Аномалии волны V и понижения Y

1. Что может обусловить появление более высокой, чем в норме, югулярной волны V (которая распознается по относительно более глубокому понижению Y)?

а. Трикуспидальная регургитация.

Примечание:

Было бы логично назвать обусловленную трикуспидальной регургитацией предсердную волну волной V, даже если ее возникновение в данном случае обусловлено иным механизмом, чем появление обычной волны V. Дело в том, что образованию волны V часто способствует приток крови из других, нежели полые вены, источников (например, через дефект межпредсердной перегородки), но рассматриваемая предсердная волна все равно называется волной V.

б. Быстрое или избыточное наполнение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане, как, например, при дефекте межпредсердной перегородки или гиперволемии.

в. Высокое венозное давление или высокое диастолическое давление в правом предсердии и правом желудочке (например, при застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии с высоким диастолический давлением в правом желудочке), поскольку в этих случаях волна V начинает формироваться при более высоком исходном уровне давления.

г. Уменьшение податливости правого предсердия, обусловленное констриктивным перикардитом или неэластичностью швов после операции на сердце.

д. Утрата прикрепления перикарда к окружающим тканям (подробное объяснение см. в вопросе 1 на стр. 121).

Примечание:

Относительно повышенная волна V даже без ее абсолютного повышения может появиться при любом состоянии, уменьшающем нормальную амплитуду понижения X'. В таких условиях понижение Y становится почти равным понижению X'. Например, к появлению относительно глубокого понижения Y приводят такие состояния, как ограничивающая наполнение правого, предсердия выраженная воронкообразная деформация грудной клетки, утрата фиксации правого предсердия к окружающим тканям после операций на сердце, врожденное отсутствие перикарда и мерцание предсердий. К появлению относительно высокой волны V могут, хотя и значительно реже, привести очаговая кальцификация перикарда правого предсердия без сопутствующей констрикции желудочков, миксома правого предсердия и тяжелая митральная регургитация, при которой межпредсердная перегородка во время систолы желудочков смещается в правое предсердие и может обусловить появление относительно высокой волны V.

2. Что кроме трикуспидальной регургитации и дефекта межпредсердной перегородки может приводить к быстрому наполнению правого предсердия и появлению относительно высокой волны V?

а. Ускорение кровотока, наблюдаемое при физической нагрузке, анемии, тревожных состояниях и гипертиреозе.

б. Аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие.

Примечания:

а. Открытое овальное отверстие может растягиваться вследствие тяжелой митральной регургитации или массивного сброса крови слева направо (например, возникающего при персистирующем артериальном протоке или дефекте межжелудочковой перегородки). В результате такого растяжения в предсердиях возникает сброс крови слева направо, который, в свою очередь, способен увеличить амплитуду правопредсердной волны V.

б. При дефекте межпредсердной перегородки выбрасываемый правым желудочком большой объем крови приводит к формированию глубокого понижения X'. Высокая волна V и глубокое понижение X + X' вместе образуют характерный яремный пульс, признаками которого являются глубокие понижения X + X¹ и Y (то есть высокоамплитудная волна А и относительно высокая волна V). (См. рис. 22).

в. У детей и молодых людей часто имеет место умеренно глубокое понижение Y (хотя доминирует при этом все же понижение X'). Это происходит, по-видимому, вследствие более высокой скорости кровотока в молодом возрасте. Поэтому когда в систолу закрываются атриовентрикулярные клапаны, у молодых предсердия наполняются кровью быстрее, чем у людей зрелого возраста.

г. После аортокоронарного шунтирования глубина понижения X' может стать меньше или равна понижению Y. Если понижение Y глубже, чем X', то фракция выброса правого желудочка, по всей вероятности, ниже 40%.

д. Приблизительно у 60% детей и у 20% взрослых с дефектом межпредсердной перегородки понижение Y глубже, чем X'; иными словами, лишь у относительно небольшого числа взрослых пациентов с дефектом межпредсердной перегородки волна V равняется волне А или превосходит ее но амплитуде.

3. Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и Y?

Первые патологические изменения яремного венного пульса, развивающиеся по мере появления и прогрессирования легочной гипертензии, бывает трудно заметить, поскольку глубина понижения X', как и в норме, превышает глубину понижения Y. Правда, при этом увеличивается высота волны А, и на шее рядом с ключицей можно заметить небольшое дрожание, предшествующую понижению X'. Волна Y при этом бывает заметна лучше, чем у здоровых взрослых людей. На следующей стадии легочной гипертензии понижения X' и Y становятся равными друг другу, и увеличивается амплитуда волны

а. При тяжелой легочной гипертензии с развитием трикуспидальной регургитации понижение X' становится менее глубоким по сравнению с Y, а при выраженной трикуспидальной регургитации оно может вовсе исчезать; при этом остается только понижение Y (рис. 22).

Рис. 22. Представлена югулярная флебограмма, зарегистрированная у пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Поскольку при осмотре невооруженным глазом невозможно разглядеть волну С, то создается впечатление, что имеется только лишь два глубоких понижения. При этом систолический спад (понижение X + X') представляется более глубоким, чем диастолический (понижение Y)

4. Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и Y?

При трикуспидальной регургитации смещению вниз основания сердца противостоит поток регургитирующей крови. Таким образом, при нарастании регургитации амплитуда понижения X' становится все меньше и меньше, а понижение Y прогрессивно углубляется (рис. 23).

Рис. 23. По мере увеличения тяжести три-куспидальной регургитации амплитуда понижения X' прогрессивно уменьшается. При тяжелой трикуспидальной регургитации понижение X' вовсе отсутствует и наблюдается т.н. «вентрикуляризованная» югулярная флебограмма. ТР — трикуспидальная регургитация

Примечания:

а. Единственная большая регургитационная волна CV, характерная для тяжелой трикуспидальной регургитации, напоминает большую каротидную пульсовую волну при тяжелой аортальной регургитации и зачастую ошибочно расценивается как пульсация сонной артерии.

б. Высокое венозное давление в сочетании с трикуспидальной регургитацией может обусловить увеличение и пульсацию печени. Для того чтобы выявить систолическое увеличение печени, следует положить правую ладонь на правый верхний квадрант живота, а ладонь левой руки поместить сзади под грудную клетку пациента.

г. При тяжелой трикуспидальной регургитации непропорциональное систолическое наполнение правой внутренней яремной вены, находящейся на одной прямой с верхней полой веной, обуславливает покачивания головой справа налево при каждом сердечном сокращении, которое лучше всего видно, если смотреть на больного спереди.

д. Высокие волны А и V могут быть иметь неодинаковую высоту (альтернирующий венный пульс) при истинной тяжелой правожелудочковой недостаточности в сочетании с тахикардией (которые могут наблюдаться, к примеру, у детей младшего возраста с тяжелым стенозом легочной артерии).