Субокципитогенные склеротомные головные боли и головные боли напряжения

На ранних этапах, в фазе компенсации, когда еще кост­ные деформации не вызывают ни механического непосред­ственного воздействия на мозговые структуры, ни измене­ний ликворо- и кровообращения, заметные неврологичес­кие проявления отсутствуют. В последующем, обычно начи­ная с 20-30 лет, у многих больных с краниовертебральными аномалиями наступает декомпенсация. Те ее механизмы, которые связаны с компрессией сосудистых и нервных

стволов, изучены весьма детально. На них мы остановимся позже. Они обусловлены макро- или микротравматизацией указанных стволов в аномальных анатомических условиях.

Однако далеко не все церебральные симптомы, связан­ные с аномалией, травмой или другим поражением подза-тылочной области, можно объяснить лишь деформацией мозговых структур позвоночной артерии, ее симпатическо­го сплетения или проходящих здесь нервных стволов. Поче­му головная боль локализуется у больных, перенесших шей­ную травму, часто лишь в затылочной области? Ведь позво­ночная артерия и ее разветвления распространяются на бо­лее обширные зоны. Почему эти боли и другие дисгемичес-кие явления возникают при механическом воздействии на подзатылочную и шейную области вне точки позвоночной артерии (Попелянскш А.Я., 1979). Почему часто нет парал­лелизма между выраженностью деформации позвоночной артерии и интенсивностью клинических проявлений? Ви­димо, потому, что имеются и иные посттравматические, и иные шейные источники церебральной дисфункции.

Возникающие при краниовертебральных аномалиях дислокации неизбежно приводят к деформациям суставно-связочных и других фиброзных структур. В этих условиях их рецепторы, как известно, становятся источниками патоло­гических импульсов. Возникла необходимость в экспери­ментальном воспроизведении краниоцеребральных нару­шений при раздражении подзатылочных мезенхимных тка­ней, обильно иннервируемых как анимальной, так и вегета­тивной нервной системой. Парамедуллярные соединитель­нотканные структуры: оболочки, надкостница, диски, зад­няя продольная связка, вены и артерии — содержат аффе-ренты не только сегментарные, но и надсегментарные, свя­занные как со спинным, так и с продолговатым мозгом (Зяблое В. И., Ткач В.В., 1965). При этом установлено отно­шение указанных афферентов отнюдь не к одним лишь симпатическим стволам, обнаружена связь с добавочным и блуждающим нервами. Напомним, что и в перивазальных сплетениях интракраниальных разветвлений позвоночной артерии тоже резко возрастает удельный вес парасимпати­ческих волокон (Arslan M., 1952).

Подзатылочные боли описывал еще J.Rust в 1834 г. при malum suboccipitale — деструктивном уплотнении отростков суставов С|_ц и Co-i (Sachse J., 1993). О головных болях при поражении подзатылочной области писали G.Holmes (1913-1919), H.Patrick (1918) и др. G.Weddell (1951-1956), удаляя у больных с головными болями болезненные участки подза­тылочных тканей, обнаруживал в их нервных образованиях патологические изменения: демиелинизацию, веретенооб­разные утолщения свободных окончаний. Согласно J.Hersch (1947), головную боль еще в XVIII веке Schonaich и Morgan связывали с патологией в области шеи, в частнос­ти с миозитом. И в XX веке подобную природу головных бо­лей признают по крайней мере у 1/4-1/5 больных (Anrbach S., 1913; Hersch S., 1947). Наблюдалось сочетание фиброзита височных, трапециевидных и грудино-ключич-ных мышц и вазомоторного ринита. Этот фиброзит оцени­вался как аллергический.

Выше неоднократно подчеркивалось значение исследо­ваний по склеротомным болям, возникающим при введе­нии гипертонического раствора в межостистые связки. По­добные эксперименты по введению гипертонического рас­твора поваренной соли в связки или мышцы подзатылоч-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис.5.4. Зоны отраженных болей от межпозвонковых дисков (а), от мышц: подзатылочных (б), трапециевидной (в). Пунктирные ли­нии — зоны отражения от ременной мышцы, сплошные — от полу­остистой мышцы шеи и многораздельной (в зону затылка), а также от полуостистой мышцы головы (на лбу).

ной области были произведены в 1938 г. J.Cyriax, в 1944 г. — D.Campbell и С.Parsons, в 1988 г. — J.Schimek. Фиксирова­лись одновременно и реакции на механическое раздраже­ние (царапание иглой) периоста в той же области. У испы­туемых, которые страдали краниальгией, боль, возникав­шая в момент опыта, напоминала спонтанную. Она распро­странялась на зоны, указанные нарис. 5.4. Уменьшение го-

ловных болей у больных посттравматической краниальгией отмечали и при оперативном удалении болезненных участ­ков подзатылочных тканей, равно как и при их прокаиниза-ции (Jones О., Brown H., 1944; Simons D., Wolff H., 1946).

Соответственно выраженности болей возникают блед­ность, пот, тошнота, изменение пульса, чувство неустойчи­вости, иногда птоз век и звон в ушах. Топика этих болей от­личалась от характерной для раздражения позвоночной ар­терии на шее — всей зоны «снимания шлема» с распростра­нением от шеи до самой орбиты. Впрочем, в этих передних зонах, согласно данным H.WolffH S.Wolff (1948), А.М.Грин-штейна (1947), Е.П.Платоновой (1960), могут проявляться сосудистые жгучие боли, но при условии раздражения здесь же, т.е. глазничной или височной артерий, а не позвоночной на шее. Само сокращение артериальной стенки безболез­ненно. Растяжение же черепных артерий вызывает жгучую и тянущую боль. Данные H.WolffH S.Wolff (1949) о том, что оболочки, апоневрозы, фасции височных и затылочных мышц при их раздражении фарадическим током болезнен­ны лишь вблизи крупных артерий и венозных синусов, не подтвердились полностью. Напомним в этой связи о бо­лезненности и своеобразных отдачах из рецепторов мозго­вых оболочек затылочной области в передние краниальные отделы (Крамер В.В., Бурденко Н.Н., 1931; Брюсова С.С., 1931; Penfleld W., 1936; Лесницкая В.В., 1949). По мнению P.Skillern (1947), A.Raney и R.Raney (1948, 1949), головная боль вследствие напряжения краниальных мышц может быть обусловлена раздражением не только рецепторов этих мышц и связанных с ними фиброзных тканей, но и сдавли­ваемых ими нервных стволов. Однако подобные синдромы, по существу туннельные, известны в отношении затылоч­ных, первого шейного (см. выше) нервов, но не представле­ны доказательно относительно краниальной области. Меха­низмы и пути реализации цервикогенных склеротомных бо­левых ощущений в области головы не совсем ясны. В отно­шении анатомических структур, ответственных за эти скле-ротомные боли, известно следующее.

1. Анатомические связи соматических нервов верхне­шейной и краниальной областей удобно представить себе, глядя на рис. 5.5. Передние границы иннервации верхне­шейных нервов перекрывают кожные зоны тройничного нерва. При раздражении шейных корешков и их ветвей на лице появляется болезненность кожи и мышц в зонах, ин-нервируемых V, IX и X черепными нервами (Шевкунен-коВ.Н., 1937,1949, 1947; КороткевичН.С, 1955; Волков С.Н., 1937). Находили анастомозы и между окончаниями заты­лочных и надглазных нервов (Титаренко A.M., 1959).

2. Анатомические связи соматических и вегетативных нервов верхнешейной и краниальной областей. Зачатки ве­гетативных узлов, связанных с тройничным нервом: рес­ничного, основно-небного и ушного формируются в онто­генезе из недифференцированных нейробластов, выселив­шихся из цереброспинальных узлов (Плисан О.О., 1951). Большой ушной и малый затылочный нервы, ветви шейно­го сплетения, иннервирующие кожу позади ушной ракови­ны, анастомозируют с ветвью лицевого нерва — задним уш­ным нервом, а также с ушной ветвью IX-X черепных нервов. Чувствительные волокна всех этих нервов проходят и в стенках сонной, надглазничной и лобной артерий. В сплетении же сонной, как и других артерий, имеются не только эфферентные симпатические волокна, но и чувстви-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Рис. 5.5. Зоны иннервации кожи головы соматическими черепными и верхнешейными нервами.

тельные. Они идут через симпатический ствол. Здесь они, по мнению Д.И.Панченко, Ю.Н.Судакова и соавт. (1965), переключаются через клетки II типа Догеля и далее идут в задние рога спинного мозга на уровне Ti-T₃ как часть чув­ствительных черепных нервов. Так обеспечивается, по мне­нию тех же авторов, поверхностная сенсорная иннервация лица, тогда как аксоны клеток, обеспечивающих глубокую симпатическую сенсорную иннервацию, входят через зад­ний корешок в задние столбы. Кроме того, А.И.Гейманович и А.Б.Чибукмакер (1938) установили связь двух ветвей язы-коглоточного (парасимпатический нерв, иннервирующий каротидный синус) и барабанно-каменистого нервов со второй ветвью тройничного.

3. Анатомические внутриспинальные связи нисходяще­
го корешка — спинального ядра тройничного нерва, про­
стирающегося до желатинозной субстанции верхнешейных
задних рогов. Это связи с чувствительными клетками спи-
нальных нервов верхнешейного уровня (Campbell A.,
Parsons С, 1944; Judovich В., Bates W., 1954; Pichler E., 1959).
Указывают на продолжение этих связей до ретикулярной
формации ствола мозга.

Распространяются ли склеротомные боли по уже изучен­ным соматическим и вегетативным или по специфическим склеротомным путям, этот вопрос пока не решен. Однако сам факт наличия болевых ощущений, распространяющих­ся из рецепторов соединительной ткани, включая рецепто­ры подзатылочной зоны, сомнения не вызывает.

4. Существует, наконец, вариант распространения им­
пульсов из пораженных подзатылочных и шейных соедини­
тельнотканных образований с опосредованным формиро­
ванием склеротомных болей через рефлекторное тоничес­
кое напряжение мышц черепной крыши: головные боли на­
пряжения при неврозах, травмах и др. поражениях
(Wolff E.G., 1938; Карвасарский Б.Д., Шток В.Н., 1987).

Мышцы черепной крыши (рис. 5.6) включаются в апонев-ротический шлем — galea aponeurotica, плотно сращенный с волосистой частью кожи головы и рыхло — с надкостни­цей черепа. В передних отделах шлема начинается лобная мышца, вплетающаяся в кожу лба на уровне надбровных дуг. Та часть мышцы, которая располагается медиальнее и прикрепляется к переносице, называется мышцей горде­цов. В задние отделы шлема вплетается затылочная мышца,

Рис. 5.6. Задние мышцы апоневротического шлема: 1 — височная; 2 — затылочное брюшко надчерепной мышцы; 3 — задняя мышца ушной раковины; 4 — полуостистая мышца; 5 — нижняя косая мышца головы; 6 — большая задняя прямая мышца головы; 7 — ма­лая прямая мышца головы; 8 — верхняя косая мышца головы.

Ортопедическая неврология. Синдромология

начинающаяся ниже, у самой верхней выйной линии. Лоб­ная смещает шлем и связанную с ним кожу кпереди, заты­лочная — кзади. При укрепленном шлеме лобная мышца поднимает брови и расширяет глазную щель.

От апоневротического шлема начинаются передняя и верхняя ушные мышцы, прикрепляющиеся к ушной рако­вине. Задняя ушная мышца начинается от выйной фасции. Т.к. верхняя связана не с кожей, а с ушным хрящом, она не способна натягивать апоневротический шлем. Встречаются и непостоянные поперечные выйные мышцы, направляю­щиеся латерально от наружного затылочного буфа к сосце­видному отростку — к сухожилию грудино-ключичной мышцы. Они натягивают фасцию и кожу затылочной обла­сти головы.

У.Нэнчин (1963) оспаривает аналогию апоневротическо­го шлема с сухожильным центром диафрагмы — это скорее соединительная оболочка, которая может натягиваться. Да и по мере роста черепа презумптивные закладки его мы­шечных комплексов подвергаются растяжению, и свод ока­зывается свободным от мышц. Кожа и апоневротический шлем прочно сращены волокнистыми отростками, между которыми есть жировые клетки. В этой апоневротической клетчатке располагаются сосудистые сети — ветви лобных и теменных ветвей поверхностной височной артерии. Эта сеть богаче в зоне мышц и беднее в зоне облысения мужчин.

Электромиографические доказательства напряжения лобных и затылочных мышц при болях напряжения были приведены рядом авторов (Wolff И., Wolff S., 1948; Malmo R., 1949; Sainsburi P. etal., 1954; StenbakA., 1954; Philips С, 1977 и др.). Впрочем, боли напряжения связывают и с возникаю­щей при этом ишемией мышцы (ElkindA. etal., 1962), нару­шением капиллярной проницаемости в связи с местной тканевой реакцией под влиянием кининов (Elkin A. et al, 1962; Перли П.Ф., Бирка Э.А., 1970). В 1948 г. H.Wolff и S.Wolff, обнаружив электромиографически тоническую активность мышц шейной, височной и лобной областей при различных височных и внутричерепных процессах, вы­сказали мысль о связи сжимающих головных болей с этой активностью. Отдача в лоб имеет место лишь при раздраже­нии подзатылочной области, включая зону атланто-окци-питального сустава. По мнению A.Raney и R.Raney (1949), боль во лбу при этом обусловлена рефлекторным напряже­нием лобной мышцы. При раздражении выйной связки боль остается преимущественно в затылке с незначительной отдачей вперед. Полиграфической записью биоэлектричес­кой активности различных мышц тела установлено, что со степенью тревоги больше всего коррелирует напряжение мышц пальцев и шеи (Malmo R., Shagass, 1949).

На клинических наблюдениях наиболее четко можно проследить склеротомные краниальные боли, распростра­няющиеся из подзатылочных тканей при краниоцервикаль-ной травме (Прохорский A.M., 1973, 1974). В какой мере реа­лен этот цервикогенный механизм?

Хорошо известно, что при закрытой травме черепа в ре­зультате его деформации, а также различных ускорений в его полости возникают определенные градиенты давле­ния. Формирующиеся при этом интрацеребральные напря­жения особенно выражены в мозговом стволе и церебро­спинальной зоне. Поражение ретикулярной формации ствола в остром периоде проявляется нарушением сознания и другими дисфункциями этого отдела. Однако уже в ост-

ром периоде краниальная травма часто является по сущест­ву краниовертебральной, о чем в отношении фронтальных воздушных контузий впервые, видимо, писал А.И.Геймано-вич (1950). Действие воздушной волны и завалы вызывают насильственное сгибание или разгибание головы или туло­вища — камптокормию. Этим и объясняются боли, а также защитное выключение отдельных сегментов из актов дви­жения.

И при нетравматических поражениях происходят дисло­кации в краниовертебральной области. Возможно растяже­ние или воспалительное размягчение поперечной или крес­товидной связки атланта при распространении инфекции из фарингеальной области и глубоких отделов шеи (Grisel P., 1930; Torklus D., Gehle W., 1970; Beusokom G., 1972; SukoffM. et al., 1972; Kao G. et al., 1974; Robinson R., Riley L., 1975; Лу-цикА.А., 1979). При этом атлант, не удерживаемый попереч­ной связкой за зубом аксиса, смещается вперед, что приво­дит к деформации позвоночных артерий и к стенозу позво­ночного канала. Инфекционные поражения носоглотки могут сопровождаться и фиксацией — блокированием сус­тавов краниовертебральной области. Среди больных А.Я.Попелянского (1970) с поражением верхнешейного уровня тонзиллит и другие воспалительные заболевания но­соглотки были отмечены в 36%, тогда как поражение ниже­лежащих шейных отделов сопровождалось теми же заболе­ваниями лишь в 6-7%. По данным K.Lewit (1976), среди 100 больных с головными болями вследствие блокирования атланто-затылочного (чаще) и атланто-аксиального суста­вов у 28 был хронический тонзиллит.

Верхнешейная область иногда вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, чаще у детей (Shilling Т., 1963; Цон-чев В.Т., 1965; Torklus В., Gehle W., 1970; Луцик Л.А., 1979). M.Smilowicz (1979) наблюдал такого рода больного с подвы­вихом в суставе Ci_n, который привел к квадрипарезу. Реже верхнешейные суставы вовлекаются в процесс при анкило-зирующем спондилоартрите Бехтерева, обменных наруше­ниях. При этом возможно разрушение связок, в частности поперечной, вследствие чего происходит смещение атланта (Skok P. et al., 1964; Michie M., Klark M., 1968).

Напряжение мышц краниовертебральной области воз­можно по многим механизмам. Наиболее простая ситуация возникает в патологии костно-связочных структур кранио­вертебральной области, равно как и оболочек, и других вну­тричерепных тканей. Патологические импульсы отсюда вы­зывают рефлекторное мышечно-тоническое напряжение подзатылочных мышц. Возникает оно и как миоадаптивная постуральная реакция вследствие слабости под- и межлопа­точных мышц с перестройкой стереотипа (Janda V., 1971). Происходит перенапряжение подзатылочных мышц, со­пряженное с верхнегрудным кифозом (Lewit К., 1973, 1974). Это сопровождается болезненностью задней дуги атланта при ретрофлексии (Gutmann G., 1975) и изменением условий дыхания, одышкой, которая в свою очередь ведет к вовлече­нию шейных мышц в акт дыхания.

ЭХО- и допплеросонографические исследования боль­ных (особенно детей) с блокированными суставами С₀-Сш установили расширение 3-го желудочка мозга, а также нор­мализацию этого показателя — от 11 до 8 мм — после дебло­кирования. Не исключено влияние через динамику кровя­ного и ликворного давления; при гипоплазии одной из арте­рий выявляется снижение кровотока в ее интракраниальном

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза 245

отрезке и повышение его сопротивления в экстракраниаль­ных сегментах (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000, 2001).

Напряжению подзатылочных и черепных мышц способ­ствует и импульсация из пораженных внутренних органов. Она может возникнуть и психогенно (Sracek J., Skrabal J., 1975). D.Simons, D.Goodell и H.Wolf (1943), доказав возмож­ность рефлекторного болезненного сокращения мышц го­ловы в ответ на импульсы из внутри- и внечерепных, вклю­чая шейные, структур, установили подобную возможность при страхе, тревоге, при неотреагированных эмоциях. С тех пор многие исследователи обращались к теме «краниальгии напряжения». При них болезненность и напряжение подза-тылочной мускулатуры происходит наряду с напряжением и краниальных мышц. Это не цервикогенная, а психогенная боль. Она не может быть объяснена поражением краниовер-тебральной или шейной области, постуральными перест­ройками: не находят ни слабости задних фиксаторов плече­вого пояса, ни напряжения передних мышц, фиксирующих голову. Другое дело — присоединение невротических меха­низмов к истинной цервикогенной краниальгии.

У больных с головными болями напряжения изменяется и экстрацеребральное кровообращение (Stenback А., 1954; OnelJ. etal, 1961; Перли П.Д., Бирка Э.А., 1970; Шток В.Н., 1987). Миогенные частотные реакции височной артерии в ответ на изменение положения тела снижены или отсутст­вуют, Тогда как амплитуда их пульсации увеличивается, как и при сосудистых головных болях (Tunis М., Wolff H., 1963). Следовательно, возникает дополнительный источник боли как результат растяжения сосудов.

Источником отраженных склеротомных головных болей и других цервикогенных краниальных нарушений может быть не только верхнешейный отдел. При введении в шей­ные диски контрастного вещества или растворов уротропи­на со спиртом в целях дерецепции А.Я.Попелянский и Н.А.Чудновская (1978) регистрировали зоны «отдачи» бо­лей (рис. 5.4 а, б). В 80% отраженные краниальгии были следствием раздражения рецепторов на уровне диска Сцыу-Отальгия выявлена при раздражении рецепторов дисков Сш-rv и Cvvi- Отдача в подзатылочную область отмечена при воздействии на диск Cy-vi- Из диска Qv-v тоже наблю­далась отдача болей в подзатылочную область, но ни разу из этого диска боль не отдавала в остальные зоны черепа. Отальгическая отдача, иногда с шумом, возникала при раз­дражении дисков Cy-vi (в 20%) и Сщ_у (в 14%).

Краниальгии встречаются и при раздражении рецепто­ров мышечных и других тканей средне- и нижнешейного уровня (см. рис. 5.4в).

В 1911 г. H.Rose обратил внимание на головные боли, обусловленные «ревматическими» болезненными узелками и гипертонусами в верхних отделах трапециевидной, груди-но-ключичной и лестничной мышц. Чаще цервикогенные головные боли развиваются в областях: лоб, надбровье, глазные яблоки, висок. Наиболее интенсивна боль, испы­тываемая больным при введении гипертонического раство­ра соли в задние прямые мышцы головы, особенно в боль­шую (Schimek J.J., 1988). Боли в висок часто отдают от кур­ковых точек в месте перехода вертикальной части трапеци­евидной мышцы в горизонтальную; в висок, надбровье и лоб они отдают иногда и из курковых точек грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы — боли напряжения. Они со­провождаются иногда и вегетативными проявлениями: по-

краснением конъюнктивы, отеком слизистой носа. Выше затылка боль никогда не распространяется из курковых то­чек трапециевидной мышцы в ее горизонтальной точке над-плечья и от точки медиальнее среднего отдела лопатки. Раз­дражение болезненных узелков ключичной порции груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, кроме головной боли, вызывает и вестибулярные головокружения (Sola A., KuitertJ., 1955).

Переходя к мышечно-тоническим синдромам области шеи, надплечья и рук, укажем, что и на этом уровне выделя­ют перекрестный миоадаптивный синдром — верхний. Первый перекрест — между верхними фиксаторами плече­вого пояса и нижними. Последние включают нижнюю часть трапециевидных и передних зубчатых мышц. Второй пере­крест — между грудными и межлопаточными мышцами. Третий перекрест — между сгибателями шеи; с одной сторо­ны — щитовидно-подъязычная, с другой — верхняя порция трапециевидной. Больные горбятся, увеличен верхнегруд­ной кифоз и шейный лордоз, подняты надплечья, они све­дены кпереди («стыдливая поза»). Часты блокады шейных позвоночных сегментов.