара и первого межкостного промежутка. Сила сжатия справа — 45 кг, слева — 30 кг. На фоне равномерной ги­перрефлексии отмечается резкое снижение рефлекса с левой трехглавой мышцы. Крайне болезненны слева точки Эрба, надэрбовские, передняя лестничная мышца, клювовидный отросток. Левая кисть несколько отечна, бледно-синюшная. Гипоестезия в зоне радиального края ладони, особенно грубо в зоне 11-111 пальцев и вверх по предплечью.

На рентгенографии выявлен кифоз на уровне Cv-Cvr Cvii. Резко уплощен диск Cvi-vit, противолежащие замыка­ющие пластинки утолщены, имеются задние и передние экзостозы противолежащих углов тел. Все эти явления в меньшей степени выражены на уровне Cv-vi- На снимках в прямой и косой проекциях определяются унковертеб-ральные разрастания Cv-vi слева. Выраженный нижне­шейный спондилоартроз, наиболее грубый в области Cv-vi-

Ортопедическая неврология. Синдромология

)

Больному введено 2 мл 2% раствора новокаина в ле­вую переднюю лестничную мышцу. Через 2 минуты стало легче производить движения, в руках уменьшилась боль. Появилось ощущение потепления левых II и III пальцев (они «отошли»). Сила осталась прежней — 30 кг. Чувстви­тельность без перемен. Пальцы несколько порозовели. Стали мягче мышцы шеи слева. Наклоны головы стали безболезненными, объективно увеличился лишь объем поворота влево. Через два дня почти исчезли ощущения онемения в III пальце, отечность и синюшность кисти. Стал спать. Через две недели после четырех блокад боль в плече уменьшилась. Стало исчезать ощущение онеме­ния и по наружному краю II пальца. Начал испытывать ту­пую боль в нижнешейном отделе позвоночника. Сон улуч­шился. После пятой блокады стал спать хорошо. Болей почти не стало. Ощущение онемения лишь в кончике II пальца. При осмотре через четыре месяца никаких жа­лоб. Остались только ощущение онемения II пальца ле­вой руки и тут же гипоальгезия.

Больной вызван через четыре года. Сообщил, что три года назад в течение месяца беспокоили боли в правой руке. С тех пор чувствует себя хорошо. Много занимается физкультурой, плавает. Болей не испытывает. Только при ношении больших тяжестей в руках чувствует ноющую боль в области нижнешейных позвонков. Остается ощу­щение онемения в кончике II пальца левой руки. Мышцы надплечья, плеча и предплечья развиты хорошо. Кожа левого тенара более морщиниста, чем на правой руке, дрябловата мускулатура тенара и первого межкостного промежутка левой руки. Легкая, но четкая гипоальгезия кожи II пальца и во всей зоне С7 слева. Гиперрефлексия на ногах.

Таким образом, у описанного больного достигнутое бло­кадами расслабление передней лестничной мышцы приве­ло к значительному улучшению: исчезли некоторые вегета­тивные симптомы (синюшность и припухлость кисти), уменьшились боли, изменились характер и зона парестезии. Гипоальгезия же, двигательные нарушения и изменения ре­флексов — симптомы выпадения со стороны корешка С7 остались. Они, следовательно, обусловлены непосредствен­ным поражением корешкового нерва. Однако корешковое поражение усугубляется включением в патологический процесс нового звена — поражения передней лестничной мышцы. Вот почему после новокаинизации ее уменьши­лись и корешковые боли. Подобного рода явления некото­рые авторы отмечали и после скаленотомии вследствие ис­чезновения сколиоза: со снятием мышечного напряжения увеличивалось расстояние между позвонками (Shenkin H., 1951).

В связи с патологией передней лестничной мышцы сле­дует упомянуть и о синдроме Пауэрса (Powers S.R. et ai, 1961). Соответствующая симптоматика будет рассмотрена позже. Здесь же укажем и на обусловленность клинических проявлений воздействием передней лестничной мышцы на устье позвоночной артерии при ее аномальном латеральном отхождении от подключичной. Н.В.Верещагин (1980) ука­зывает на возможное компремирующее воздействие и со стороны длинной мышцы шеи. Н.К.Боголепов, Г.С.Бурд и А.Н.Селезнев (1974) склонны даже включать в качестве органического компонента скаленус-синдрома «дисцирку-ляцию в субклавиовертебрально-базилярной системе», рав­но как и целый ряд отраженных вегетативных нарушений.

Б.М.Никифоров и И.Я.Руденко (1972) наблюдали острое нарушение мозгового кровообращения в связи со стенозом устья позвоночной артерии при добавочном шейном ребре и воздействии лестничной мышцы.

Следует учесть, что поражение лестничных мышц явля­ется не изолированным симптомом, а составной частью синдрома поражения многих мышц шеи. Болезненность верхних отделов передней лестничной мышцы (надэрбов-ские точки) в такой же мере указывает на заинтересован­ность ее, как и болезненность нижней части мышцы — это признаки нейродистрофических нарушений в местах при­крепления мышц к костным выступам. Такие же нейродис-трофические нарушения у больных шейным остеохондро­зом мы наблюдаем и в области плечевого пояса и лопатки. Таким образом, практически синдром передней лестничной мышцы обычно входит в ансамбль других рефлекторных нейродистрофических феноменов. Нельзя не согласиться с В Judovich и W.Bates (1954), приводившими большой пере­чень патологических процессов, которые могут вызвать ре­флекторное напряжение передней лестничной мышцы. Сюда относятся интраспинальные опухоли, воспалитель­ные и опухолевые поражения позвоночника, поражение Сц-С7 корешков, раздражение диафрагмального нерва, ин­фаркт миокарда, обызвествление надостной мышцы (Bishop, 1939 — по Judovich В., Bates W., 1954) и пр.

В нашей клинике было показано, что и механические воздействия спастически сокращенной передней лестнич­ной мышцы на нервные образования сложнее, чем это представлялось до сих пор (Кипервас И.П., 1966, 1975). Мышца обильно связана со многими фасциальными влага­лищами, пронизываемыми нервами. Перемещение мышцы и фасциальных влагалищ способствует растяжению многих нервных стволиков. Некоторые из этих нервов пронизыва­ют переднюю лестничную мышцу. Наблюдались, в частнос­ти, анастомозы диафрагмального и пятого шейного нервов, которые пронизывали мышцу (Кипервас И.П., 1966, 1975). Болезненность передней лестничной мышцы мы отметили более чем у половины больных шейным остеохондрозом. Интересно, что в большинстве случаев у этих же пациентов были болезненны и надэрбовские точки, и верхняя точка Эрба. Среди больных с синдромом плечелопаточного пери-артроза болезненность передней лестничной мышцы отме­чена в среднем в 70%, как и среди больных эпикондилезом плеча. Все это указывает на то, что поражение лестничных мышц — лишь одно из проявлений рефлекторных нейроди­строфических изменений в местах прикрепления мышц к костным выступам в области шеи, плечевого пояса и руки. Связанные с этим контрактурные явления присущи не только передней лестничной, но и другим мышцам шеи. Однако анатомические особенности передней лестничной мышцы и ее отношение к нервным и сосудистым структу­рам делают ее особенно важной в формировании ряда вто­рично возникающих патологических нарушений. Наруше­ния эти вовсе не ограничиваются изменениями в чувстви­тельной и двигательной сферах в области гипотенара и ми­зинца. Вегетативно-сосудистые изменения в связи с воздей­ствием на подключичную артерию и ее симпатическое сплетение объясняют и боли в области грудной клетки. Они в таких случаях связаны, как мы полагаем, не только с бо­лезненностью в зоне прикрепления мышцы, но и с вазомо-торикой внутренней грудной артерии, отходящей, в свою

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

чередь, от подключичной. То же касается и упомянутых ве­гетативно-сосудистых симптомов со стороны позвоночной артерии, также отходящей от подключичной артерии.

Таким образом, передняя лестничная мышца играет важ­ную роль в развертывании ряда патологических проявлений при шейном остеохондрозе. Будучи одной из мышц, непо­средственно прикрепляющихся к позвоночнику, она при шейном остеохондрозе вовлекается нередко в нейродистро-фический процесс, поражающий диски и позвонки. Мыш­ца при этом напрягается, вызывая как механическое воз­действие на нижний ствол плечевого сплетения и подклю­чичную артерию, так и рефлекторное воздействие на раз­личные сосуды и мышцы. Само по себе напряжение перед­ней лестничной мышцы является составной частью синдро­ма напряжения многих мышц шейной области — синдрома шейных прострелов в широком смысле этого понятия. Это касается, в частности, тонических и нейродистрофических реакций со стороны упомянутых мышц косых, поднимаю­щих лопатку, а также средней лестничной мышцы.

Синдром средней лестничной мышцы (цервико-скапулалгия)

Этот синдром с его невральными, мышечными и сосуди­стыми проявлениями был нами описан в 1996-2000 г.г. К со­ответствующим клинико-анатомическим и клинико-физи-ологическим наблюдениям побудили нас размышления над синдромом M.Personage-J.Turnera (1948). Эта клиническая форма еще определяется как невральгическая амиотрофия. Заболевание начинается болями в надплечье и лопатке (от­сюда — неадекватное слово «невральгическая»). Через не­сколько дней боли исчезают. Позже развивается амиотро­фия в тех же территориях. Многие справедливо связывали процесс с патологией где-то в области плечевого сплетения, но во всем остальном объяснения клинической картины различными авторами были надуманными (инфекции, шейный остеохондроз). Не было и ответа на вопрос, да он и не ставился: почему столь грубая скапуло- и брахиаль-гия — если она обусловлена невральным процессом — не оставляет гипальгезии в области лопатки? Почему атрофии доминируют в передней зубчатой мышце (лопатка стано­вится крыловидной, иногда перпендикулярной к грудной клетке)? J.Johnson и H.Kendall (1955) даже озаглавили свою статью «Изолированное поражение передней зубчатой мышцы».

Секрет — в анатомо-физиологической ситуации, созда­ваемой патологией средней лестничной мышцы. Она, каза­лось бы, ординарная (средняя) среди трех лестничных мышц. Между тем она соприкасается с длинным нервом ту­ловища и поперечной артерией шеи, а иногда и охватывает их. Это чревато весьма неординарными клиническими про­явлениями. Если остальные две лестничные мышцы иннер-вационно связаны с шеей, передними отделами верхних ре­бер и рукой, то средняя через кровоснабжение связана и с областью лопатки.

Средняя лестничная мышца — самая широкая среди трех «близнецов». Верхняя головка начинается выше других — уже с Сц (с задней поверхности заднего бугорка поперечно­го отростка), а нижняя — с Суп- Существенна и богатая ин­нервация — С2-С7. Широкое сухожилие мышцы прикреп­ляется к задней поверхности I ребра латеральнее места при-

крепления передней лестничной мышцы (см. рис. 5.8 а). Широкий поперечник и многосегментарность указывают на особое значение мышцы в движениях шеи и на слож­ность ее координаторных задач. В межлестничном проме­жутке патологически измененная мышца угрожает тем же нервно-сосудистым структурам, которым угрожает и перед­няя лестничная мышца. Средняя же лестничная мышца уг­рожает, кроме того, и длинному нерву туловища, и попереч­ной артерии шеи. Эти стволы иногда, как упомянуто выше, пронизывают и самую мышцу (Grant C.B., 1978). В наших исследованиях это подтвердилось лишь в отношении попе­речной артерии шеи (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Длинный нерв туловища на материале 18 трупов ни разу не протыкал мышцу. Это подтверждается косвенно и тем, что максимальный М-ответ при стимуляционной нейромио-графии у основания шеи получается в точке между передней и средней лестничными мышцами. Отходя от среднего или нижнего первичного ствола плечевого сплетения, нерв на­правляется вниз по наружной поверхности средней лест­ничной мышцы. Далее, идя позади нижележащих стволи­ков плечевого сплетения и подключичной артерии, он на­правляется по наружной поверхности верхних зубцов пе­редней зубчатой мышцы. Он ложится вдоль аксиллярной линии перпендикулярно направлению ребер к внутренним отделам лопатки. Здесь же разветвляется и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи.

Поперечная артерия шеи и в начальных своих отделах как бы содружественна по отношению к длинному нерву ту­ловища. Она начинается от подключичной артерии после ее выхода из межлестничного промежутка. Иногда она, как упомянуто, пронизывает среднюю лестничную мышцу, про­ходит между ветвями плечевого сплетения и ложится под мышцу, поднимающую лопатку. У верхнего медиального уг­ла лопатки она делится на восходящую и нисходящую вет­ви. Восходящая кровоснабжает мышцу, поднимающую ло­патку, нисходящая же располагается вдоль медиального края лопатки между прикреплением ромбовидной и перед­ней зубчатой мышц. Она кровоснабжает эти две мышцы, а также широкую мышцу спины. В зоне передней зубчатой и ромбовидной мышц находятся анастомозы с ветвями под­лопаточной артерии. В случаях обширной ишемии плечево­го сплетения артериографически находили непроходимость подключичной артерии (при стенозе позвоночной арте­рии — Hindfelt В., 1982). Нередко наблюдается лимфостаз в подключичной области.

Таким образом, в области средней лестничной мышцы и в прилежащем межлестничном промежутке существуют условия для компрессии и других видов патологии как по­перечной артерии шеи, так и длинного нерва туловища. Эти два ствола кровоснабжают и моторно иннервируют область лопаточных мышц, в первую очередь переднюю зубчатую на уровне верхних ребер. При поражении длинного нерва ту­ловища возникает вялый парез передней зубчатой мыш­цы — картина крыловидной лопатки. Поражение нерва подтверждается рядом показателей ЭМГ (Johnson J.Т.Н., Kendahl И.О., 1955; Попелянский Я.Ю., Марков О. Н., 2000).

При нарушении проходимости поперечной артерии шеи в условиях дефицита коллатерального кровообеспечения возникает ишемия в зоне васкуляризации тканей нисходя­щей ветвью артерии лопаточной области. Поражается в пер­вую очередь передняя зубчатая мышца. Такой констелляции

Ортопедическая неврология. Синдромология

клинических проявлении не дает никакая другая локализа­ция (кроме средней лестничной мышцы).

Нам казалось, что в опыте неврологической синдромо-логии такая констелляция (такой прецедент) есть — это синдром Персонейдж-Тернера, один из вариантов плечевых плексопатий. Заболевание проявляется болями в плече с последующей атрофией мышц лопатки и надплечья. Си­нонимы: невральгическая амиотрофия, острый плечевой радикулит, нейропатия плечевого сплетения, сывороточ­ный плечевой неврит, военный неврит плечевого пояса.

В типичных случаях заболевание начинается остро резки­ми болями. Они возникают по ночам или по утрам, ощуща­ются в области лопатки, надплечья и в проксимальных отде­лах руки (см. стеноскапулия, 5.1). Через несколько дней, ре­же — через одну-три недели развивается выраженный атро-фический парез мышц половины плечевого пояса и прокси­мальных отделов руки. В типичных случаях признаки перед-нерогового поражения на электромиограмме отсутствуют; снижена лишь амплитуда биопотенциалов. У всех наших больных отмечалось напряжение болезненной средней лест­ничной мышцы, обычно одновременно с напряжением — и болезненность передней лестничной мышцы.

Напряжение средней лестничной мышцы выявлялось в момент вдоха при наклоне головы в больную сторону про­тив сопротивления ладони врача. Мышца легко обнаружи­вается латеральнее передней лестничной. Для растяжения мышцы голова пациента наклоняется в противоположную сторону — условие, при котором часто усиливаются болез­ненность и спонтанные боли. У всех обследованных боль­ных был уменьшен объем наклона головы в сторону, проти­воположную локализации процесса. J.Trawell и D.Simons (1983) указывали на болезненную зону мышцы несколько ниже угла нижней челюсти. При пальпации мышца на боль­ной стороне обычно плотнее и увеличена в объеме. Ограни­чен объем пассивных наклонов головы в «здоровую» сторо­ну. Спонтанной же позы наклона головы в сторону патоло­гически напряженной мышцы мы не наблюдали ни разу.

Все описанные клинические проявления мы в отдельных наблюдениях отмечали и через полгода, когда полностью восстанавливались объем и сила мышцы (описания визу­ально и ЭМГ определяемых фасцикуляций мы неизменно встречаем лишь тогда, когда имеет место расширительное понимание синдрома — не в случаях истинного синдрома Персонейдж-Тернера).

Для данного синдрома нехарактерна переднероговая ми-елопатическая локализация. Не локализуется процесс и в корешковом нерве, так как для синдрома не свойствен­ны явления выпадения чувствительности. Атрофический парез отражает патологию двигательного нерва, каковым и является длинный нерв грудной клетки, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу. Это поражение двигательного, а не чувствительного нерва. Однако основной симптом де­бюта заболевания — острейшие боли в области лопатки (а иногда и надплечья, плеча) не находили объяснения при прежних патогенетических трактовках синдрома. Такого нерва, который обеспечивал бы и моторику, и чувствитель­ность в области передней зубчатой мышцы, нет. Да и грубых явлений выпадения кожной чувствительности при давно (1964) описанном синдроме Персонейдж-Тернера нет. Ино-

гда описывают легкие гиперестезии у верхнего угла лопатки и латеральнее, якобы в зоне иннервации подмышечного нерва. На поверку, как показал наш сотрудник О.Н.Марков (2000), это никакая не нервноствольная гипальгезия, а зона склеротомных болей и вегетативного характера гипересте­зии. Источником их является место прикрепления мышц у верхнего внутреннего угла лопатки. Почему же боли?

Боли при синдроме Персонейдж-Тернера начинаются инсультообразно, чаще ночью или по утрам. Они рвущие, мозжащие, жгучие, очень сильные, без четко ограниченно­го болевого рисунка в области лопатки, надплечья, иногда плеча. Они напоминают боли при стенокардии или инфарк­те миокарда или при синдроме длительного раздавливания, при ишемических (фолькмановских) контрактурах. В этой связи целесообразно представить себе симметрию сердца и лопатки, если глядеть на туловище в профиль. В одну сто­рону от аорты отходит коронарная артерия, а в другую — со­суды, обеспечивающие кровоснабжение надплечья и руки. Не удивительно, что у больных инфарктом миокарда флек­сия и абдукция левой руки (фиксация лопатки) часто про­воцируют сердечную боль, что было отмечено еще полсто­летия назад (Travel! J., Rinzler H., 1952).

Инфаркт сердечных сосудов описан детально, инфаркт же в области «симметричных» сосудов не привлекал внима­ния клиницистов (Попелянский Я.Ю., 1996). Между тем, как и после инфарктных сердечных болей, и после столь силь­ных описываемых лопаточно-плечевых болей, как мы ви­дим, не остается существенных явлений выпадения в сфере чувствительности. Короче, «невральгия» в данном случае обусловлена не невральным, а ишемическим процессом — в соме, а не в нервных волокнах. Процесс обратим: двига­тельные нарушения в течение полугода претерпевают об­ратное развитие.

Что касается характера патологического процесса в сред­ней лестничной мышце, сбор материала только начинается.

Описываемый патологический процесс, чтобы офор­миться как сочетанное поражение мышцы и двух стволов (нервного и сосудистого), требует, как уже упоминали, фа­тальной констелляции ряда факторов. Они должны быть связаны с генетическими и приобретенными нарушениями типа демиелинизирующей плексопатий и закупоривающей или компрессионной вазопатии. До настоящего времени указывали и на инфекционные, и инфекционно-аллергиче-ские (в частности на вакцинации) факторы, на травмы, на возраст (средний) и пол (преобладание мужчин). Следо­вательно, речь идет не о моноэтиологическом процессе. Се­рьезное изучение этих вопросов только начинается¹.

Мы изучали данное страдание в условиях вертеброневро-логической клиники, и почти у всех были в анамнезе другие проявления шейного остеохондроза. Однако сам по себе ос­теохондроз ни в одном из наших наблюдений не был основ­ным источником поражения данной мышцы (как это часто бывает при синдроме передней лестничной мышцы).

Итак, описываемый синдром обусловлен первичным по­ражением среднелестничной мышцы, ее патологическим воздействием на территориально связанные с нею стволы — длинный нерв туловища и поперечная артерия шеи. Стволы эти направляются к передней зубчатой мышце, чье ишеми-ческое и невральногенное поражение лежит в основе скапу-

¹ Это относится и к изучению не только этиологии, но и патоморфологии ряда клинических проявлений. Достаточно указать на то, что до сих пор не изучена патоморфология ишемического процесса в лопаточных мышцах при данном синдроме и при инфаркте миокарда.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

лальгии и локальной амиотрофии. Только этот патофизио-лого-клинический комплекс, реализующийся в предраспо­лагающих условиях локальных гематологических и гемоди-намических нарушений, составляет сущность лестнично-зубчатого синдрома. «Невральгическая» же амиотрофия обозначала по существу не синдром, а болезнь: а) синдром, б) травматический генез (этиология) у военнослужащих, носивших тяжести на плечах.

Клинические проявления не ограничивались одним синдромом, в частности, с более разнообразными расстрой­ствами чувствительности и моторики (повреждение речево­го сплетения).

Болезнь шире синдрома, но и менее очерчена. С другой стороны, сам цервикальный синдром, особенно его вертеб-роневрологический аспект, не был учтен адекватно. В за­ключение приводим характерный пример.

Больная Ч., 41 год.В течение ряда лет периодически испытывала боли в шее и межлопаточной области. По­следнее обострение началось с внезапного появления резких сжимающих болей в правой надключичной и лопа­точной области. Боль провоцировалась глубоким дыхани­ем, резким движением руки и наклоном головы влево, че­рез три дня она стала менее острой и оставалась в тече­ние трех недель —до поступления больной в отделение. Внутренние органы в норме, артериальное давление 118/80 мм. рт. ст. Крыловидность правой лопатки, надклю­чичная псевдоопухоль Ковтуновича справа. Ограничение движений в шее из-за напряжения лестничных мышц справа: поворот вправо — 60°, влево — 50°, наклон впра­во — 44°, влево — 38°. Выраженная атрофия, диффузная болезненность и слабость передней зубчатой мышцы справа, напряжение и болезненность подлопаточной мышцы. Наиболее выражены напряжение и болезнен­ность (3 степень) средней лестничной мышцы с отдачей в лопатку. Болезненность в зоне верхне-внутреннего угла лопатки, непостоянная легкая гипальгезия в этой зоне. Рентгенографически: шейный лордоз сглажен, уменьше­на высота диска Cv-vi, артроз Civ-v, Cv-vi- Ротация позвон­ков среднешейного отдела вправо. Болезненны остистые отростки Cv, Cvi. ЭМГ: скорость проведения импульса длинного грудного нерва справа уменьшена — 65,3 м/с, слева — 61,2 м/с. Снижена амплитуда М-ответа.

Синдром мышцы, поднимающей лопатку («лопаточно-реберный синдром»)

Частое вовлечение какой-либо мышцы в рефлекторный тонический или дистрофический процесс еще не является поводом для выделения соответствующего синдрома. В этом случае поражение мышцы, поднимающей лопатку, можно обозначить как синдром только лишь в кавычках. То же касается другого обозначения — «лопаточно-ребер­ный синдром» (Michele A. et al, 1950, 1968). Он отражает роль лопаточно-реберных, т.е. костных элементов, вовлека­емых в данную патологию вместе с их ближайшими мягки­ми структурами: связками, слизистыми сумками. Роль этих структур подтверждается тем, что клинические проявления часто обнаруживаются у лиц с недостаточной конгруэнтно­стью поверхностей лопатки и грудной клетки. Это субъекты с «круглой» или плоской спиной.

Согласно A. Sola и R.Williams (1956), а также J.Travell и D.Simons (1983), поражение мышцы, поднимающей ло-

Рис. 5.10. Схематическое изображение некоторых мышц лопатки и надлопаточного нерва: 1 — полуостистая головы; 2 — ременная головы; 3 — малая ромбовидная; 4 — поднимающая лопатку; 5 — надлопаточный нерв; 6 — надлопаточная; 7 — подлопаточная; 8 — большая круглая; 9 — большая ромбовидная.

патку, встречается исключительно часто, выступая в качест­ве основной причины «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Развитию же страдания способствуют функциональные факторы: перенапряжение мышц, фиксирующих лопатку. Наиболее выраженные изменения находят в мышце, под­нимающей лопатку. Это мышца второго слоя спины. При­крытая трапециевидной, она лентовидно простирается в заднебоковых отделах шеи (рис. 5.10). Места ее начала — задние бугорки поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков. Мышца аналогична лестничной, начи­нающейся от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Если передняя лестничная прикрепля­ется к первому ребру, описываемая мышца прикрепляется к верхнему отделу медиального края лопатки и к верхнему ее углу. Обе мышцы, подобно упругим вантам, обеспечива­ют движения шеи в передне- и заднебоковом направлениях и ее динамическую фиксацию. По отношению же к верхне­му углу лопатки мышца осуществляет тягу его вверх и внутрь, а надостная, начинающаяся от стенок надостной ямки, особенно от верхнего угла лопатки, осуществляет ее тягу кнаружи при фиксированном плече. Это относится и к подостной мышце. Описанные отношения крайне важ­ны, т.к. в надостной мышце часто локализуются болезнен­ные мышечные уплотнения, здесь часто испытываются спонтанные боли при лопаточно-реберном синдроме. J.Travell и D.Simons (1983), а также A.Sola и R.Williams (1956) указывают на то, что поражение этой мышцы встречается исключительно часто, выступая в качестве основной причи­ны «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Больные с «лопаточно-реберным синдромом» жалуются на чувство тяжести, ноющие и мозжащие боли вначале в об-

9-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

ласти лопатки, ближе к ее верхне-внутреннему углу, затем и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже, в плечо и по боковой поверхности грудной клетки. Одновременно болевые ощущения испытываются в шее, особенно при ди­намических нагрузках на нее, зачастую при перемене пого­ды. Эти перегрузки определяют во многом хронически-ре-цидивирующее течение. «Триггерный пункт» — наиболее болезненная зона, при давлении на которую боли отдают в надплечье и шею — место прикрепления мышцы, подни­мающей лопатку. Паравертебральные точки В.Г.Лазарева (1936) на уровне Тщ-Ту, видимо, связаны с явлением нейро-остеофиброза в том же пункте и в капсулах соответствую­щих поперечно-реберных суставов. A.Abrams еще в 1910 г. в книге «Spondylotherapy» обратил внимание на особеннос­ти физикальных показателей в вертебро-паравертебральной зоне на уровне Trv-Tvi. Это уровень бифуркации трахеи. При фонендоскопии здесь определяется тупость, распрост­раняющаяся больше вправо, особенно при увеличении бронхиальных желез. Автор указывает при этом и на при­знак Петрушевского — болезненность между лопатками. Стимуляция этих пунктов давлением сопровождается уси­лением или возникновением болей в лопаточно-плечевой области. При движении лопатки нередко определяется ха­рактерный хруст в области ее внутреннего угла. Диагности­ке синдрома способствует и проба с новокаиновой инфиль­трацией мышцы вблизи места прикрепления ее к лопатке. Е.С.Заславский (1976) выявил у больных с поражением мышцы, поднимающей лопатку, электромиографические и микроциркуляторные сдвиги, характерные для нейродис-трофического процесса.

При дистрофических поражениях позвоночника верхне­лопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с пораже­нием ПДС Cjv-v и реже — C_V-vi (Попелянский А.Я., 1978; За­славский Е.С., 1979).

Описываемый синдром — проявление патологии не только данной, но и некоторых соседних мышц: вертикаль­ной порции трапециевидной, надостной, подостной, под­лопаточной и др. Вместе с костно-хрящевыми структурами мышечно-фиброзные ткани шеи при их поражении в верх­них отделах являются источником иррадиационного боле­вого вегетативного синдрома в краниовертебральной облас­ти. Включение в патологию данной, как и других шейных мышц, определяется не только их локальными особеннос­тями. Т.к. тонус повышается, мышцы шеи предпочтитель­нее других поражаются при невротических головных болях напряжения. Это касается, в частности, синдрома мышцы, поднимающей лопатку (Четких Н.Л., 1992). Поражение ни­жних ПДС шейного отдела позвоночника является чаще ис­точником подобных брахио-пекторальных синдромов. Их окраска определяется соответствующими анатомо-физио-логическими особенностями верхнего, среднего и нижнего уровней цервикальной патологии (Albert И., 1963; Попелян­ский А.Я., 1978). Так, при дистрофической патологии верх­нешейного уровня вертебральный синдром характеризуется ограничением поворотов головы. В этих условиях, по дан­ным А.Я.Попелянского (1978), возможные еще ротацион­ные движения шеи мало отражаются на сосудистых реакци­ях, возникающих в ответ на искусственное растяжение сплетения позвоночной артерии. Во время же наклонов го­ловы, которые при верхнешейной патологии сохранились в достаточной мере, упомянутые сосудистые реакции угне-

тены. Другими словами, угнетаются реакции на сохранен­ные, но потому опасные, т.е. не обеспечивающие защитной иммобилизации, движения.

При поражении среднего и нижнего уровней, когда больше ограничены наклоны головы, упомянутое угнетение сосудистых реакций наблюдается в ответ на повороты голо­вы. Другая особенность вертебрального синдрома верхнего уровня, по наблюдениям того же автора, — это относитель­но неблагоприятное течение, нередко с тяжелыми экзацер-бациями церебральных проявлений. Особенности вертеб­рального синдрома нижнешейного уровня — это преоблада­ние супрабрахиальгической и скапулальгической иррадиа­ции боли при искусственном раздражении рецепторов по­раженного диска, большая, чем при верхнем уровне, часто­та и продолжительность обострений. Особенности вертеб-ральной патологии среднешейного уровня — отсутствие альгических иррадиации за пределы шеи, выраженная ско­ванность шейного отдела; в анамнезе и статусе этих боль­ных весьма часто встречаются сопутствующие заболевания внутренних органов.

Скапулальгию при данном синдроме не следует смеши­вать со специфическим синдромом Персонейдж-Тернера (см. 5.1.1.5).

5.1.2.4. Синдром малой грудной мышцы

Синдром обусловлен мышечно-тоническими, нейродис-трофическими нарушениями в этой мышце и сдавлением проходящего под ней нервно-сосудистого пучка.

Малая грудная мышца — треугольной формы, залегает позади большой грудной. Начинается тремя-четырьмя зуб­цами между костной и хрящевой частями II-V ребер. Под­нимаясь косо кнаружи и кверху, она постепенно суживается и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Иннервируется передними грудными нервами, исходящими из надключичной части плечевого сплетения. Нервно-сосудистый пучок на плече может при­давливаться позади малой грудной мышцы под клювовид­ным отростком лопатки к головке плечевой кости. При этом подключичная артерия компремируется в месте ее перехода в подмышечную: между мышцей и клювовидным отростком (см. рис. 5.8). Иногда там же может сдавливаться и вена. Компрессия этих образований может быть вызвана сильным отведением руки (гиперабдукция при наркозе, им­мобилизации плечевой кости, во время сна с запрокинутой за голову рукой и пр.). Отсюда еще одно название некото­рых вариантов синдрома — гиперабдукционный. Не только при патологическом состоянии мышцы, но и у большинст­ва здоровых людей пульс лучевой артерии исчезает или ста­новится слабым при разведении рук в стороны и подъеме их вверх на 45-180° почти до упора в виски. Считалось, что синдром малой грудной мышцы возникает вследствие мак-ротравматизации, а также при микротравматизации из-за часто повторяемых движений, указанных выше (Wright P., 1945; Mendlowiz М., 1945; Lang Е., 1959; HoffH., Tschabitcher, 1958). При этом трофика в мышце нарушается, происходят и контрактурные изменения, что приводит к сдавлению стволов плечевого сплетения и подключичной артерии. Бо­лее всего страдает при этом латеральный вторичный ствол плечевого сплетения, который иннервирует малую грудную мышцу. Это обстоятельство еще более усиливает ее спазм.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Клиническая картина при трактовке данного синдрома как местного без учета других очагов, импульсация из кото­рых вызывает напряжение мышцы, представлялась следую­щим образом.

Больные испытывают ломящие или жгучие боли в обла­сти данной мышцы, больше на уровне III-V ребер. Вегета­тивный оттенок их подтверждается и тем, что они нередко усиливаются ночью. Чаще все же боли испытываются при движениях, требующих сокращения или растяжения мыш­цы. Последняя обнаруживает болезненность при пальпа­ции: рука пациента приподнята над головой, врач II-IV пальцами обхватывает большую грудную мышцу и отодвигает ее из подмышечной области в медиальном на­правлении. При этом мышца определяется как напряжен­ная, плотная, в ней иногда прощупываются болезненные узлы. Ее можно прощупать и сквозь расслабленную боль­шую грудную мышцу в момент глубокого вдоха. Для этого больной должен прижать руку к туловищу, отвести ее кзади и книзу. Щипковой пальпацией можно обследовать мышцу через подмышечную впадину, проводя свой большой палец под большую грудную мышцу до определения массы малой грудной. Ее захватывают пальцами вместе с большой груд­ной мышцей. Болезненность определяется также и в месте прикрепления мышцы к клювовидному отростку, в области ее начала на границе между хрящевой и костной частями II-IV ребер. В месте наибольшей болезненности с диагнос­тической и лечебной целью можно вводить 5-10 мл 0,25-2% раствора новокаина. Инфильтрацию мышцы можно произ­вести как через подмышечную область, так и через толщу большой грудной мышцы. Эффект наступает через 5-7 ми­нут: уменьшаются боли и парестезии, увеличивается объем движений в плечевом суставе.

Больных беспокоят парестезии в области передней груд­ной стенки и ульнарного края предплечья и кисти, слабость в руке, больше в дистальных отделах. Двигательные наруше­ния преобладают обычно в мышцах, иннервируемых сре­динным нервом. Гипоальгезия часто отмечается в зоне ин­нервации локтевого нерва. Повреждения верхних отделов мышцы при маммэктомии нередко сопровождаются грубы­ми явлениями выпадения со стороны всего локтевого нерва. Вегетативные нарушения выступают в форме побледнения и отечности кисти, а также изменений пульса, являющихся следствием не только компрессии подкрыльцевой артерии, но и раздражения ее симпатического сплетения. Признаком уменьшения просвета подкрыльцевой артерии является си­столический шум во время отведения и поднимания руки.

Исследования, в том числе электромиографические, про­веденные в нашей клинике И.П.Кипервасом (1975), Е.С.За­славским (1976), И.Б.Гордоном и соавт. (1971), а также М.А.Чоботасом (1973) и др., показали, что описанная карти­на редко выступает в изолированном виде и обычно сопро­вождается мышечно-тоническими, нейродистрофическими симптомами шейного остеохондроза или поражениями на грудном уровне и в других мышцах и зонах. Отмечали сопут­ствующие симптомы со стороны передней лестничной мышцы, позвоночной артерии. Травмы и другие местные поражения мышцы являются дополнительными и провоци­рующими факторами, которые под влиянием импульсов из больного позвоночника или другого очага патологической импульсации превращают возможность синдрома в действи­тельность. Все это обусловлено рефлекторным напряжением

мышцы. Что же касается случаев, когда нервно-сосудистый пучок сдавливается под клювовидным отростком лопатки сухожилием малой грудной мышцы во время чрезмерного отведения руки, то этот симптомокомплекс, характеризую­щийся больше субъективными нарушениями (боли и парес­тезии) и реже — легким парезом руки, преимущественно ме­ханического происхождения. Гиперабдукционным следует называть только данный вариант синдрома.

Плечевое сплетение может быть сдавлено не только пе­редней лестничной и малой грудной, но в некоторых случа­ях также лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и, в большей степени, латеральная головка ее подключичной области располагаются над лестничными мышцами по линии, как бы пересекающей их (см. рис. 5.8). Больные испытывают боли в плече и шее, особенно при от­ведении руки назад и головы в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка, что соответст­вует зоне средней и передней лестничных мышц (Adson A., 1927; Fiske С, 1952; Sola A.E. et ai, 1955). Больные испыты­вают боли в плече и шее, особенно при отведении головы в противоположную сторону, при давлении на латеральную головку мышцы (область передней и средней лестничных мышц). О патологии данной мышцы следует помнить при дифференциации синдромов лестничных и грудных мышц с другими видами патологии, проявляющимися компресси­ей плечевого сплетения. В какой мере синдром малой груд­ной мышцы связан с шейным остеохондрозом, сочетаясь с проявлениями шейной дистрофической патологии, мож­но судить по сочетанию его с плечелопаточным периартро-зом. Этот последний синдром характеризуется тоническим напряжением мышц, приводящих плечо, в том числе боль­шой грудной мышцы.