Гигантская волна А

1. Какая амплитуда волны А является патологически высокой?

Свыше 4,5 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке.

Примечание:

Волна А, амплитуда которой повышается вследствие усиленных сокращений правого предсердия, называется гигантской волной А.

2. Каковы причины появления гигантской волны А?

а. Обструкция трехстворчатого клапана, обусловленная трикуспидальный стенозом или новообразованием правого предсердия (например, правопредсердной миксомой).

б. Снижение податливости или повышение ригидности правого желудочка, причиной которого являются или препятствия оттоку крови в легочную артерию (например, при стенозе легочной артерии), или легочная гипертензия.

Примечания:

а. Если правому желудочку приходится преодолевать нагрузку давлением, то стенка правого желудочка утолщается и становится менее податливой, чем в норме. Поскольку во время диастолы предсердие и желудочек представляют собой единую камеру, то давление в таком «предсердиожелудочке» очень быстро нарастает по мере его наполнения кровью. Растяжение стенки предсердия по закону Старлинга приводит к мощному предсердному сокращению, которое, в свою очередь, чрезмерно растягивает желудочек перед его сокращением.

б. При тяжелом стенозе легочной артерии может создаться впечатление, что яремный венный пульс представлен только одной волной А, поскольку систола правого желудочка может быть столь продолжительной, что удлиняется также и волна V. Если имеет место умеренная тахикардия или атриовентрикулярная блокада первой степени, то предсердие сокращается одновременно с пиком волны V, и гигантская волна А может начать формироваться почти сразу же после того, как будет достигнут запаздывающий пик волны V.

в. При аускультации яремных вен можно выслушать пресистолический тон, производимый гигантской волной А. Этот громкий щелкающий тон может усиливаться на вдохе.

г. При тетраде Фалло не развивается правожелудочковая недостаточность, несмотря на серьезную обструкцию выносящего тракта правого желудочка, вероятно, потому, что дефект межжелудочковой перегородки играет роль выпускного клапана. В этом случае правому желудочку не требуется «помощь» правого предсердия и, соответственно, не следует ожидать появления гигантской волны А (рис. 19).

Рис. 19. Трикуспидальный стеноз. На этой югулярной флебограмме, зарегистрированной у пациента с трикуспидальным стенозом, заметно очень медленное понижение Y, обусловленное затрудненным опорожнением правого предсердия во время диастолы. Понижение X' (смещение вниз основания сердца) также замедлено, возможно, в связи со слабым сокращением правого желудочка вследствие его недостаточного наполнения. Клинически у этого пациента отмечалась гигантская волна А, поскольку максимальный уровень югулярной пульсации был высоким и находился на 6 см выше стернального угла при подъеме грудной клетки на 45°.

3. Какие еще причины, помимо усиленного сокращения правого предсердия, приводят к повышению амплитуды волны А?

Сокращение предсердия во время систолы желудочка. Если предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане, то давление передается в ретроградном направлении и формирует большую волну А, которая называется пушечной волной. Пушечные волны возникают либо при атриовентрикулярной диссоциации, либо при раннем появлении зубца Р на ЭКГ (например, при предсердной экстрасистоле или узловом ритме).

Примечание:

Пушечные волны обычно плохо видны, за исключением тех случаев, когда предсердные сокращения очень сильны, как, например, при сниженной податливости (повышенной ригидности) правого желудочка вследствие легочной гипертензии. Пушечные волны легко регистрируются инструментальными методами, и название свое получили скорее благодаря этому факту, чем клиническим наблюдениям, поскольку при осмотре пушечные волны выглядят как небольшие изменения амплитуды пульсации яремных вен (рис. 20).

Рис. 20. Отметим, что у этого пациента с полной АВ-блокадой каждая вторая волна Р попадает на зубец Т, т.е. возникает во время систолы желудочков, когда трикуспидальный клапан закрыт. Поэтому после каждой второй волны Р возникает пушечная волна А

4. Каким образом югулярная волна А позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания?

Если на яремны-х венах выявляется гигантская волна А, то можно заподозрить обструкцию правожелудочкового выносящего тракта, обусловленную гипертрофией межжелудочковой перегородки.

Аномалии понижения X'

1. Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'?

а. Сниженная сократимость правого желудочка, причинами которой могут быть инфаркт правого желудочка, сердечная недостаточность любого происхождения или отсутствие пресистолического растяжения и связанного с ним эффекта Старлинга (например, при мерцании или трепетании предсердий).

б. Трикуспидальная регургитация. Амплитуда понижения X' уменьшается пропорционально степени регургитации.

в. Преждевременное формирование волны V при уменьшенной емкости правого предсердия (например, если оно заполнено новообразованием [миксомой правого предсердия]), при сниженной податливости стенок правого предсердия вследствие его гипертрофии (например, возникшей на фоне трикуспидально-го стеноза), или же при ригидности вследствие наложения швов на правое предсердие после операции на открытом сердце.

г. Отсутствие перикарда. Это состояние может быть обусловлено либо невозможностью закрыть дефект перикарда после операции на открытом сердце, либо врожденным отсутствием перикарда.

Примечание:

Понижение X' (то есть снижение предсердного давления во время систолы желудочка) зависит от относительной фиксации стенок предсердия, которая, в свою очередь, зависит от относительно жесткого прикрепления перикарда к окружающим тканям. Если перикард разрушен при операции на открытом сердце [21, 22] или если имеет место врожденное отсутствие перикарда, то, по всей вероятности, фиксация стенок предсердия к окружающим тканям будет в той или иной степени утрачена. Таким образом, когда нижняя стенка предсердия оттягивается вниз (вследствие смещения основания сердца во время систолы), все предсердие целиком смещается вниз, благодаря чему падение предсердного давления или уменьшается, или вовсе исчезает. Было показано, что если понижение X¹ уменьшается до такой степени, что становится равным понижению Y, то в этом случае низкоамплитудное понижение X' является всего лишь ожидаемым результатом разрушения перикарда в ходе хирургического вмешательства. Однако если после операции понижение X' становится меньше понижения Y, то следует заподозрить снижение сократительной функции правого желудочка (рис. 21).

д. Эффект Бернхейма (см. сноску на стр. 93) при тяжелой митральной регургитации.

Рис. 21.

А. Предоперационная югулярная флебограмма с преобладающим понижением X + X'. (При осмотре волна С не определялась).

Б. Югулярная флебограмма после аортокоронарного шунтирования. Обратите внимание на значительное понижение Y

2. Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'?

а. Увеличенный объем правого желудочка, например, при дефекте межжелудочковой перегородки, легочной регургитации и аномальном дренаже легочных вен.

б. Тампонада сердца. При тампонаде сократимость камер сердца остается нормальной, но наполнение ограничено настолько, что кровь может поступать в правое предсердие только во время систолы желудочка. Ограничение наполнения развивается как в раннюю фазу быстрого наполнения, так и в фазу медленного наполнения. Следовательно, в этом случае понижение Y может отсутствовать.