КЛИНИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

В процессе развития варикозной болезни клинические про­явления ее изменяются. Нередко внешние признаки заболевания в виде локальных расширении отдельных вен предшествуют по­явлению неприятных ощущений. Поэтому хирургам часто при­ходится встречаться с пациентами, обращающимися за меди­цинской помощью по косметическим мотивам. У другой группы больных, напротив, до появления расширений поверхностных вен возникают повышенная утомляемость, тяжесть в ногах к концу рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще болевые ощущения появляются в зо­нах типичной локализации коммуникантных вен. Со временем в этих участках возникает локальное расширение вен. Такая симптоматология объясняется начинающимся патологическим кровотоком по глубоким и коммуникантным венам.

Очевидно, при отсутствии расширений подкожных вен ощу­щения дискомфорта, повышенной утомляемости к концу рабо­чего дня, тяжести в ногах возникают вследствие венозной гипер-тензии, обусловленной развитием несостоятельности клапанов глубоких вен. В таких начальных субклинических стадиях вы­явить изменения в глубоких и магистральных подкожных венах можно на основании ретроградной флебографии. Однако в суб­клинической стадии заболевания больные обычно не обраща­ются к врачу, а если и обращаются, то при отсутствии расши­рений поверхностных вен диагноз варикозной болезни, как пра­вило, категорически отвергается.

Мы пришли к убеждению, что и в этой стадии болезни ди­агностика ее была бы весьма полезна, так как в это время можно не только дать рекомендации о рациональном режиме труда и отдыха, но даже применить оперативное лечение в виде коррекции клапанов. Кроме того, эти больные должны систе­матически носить эластические чулки.

Обсуждение вопросов клинических проявлений варикозной болезни начинается при наличии ее основного симптома—вари­козного расширения поверхностных вен. Первые объективные признаки варикозной болезни в виде расширения подкожных

вен нередко появляются в юношеском возрасте и, неуклонно на­растая, служат причиной обращения в возрасте 20—30 лет к врачу. Другие больные, несмотря на выраженные проявления варикозной болезни, зачастую обращаются за медицинской по­мощью при возникновении осложнений варикозной болезни в виде поверхностного тромбофлебита, гиперпигментации кож­ных покровов, уплотнения подкожной жировой клетчатки, дер­матита или образования трофической язвы. Развитие заболева­ния ускоряется при выполнении работ, связанных с поднятием и переноской тяжестей, во время беременности и под влиянием многих других факторов.

Рассматривая варикозную болезнь как врожденную патоло­гию, следует отметить ее нарастающее развитие в течение всей жизни. Заболевание нельзя отнести к категории тяжелых, но в стадии выраженных проявлений оно снижает трудоспособ­ность, а осложнения обычно приводят к повторяющейся вре­менной утрате ее. Иногда грозное осложнение варикозной бо­лезни в виде тромбоза глубоких вен и последующей эмболии является причиной внезапной смерти.

Особо следует выделить категорию больных пожилого воз­раста с длительно не заживающими варикозными язвами, у ко­торых лечение, и в первую очередь оперативное, затруднено из-за сопутствующих заболеваний. Такие, нередко одинокие, люди тяжело проводят свои последние годы жизни и так и уми­рают с незажившими обширными трофическими язвами. Редко, но встречается и злокачественное перерождение трофических язв.

В развитии варикозной болезни обычно различают стадий­ность.

Мы не можем согласиться с весьма распространенным мне­нием о том, что варикозная болезнь наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 50 лет. У пожилых людей болезнь не исче­зает, но абсолютное число их меньше. Правильнее говорить, что в среднем возрасте проявления болезни становятся выражен­ными, больные чаще обращаются к врачу и подвергаются опе­ративному лечению.

Пожалуй, уместно отметить и второе, с нашей точки зрения ошибочное, положение о возможности полного излечения вари­козной болезни. Следует признать, что современные методы, в том числе и оперативные, сравнительно редко излечивают ва­рикозную болезнь. При оценке результатов речь скорее может идти о более или менее длительном уменьшении тяжести ее проявлений. После операции варикозное расширение поверх­ностных вен раньше или позже появляется вновь. Нарушения гемодинамики в глубоких венах пока еще удается исправлять только на отдельных уровнях конечности. В то же время именно они—нарушения гемодинамики и венозная гипертензия—обус­ловливают многие симптомы болезни.

Изучая варикозную болезнь, мы пользовались классифика­цией, разработанной В. С. Савельевым и соавт. (1972), однако сделали при этом небольшое дополнение, введя в понятие ста­дии компенсации еще одну форму — «без признаков варикоз­ного расширения вен».

Чрезвычайно важным в этой классификации мы считаем вы­деление авторами восходящей и нисходящей форм варикозной болезни. В зависимости от этих форм меняется и тактика лече­ния заболевания.

Выделение самой начальной стадии компенсации без при­знаков расширения поверхностных вен мы сочли целесообраз­ным для того, чтобы направить усилия флебологов на раннее выявление варикозной болезни и проведение превентивного ле­чения.

В субклинической стадии до появления расширений подкож­ных вен возможность наличия заболевания не обсуждается даже специалистами-флебологами. Тем не менее на современ­ном этапе развития флебологии именно этот вопрос заслужи­вает тщательного изучения. Распознавание ранней стадии забо­левания позволяет проводить превентивное лечение, что соот­ветствует основным принципам отечественной медицины.

Занимаясь изучением роли наследственности, мы проводим обследование ближайших родственников пациентов, опериро­ванных по поводу варикозной болезни. Среди этой группы об­следуемых практически здоровых людей были выявлены лица, отмечавшие умеренно выраженную тяжесть в ногах к концу дня. При пункционной ретроградной флебографии у этих лиц были обнаружены начальные признаки варикозной болезни в виде относительной недостаточности клапанов бедренной вены, остиального клапана большой подкожной вены или кла­панов подколенной вены.

Сотрудник нашей клиники Э. В. Белоконев при обследова­нии группы здоровых волонтеров в возрасте от 18 до 20 лет у 6 из 27 выявил относительную недостаточность клапанов глубо­ких вен. Наши представления об этиологии и патогенезе вари­козной болезни, а также приведенные выше наблюдения по­служили основанием для выделения субклинической стадии варикозной болезни. В практической деятельности следует учи­тывать возможность раннего выявления этой стадии болезни. Во всех последующих стадиях развития болезни имеют место расширения поверхностных вен и основное внимание приходится уделять выявлению сопутствующих заболеваний и проведению дифференциальной диагностики.

Основное проявление варикозной болезни нижних конечно­стей —расширение поверхностных вен — чаще возникает в верх­ней трети голени, однако расширенные вены могут первично проявляться в любых отделах одной или одновременно обеих нижних конечностей.

Характер варикозных расширений подкожных вен в значи­тельной мере определяется их исходным вариантом анатомиче­ского строения, восходящей или нисходящей формой развития заболевания. Варикозная болезнь в начальных стадиях разви­тия может проявляться локальными расширениями вен в обла­сти стопы, в отдельных участках голени, подколенной области. По нашим данным, примерно у 80 % пациентов наблюдаются расширения вен в бассейне большой подкожной вены. Изолиро­ванные расширения вен в бассейне малой подкожной вены встречаются в 5—7 % наблюдений. Одновременные изменения вен в системах большой и малой подкожных вен наблюдаются в 20%.

Естественно, что расширения подкожных вен сопровожда­ются недостаточностью клапанов и возникновением ретроград­ного кровотока. Следует отметить, что нет четкой корреляции между расширениями поверхностных и глубоких вен. При вы­раженных расширениях поверхностных вен глубокие вены ко­нечности могут быть не расширены, с полноценными клапа­нами. Симптомы варикозной болезни при этом обычно слабо выражены. И наоборот, начальные признаки расширения по­верхностных вен могут сочетаться с дилатацией глубоких вен и выраженной недостаточностью клапанов. В таких случаях, на­против, симптомы заболевания в виде болевых ощущений, су­дорог, повышенной утомляемости превалируют. По данным фле-бографических исследований, у 86 % больных наблюдается рас­ширение поверхностных вен в сочетании с недостаточностью клапанов и расширением глубоких вен. В 14 % наблюдений по­верхностные вены расширены, но глубокие вены дистальнее устья большой подкожной вены имеют полноценные клапаны. У этой категории больных удаление поверхностных вен обес­печивает практически полное устранение симптомов болезни и стойкий хороший результат. В случаях врожденного отсутствия или недоразвития клапанов глубоких вен, а также при выра­женных распространенных эктазиях наблюдается ортостатиче-ская круралгия. Нисходящие формы расширения вен при вари­козной болезни начинают развиваться с возникновением от­носительной недостаточности остиального клапана большой подкожной вены. В начальных стадиях восходящей формы расширения вен в большой подкожной вене остиальный клапан полноценен н ретроградная флебография бедра не выявляет патологического кровотока из бедренной в большую подкожную вену.

На основании ретроградной флебографии бедра и голени при раздельном введении контрастного вещества посредством чрескожной пункции бедренной и подколенной вен нами было установлено, что в 82 % недостаточность клапанов глубоких вен бедра сочетается с недостаточностью клапанов глубоких вен го­лени. В 18 % наблюдений встречается изолированная дилата-