ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На нижних конечностях, помимо патологических расшире­ний вен в системах большой и малой подкожных вен, встреча­ется особая форма расширения вен на латеральной поверхности голени и бедра. Сравнительно редко, в 2—3 % наблюдений расширения вен латеральной поверхности конечности бывают изо­лированными, но в сочетании с патологическими изменениями в системе большой или малой подкожных вен наблюдаются в 8—14 %. Наличие системы подкожных вен на латеральной по­верхности конечности связывают с задержкой редукции лате­ральной подкожной вены в эмбриональном периоде развития плода.

A. Albanese и соавт. (1969) различают три основные разно­видности патологических расширений вен латеральной поверх­ности бедра—Х-, Y- и S-образной формы ветвления. Через боль­шое число коммуникантных—вен расширенные поверхностные вены связаны с различными отделами глубоких вен голени и бедра. Наиболее полной является Х-образная форма латераль­ных вен, при которой различаются передние и задние ветвления как на голени, так и на бедре.

В пределах бедра задняя ветвь сообщается с системой глу­бокой вены бедра, передняя ветвь соединяется через коммуни-кантные вены с системой латеральных вен, окружающих бед­ренную кость. В области коленного сустава расширенные по­верхностные вены сообщаются с подколенной веной. В пределах голени задние ветви сообщаются через коммуникантные вены с системой малоберцовых вен, а передние ветви — с переднебер-цовыми и малоберцовыми венами.

В. Г. Гладких (1971) различает различные варианты впаде­ния латеральных подкожных вен: в большую подкожную вену, бедренную или нижнеягодичную вену. Расширения латераль­ных вен происходят под воздействием патологического ретро­градного кровотока из глубоких вен или из большой подкожной вены (рис. 29).

Следует отметить, что вопросам диагностики и оператив­ного лечения патологически расширенных вен латеральной по­верхности нижних конечностей посвящено небольшое число исследований [Гладких В. Г., 1971; Батвенков Н. И., 1974;

Константинова Г. Д., 1976].

Мы также наблюдали некоторые разновидности варикозного расширения латеральных вен голени и бедра. Следует отметить, что пациенты поступали в клинику с различной степенью раз­вития заболевания—от начальных проявлений до резко выра­женных. Обычные методы флебографии не обеспечивают пол­ного контрастирования вен латеральной поверхности голени и бедра, не выявляются и многие патологически расширенные коммуникантные вены. Поэтому мы отдаем предпочтение ин-траоперационному локальному контрастированию таких расши­ренных вен (рис. 30). Преимущество этой методики заключа­ется в обеспечении четкого контрастирования связей расши­ренных поверхностных вен с глубокими, определении мест расположения коммуникантных вен. Предварительные флебо-графические исследования в данное время нами оставлены, так

Рис. 29. Рецидив варикозного расширения поверхностных вен (патологически расширен проксимальный приток культи большой подкожной вены; функция клапанов глубоких вен не нарушена).

Рис. 30. Интраоперационная флебография (контрастное вещество введено в расширенную поверхностную вену).

как часто осложнялись тромбозами расширенных вен в зонах инъекции контрастных препаратов.

Изолированное расширение вен на латеральной поверхности конечности встречается сравнительно редко. В течение года мы оперируем 6—7 таких больных, что составляет около 2 %. В со­четании с варикозными расширениями в системах большой или

малой подкожных вен патологические изменения йен латераль­ной поверхности встречаются в 7—9 % наблюдений. Анализ клинических наблюдений позволяет нам предполагать, что пато­логические расширения поверхностных вен латеральной поверх­ности конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к ва­рикозной болезни.

Очевидно, такого рода ангиодисплазия встречается как само­стоятельное заболевание и в сочетании с варикозной болезнью. В первом случае оправданы изолированные вмешательства на венах латеральной поверхности конечности, во втором—они со­четаются с операциями по поводу варикозной болезни. Залогом успешного оперативного лечения изолированных расширений вен латеральной поверхности нижней конечности являются вы­явление всех связей этих вен с глубокими и тщательная пере­вязка всех коммуникантных вен на уровне фасции. Отверстия в фасций также подлежат ушиванию. Удаление извитых, не­равномерно расширенных вен производится из отдельных не­больших разрезов. В местах расположения коммуникантных вен кожа и подкожная клетчатка рассекаются до фасции, вдоль ко­торой производится отслойка клетчатки, чтобы осуществить ре­визию большей области. Нередко встречаются множественные коммуникантные вены, располагающиеся на небольшом рас­стоянии друг от друга, поэтому после перевязки одной вены оп­равдан поиск дополнительных таких же вен.

Применение небольших, выгодных в косметическом отноше­нии разрезов в данном случае не оправданно, так как недо­статочное разобщение связей с глубокими венами приводит к рецидивному расширению вен в ближайшие месяцы. Нельзя признать рациональными и чрескожные прошивания поверх­ностных вен кетгутом. Ряд хирургов сообщают о целесообраз­ности склерозирования мелких подкожных вен. Такой способ представляется нам вполне оправданным после полного разоб­щения связей с глубокими венами и удаления крупных конгло­мератов расширенных поверхностных вен.

В случаях сочетания расширения вен латеральной поверх­ности конечности с изменениями в системах большой и малой подкожных вен оперативное вмешательство значительно удли­няется, иногда до 3 ч. Тем не менее абсолютно недопустимо сокращение объема вмешательства в ущерб ее качеству, в край­нем случае возможно двухэтапное проведение оперативного вме­шательства.

Погрешности в виде неполного разобщения поверхностных и глубоких вен можно выявлять и во время операции, применяя контрастирование и рентгенографию отдельных расширенных вен. Затраты времени на исследования окупаются повышением надежности операции.