Аномалии краниовертебральной зоны по двум уровням

Таблица 5.2

Пониманию механизма возникновения краниовертеб-ральных аномалий помогает позвоночная теория развития черепа, согласно которой в состав затылочной кости входят три сегмента позвоночника. С учетом указанной теории D.Torclus и W.Gehle (1970) предложили поуровневую клас­сификацию аномалий краниовертебральной зоны (табл. 5.2). Иногда (в 0,4%) в хрящевом сегменте чешуи за­тылочной кости новорожденного над большим затылочным отверстием прослеживаются добавочные центры окостене­ния, представляющие закладку дополнительного позвон­ка — затылочного (Meckel J.Jr., 1813; Свешников А., 1906). Возможные его рентгенологические проявления: 1) третий мыщелок, рудимент передней дуги затылочного позвонка; 2) околомыщелковый (поперечный) отросток, соединяю­щийся с поперечным отростком атланта; 3) вырезка по зад­нему краю большого затылочного отверстия — незаращение задней дуги затылочного позвонка; 4) незаращение задней дуги атланта, которая выявляется при специальных уклад­ках на фоне затылочного отверстия (Задворнов Ю.Н., 1967). Последние две аномалии не имеют, видимо, существенного клинического значения.

Начиная с наблюдения Колумба (R.Columbus) — учени­ка Везалия, известна аномалия в форме костного соедине­ния атланта с затылочной костью — ассимиляция атланта. Клиническое значение этой аномалии представлено в изве­стных «лекциях» С.НДавиденкова (1952). Она может соче­таться с платибазией, при которой укорочен скат — его дис-тальный отдел как бы усечен (Рубашева А.Е., 1967): перед­ний край большого затылочного отверстия расположен вы­ше заднего, и наклон плоскости большого затылочного от­верстия в сагиттальной плоскости превышает 35°. Соответ­ственно этому укорочению ската аксис наклонен кзади — усиливается лордоз в верхнешейном отделе, что приводит к перегрузке и артрозу суставов Q_h, а также к перегрузке межпозвонковых дисков. Иногда эта аномалия сочетается с торможением дифференцирования зубовидного отростка (os odontoideum).

Базилярная импрессия — воронкообразное вдавливание по направлению кверху структур основания черепа вокруг большого затылочного отверстия. Череп как бы опускается на позвоночник, элементы которого вдаются в череп. Скат затылочной кости приподнимается, что приводит к увели­чению сфеноидального угла. Этот угол (100-135°) образует­ся между линией ската и горизонтальной линией, идущей к носо-лобному шву. При базилярной импрессии он состав­ляет 160-180°. При данной аномалии выявляемое на MRI расстояние от верхушки зуба до ствола и к спинному мозгу больше 31 мм (Dvorak J., 1991).

Большое затылочное отверстие при базилярной импрес­сии имеет форму сердца, обращенного выпуклостью кзади. Скат истончен, лежит в горизонтальной плоскости. Эта аномалия также часто сочетается с ассимиляцией атланта. Базилярная импрессия может быть вторичной, приобретен­ной вследствие остеопороза при остеомаляции, рахите и др.

Имеется много показателей клинической значимости аномалий основания черепа и его перехода в шейную об­ласть, включая обобщающие количественные критерии (Бродская З.Л., 1979). Некоторые из них, наиболее часто встречающиеся, представлены нарис. 5.3.

В краниовертебральной области особенно важно опреде­лить, существуют ли условия дискомфорта для ствола мозга и зоны его перехода в спинной мозг. В нормальных услови­ях большое затылочное отверстие достаточно широкое и, проникая через него, мозг нигде не встречает костных пре­пятствий — вершина зуба аксиса и задний край его располо­жены ниже каудального края ската. Линия ската на боковой рентгенограмме не должна пересекать зуб аксиса (линия Chamberlain E., 1939 — Wackenheima А., 1974). Вершину ак­сиса не должна пересекать линия Camberlain E. — от твердо­го неба до переднего края основания затылочной кости (см. рис. 5.3).

Зубовидный отросток аксиса формируется из прилегаю­щих склеротомов I и II шейных позвонков. На 3-4 году жиз­ни происходит слияние тела позвонка с зубовидным отрост­ком. Задержка этого окостенения может привести к разви­тию диска в этом участке — зубовидной кости, или к аплазии зубовидного отростка (Bevan, 1863; Roberts S., 1933; Дьячен­ко В.А., 1949; McRae В., 1953; Заславский Е.С., 1969; Задвор­нов Ю.Н., 1975;Sherk H.H., Dowaunt S., 1980; Чуднов-ский Н.А., Зайцева Р.Л., Чудновская М.Н., 1981). При этом передняя дуга атланта имеет необычайно большие размеры (Бродская З.Л., 1970). Из-за нарушения стабильности перед­ней стенки позвоночного канала и перегрузки межпозвон­ковых суставов С].[[ возможны артрозы и спондилолистез с сужением позвоночного канала. При смещении аксиса возможны, во-первых, перегибы ствола мозга с соответству­ющими гемо- и ликвородинамическими нарушениями, ес­ли имеет место высокое стояние зуба аксиса (см. рис. 5.3). Возможны, во-вторых, компрессии спинного мозга при на­личии подвижной зубовидной кости и других аномалий, способствующих переднему смещению и подвывиху атлан­та. Зубовидный отросток аксиса, как упомянуто выше, фик­сирован спереди передней дугой атланта, сзади — попереч­ной связкой. При врожденной, как и приобретенной недо­статочности зубовидного отростка последний смещается кзади, ограничивая таким образом сагиттальный размер по-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза 241

звоночного канала. Среди больных, попадающих в нейро­хирургический стационар по поводу атланто-аксиальных дислокаций, врожденный вариант смещения составляет примерно одну четверть. Другую четверть составляют пато­логические смещения и половину — травматические (Ос­па А. И., 1979). При аномалии Арнольд-Киари нал высоким зу­бом аксиса в уплощенной задней черепной ямке и при усло­вии фиксации короткого конского хвоста к крестцу спин­ной мозг и ствол подвергаются растяжению (гипотеза Chiari, 1896; Penfleld Ж; Coburn D., 1938; Lichtenstein В., 1943; Goldstein F., Kepes J., 1966). Некоторые авторы придают при этом большое значение несоответствию между малыми раз­мерами задней черепной ямки и гипертрофированным зад­ним мозгом, а также ликвородинамическим нарушениям (RusselD., 1949; Barry A. etai, 1957; Дерябина Е.И., 1962; Па­рамонов Л.В., Коломейцева И.П., 1965). С помощью МР-то-мографии легко устанавливаются 4 варианта данной анома­лии:

1. Смещение миндалин мозжечка ниже плоскости заты­лочного отверстия без нарушений ликвородинамики.

2. Смещение миндалин до Сц; тампонада затылочной и большой охватывающей цистерн и сглаживание субарах-ноидальных борозд — грубые ликвородинамические нару­шения, частое сочетание с сирингомиелией.

3. Варолиев мост и продолговатый мозг расположены ниже указанной плоскости, грубые спинальные нарушения.

4. Гипоплазия мозжечка с эктопией продолговатого моз­га (Stare D., 1988; Ахмадов Т.А. и соавт., 1993).

В том месте, где позвоночная артерия располагается го­ризонтально над дугой атланта, встречается аномалия A.Kimmerle (1930) — превращение борозды позвоночной ар­терии над дугой атланта в канал вследствие оссификации косой атланто-окципитальной связки (см. рис. 2.21).Такой полный или частичный костный мостик над бороздой, в ко­торой ограничивается подвижность позвоночной артерии и первого шейного корешка, встречается, по данным раз­личных авторов, в 12-13% (Saupe E., 1932; Brocher /., 1955; Krayenbuhl H., Yasargil M., 1957; Kendrickg, 1963; Фортуш-новД.К, 1965; Schlegel К., 1968) и даже до 35-38% (Задворнов Ю.Н., 1979; ПопелянскийА.Я., 1981). Эта аномалия, согласно данным А.Я.Попелянского (1981), в 42% сочетается с вытя­нутой эллипсоидной формой межпоперечного отверстия, в 47% — с наклоненным книзу поперечным отростком ат­ланта. Что касается наклонного положения поперечных от­ростков других позвонков, то, как показали результаты па­раллельных томо- и ангиографических исследований З.Л.Бродской (1977), такой вариант строения поперечных отростков сочетается с врожденной гипоплазией боковой части соответствующего тела позвонка.