ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
На протяжении многих десятилетий этиология варикозной болезни является предметом диспутов и дискуссий, которые не прекращаются и в настоящее время.
Выдвинуто большое число теории, пытающихся объяснить этиологию и патогенез этого заболевания. Среди них наибольшее распространение получили: механическая, гормональная, токсико-инфекционная. Высказывались также предположения, что варикозная болезнь есть проявление ангиодисплазий; относят ее и к группе коллагенозов.
Один только перечень этих теорий мог бы навести на мысль о полиэтиологической природе заболевания. Пожалуй, в этих теориях больше нашли отражение факторы, способствующие развитию заболевания, ускоряющие его проявления, но не вызывающие варикозную болезнь. Так, общеизвестен факт ускорения развития болезни после родов, тем не менее у мужчин это заболевание встречается не намного реже, чем у женщин.
На основании длительного изучения данного заболевания, оценки данных, полученных различными авторами, мы пришли к выводу, что варикозная болезнь является наследственным заболеванием, генетически детерминированным.
Многие авторы, изучавшие роль наследственных факторов, смогли проследить их влияние более чем у половины больных. Следует признать, что методики исследования не всегда были достаточно достоверными, тем не менее наследственность устанавливалась у 50—70 % обследуемых. Иммунологические исследования показали, что мозаика антигенов, характерная для больного варикозной болезнью, может отсутствовать у его здоровых родителей и совпадать с таковой родителей отца или матери, также страдающих варикозной болезнью. Даже изучение семейного анамнеза оказалось значительно сложнее, чем мы предполагали. Нередко взрослые пациенты не могли ответить на вопрос, имелась ли варикозная болезнь у родителей. Естественно, что сведения о бабушках и дедушках оказывались еще более скудными. В то же время, когда нам удавалось проследить глубоко родственные связи, мы, как правило, нахо-
дили прецедент заболевания вен у предков. Если признать на-следственую детерминацию варикозной болезни, то многие противоречивые теории и гипотезы скорее подтверждают роль на- следственных факторов и не могут их отвергнуть.
С другой стороны, выявление предрасположенности к заболеванию позволяет разрабатывать меры профилактики. Уже в детском возрасте, в школе, можно рационально решать вопросы профессиональной ориентации. Патологические изменения вен при варикозной болезни развиваются в системе нижней полой вены. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют, что обычно поражаются обе нижние конечности. Однако нередко основной симптом болезни—расширение поверхностных вен—вначале появляется на одной ноге, а на второй—расширение вен может возникнуть спустя многие годы. Характерно, что после оперативного вмешательства на одной нижней конечности (обычно для операции избирается наиболее пораженная конечность) процесс расширения вен на второй ноге заметно ускоряется. Следует отметить, что чаще варикозное расширение вен начинается на левой нижней конечности.
Раннее выявление возможности развития заболевания позволяет широко проводить различные профилактические мероприятия, по возможности устранять факторы, способствующие развитию варикозной болезни, рационально организовывать режим труда и отдыха.
Одновременно можно проводить профилактику заболеваний, ускоряющих развитие варикозной болезни. К таким болезням относятся все те, которые способствуют повышению внутри-брюшного давления, т. е. сопровождающиеся кашлем (коклюш, бронхит), хроническими запорами. Следует предупреждать развитие ожирения, соблюдать рациональное питание, при плоскостопии носить соответствующую обувь по рекомендациям ортопеда. Из видов спорта, пожалуй, наиболее приемлемы плавание, езда на велосипеде. Тяжелая атлетика противопоказана.
Обсуждая вопросы этиологии и патогенеза варикозной болезни, следует отметить передачу по наследству двух факторов, один из которых может превалировать. Один из таких факторов — это нарушения соотношений коллагенами эластина в стенках вен, что обусловливает их плохую сопротивляемость повышениям внутрисосудистого давления [Svejcar J., 1961]. Стенки вен чрезмерно растягиваются, что приводит к развитию относительной недостаточности клапанов и нарушениям крово-тока. Второй фактор—это недостаточная оснащенность вен клапанами и их врожденная анатомическая неполноценность.
Естественно, что при сочетании этих обоих факторов заболевание может протекать с ранним появлением его первых признаков и быстрым развитием симптомов. По первому признаку заболевание ближе стоит к группе коллагенозов, по второму— к категории ангиодисплазий. Коллагенозы и ангиодисплазий —
заболевания наследственные, и близость варикозной болезни к этим разновидностям врожденной патологии не может служить основанием, чтобы отдать предпочтение одному из них как основному этиологическому фактору. Варикозная болезнь всегда проявляется на нижних конечностях. Поэтому связь заболевания с прямохождением, с ортостатической венозной ги-пертензией очевидна.
Варикозная болезнь не встречается у животных; только человеку присуще это заболевание, так же как феномен наличия большей части циркулирующей крови ниже уровня сердца во время активной жизнедеятельности (60—70%) [Ткаченко Б. И, 1979]. Мы полностью разделяем мнение ученых, различающих два вида гипертензии в венах нижних конечностеи:ортостати-ческую и динамическую, которые играют основную роль в патогенезе "варикозной болезни. Саму ортостатическую венозную гипертензию следует считать явлением физиологическим, патологические проявления ее возникают при нарушениях функции венозных клапанов, когда в поверхностных и глубоких венах возникает патологический ретроградный кровоток. Патологические проявления динамической венозной гипертензии также возможны только при наличии противоестественного ретроградного кровотока. Такой кровоток возникает как в пределах глубоких вен, так и из коммуникантных вен в поверхностные. Школой В. С. Савельева при классификации варикозной болезни выделены ее нисходящие и восходящие формы. Мы полностью согласны с такой трактовкой. Действительно, при нисходящих формах заболевания основную повреждающую роль играет нисходящий кровоток, обусловленный деятельностью «кавального насоса» — насоса нижней полой вены.
Восходящая форма в большей мере обусловлена нарушениями кровотока под воздействием насосов стопы и голени. В пользу гипотезы о врожденном генезе варикозной болезни свидетельствует особенность клинических проявлений посттром-ботической болезни.
Различия в клинических проявлениях последствий тромбозов глубоких вен были давно отмечены клиницистами. Даже была выделена особая форма посттромботической болезни (синдрома)—варикозная. К ней относили заболевание, которое развивалось с выраженными расширениями подкожных вен, не объясняя причины этого явления.
Наше предположение о том, что при этой форме посттромботической болезни тромбоз глубоких вен возник на фоне варикозной болезни, удалось подтвердить специальными иммуно-логическими исследованиями. Оказалось, что при варикозной форме посттромботической болезни определяется набор антигенов, характерный для варикозной болезни. Помимо варикозной, различают также склеротическую форму посттромботической болезни. У больных этой группы, несмотря на резкую ги-
пертензию в глубоких и поверхностных венах, наличие постоянного патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные, не возникает резких расширений поверхностных вен. Однако рано развиваются гиперпигментация кожных покровов, индурация подкожной жировой клетчатки, хронический целлю-лит и трофические язвы. Поверхностные вены при этом изменяются мало.
Таким образом, можно сделать заключение, что ни гипер-тензия, ни патологический кровоток сами по себе не вызывают варикозную болезнь. Только при наличии врожденной неполноценности вен эти факторы являются решающими в патогенезе заболевания.
Примерно так же можно оценить и роль других факторов. Действительно, после родов развитие варикозной болезни резко ускоряется. Но разве у каждой рожавшей женщины мы определяем варикозное расширение вен? Грузчики, рабочие, труд которых связан с необходимостью длительно пребывать в положении стоя, штангисты, силовые акробаты не так уж часто болеют варикозной болезнью, чтобы ее можно было назвать профессиональной. В этом отношении несомненный интерес имеют данные о географическом распространении заболевания или, как теперь иногда говорят, об эпидемиологии варикозной болезни.
Варикозная болезнь преимущественно распространена в странах, прилегающих к Средиземному морю, в Западной Европе, Северной Америке. В других странах варикозная болезнь встречается редко, но и там должны были бы в полной мере действовать факторы, которые обосновываются как причинные. Пожалуй, национальная принадлежность имеет в этом аспекте большее значение, чем место проживания и характер трудовой деятельности. Так, в КНР, Японии, Вьетнаме, Индии, в наших южных республиках заболевание вен у местного населения встречается крайне редко.
Если согласиться с точкой зрения о наличии в норме кровотока из глубоких вен в поверхностные по надлодыжечным ком-муникантным венам [Dodd H., Cockett F. В., 1976], то следует отметить, что при дезорганизации работы мышечных насосов повреждающее влияние венозной гипертензии должно в наибольшей мере проявляться в надлодыжечной области (т. е. в зоне этих коммуникантных вен). Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микроциркуляции в области коммуникантных вен приводят к резким нарушениям микроциркуляции и трофическим изменениям мягких тканей. Местное лечение в виде компрессии этих мест, ношение эластических повязок, а также операции перевязки коммуникантных вен способствуют нормализации кровообращения в этой области, уменьшению степени трофических изменений тканей, заживлению трофических язв.
действию сокращающихся мышц, то степень его незначительна. Анатомические особенности расположения магистральных глубоких вен конечности исключают возможность их компрессии в верхней трети бедра, подколенной ямке, нижней трети голени. Поэтому нельзя согласиться с мнением авторов, считающих внешнюю компрессию магистральных глубоких вен сокращающимися мышцами как основной фактор в деятельности «мышечного насоса». Поводом для пересмотра таких взглядов явились данные функциональных флебографических исследований.
На основании изучения флебограмм, полученных при восходящей вертикальной флебографии во время полного расслабления мышц голени, а затем их сокращения, нам не удалось выявить существенных изменений диаметров магистральных глубоких вен. На каждом этапе исследований применялось раздельное введение контрастного вещества. При этом снимки производились как в прямой, так и в боковой проекциях. Поэтому и возникли сомнения в правильности оценки роли внешней компрессии магистральных вен при деятельности «мышечного насоса».
Взаимоотношения фасций и сосудистых влагалищ нижней конечности противоречат возможности существенной компрессии глубоких магистральных вен мышцами. Во время ходьбы в пределах бедра, голени и стопы сокращения отдельных мышц чередуются, и каждая сокращающаяся мышца действует как насос, выталкивая содержащуюся в ее венах кровь в магистральные вены. Особенностью икроножных мышц,выполняю-щих наибольшую работу при ходьбе, является наличие веноз-ных синусов. Они могут быть представлены одиночными или множественными полостями длиной около 5 см и диаметром до 12 мм. По своему назначению венозные синусы, по-видимому, ближе всего к понятию «периферическое сердце», которое иногда употребляется в отношении «мышечного насоса» конечности. Венозные синусы как емкости, содержащие кровь, во время сокращения мышц опорожняются, обеспечивая одновременное поступление большой массы крови в магистральные глубокие вены. Благодаря этому должна повышаться эффективность насосной функции икроножных мышц. Таким образом, по своему назначению венозные синусы мышц можно сравнить с полостями сердца.
В механизме насосной функции работающей мышцы следует отметить кинетическую энергию струи крови, поступающей под большим давлением из мышечных вен в магистральные вены. Мышечные вены впадают в магистральные под острым углом, что обеспечивает совпадение направленности кровотока и способствует его ускорению в магистральной вене. Кроме того, отток осуществляется в зону меньшего гидростатического давления. В обеспечении центростремительного оттока крови
играют роль многие факторы, но мы рассматриваем только те, которые связаны с деятельностью «мышечного насоса».
Первые порции крови, поступившие из мышечной вены в магистральную, вызывают в последней явления турбулентности, элементы ретроградного кровотока и местное повышение давления. В результате в магистральной вене обеспечивается смыкание створок клапана, расположенного дистальнее устья мышечного притока. Таким образом, поступление основной массы крови из сократившейся мышцы происходит уже при закрытом клапане. Поэтому на небольшом участке магистральной вены в короткий отрезок времени будет протекать кровь, поступающая только из мышечного притока. В состоянии покоя на этом же участке имеет место слияние двух потоков крови из мышцы и дистальных отделов магистральной вены, но скорость их примерно одинакова. Клапаны ограничивают пределы возникновения турбулентного кровотока в магистральных глубоких венах во время интенсивной работы мышц.
В горизонтальном положении вены легко спадаются в связи с понижением трансмурального давления, и их почти круглый профиль поперечного сечения превращается в эллиптический, что создает дополнительное сопротивление кровотоку. Спаде-ние вен происходит при трансмуральном давлении ниже 6— 9 мм рт. ст. В вертикальном положении трансмуральное давление повышается, сосуды приобретают округлую форму, что создает наименьшее сопротивление кровотоку. Кровоток в мышцах голени при одинаковой мышечной нагрузке в вертикальном положении на 60 % больше, чем в горизонтальном [Фолков Б., Нил Э., 1976]. Если представить влияние мышечных сокращений на ускорение кровотока в положении лежа, то можно предположить, что струя крови, поступая в магистральную вену, расходует кинетическую энергию на преодоление сопротивления кровотоку уплощенной вены и повышает трансмуральное давление, поэтому меньше эффективность деятельности «мышечного насоса».
В положении лежа условия для оттока крови улучшаются, не требуется и деятельности «мышечного насоса», так как другие механизмы в полной мере обеспечивают резко уменьшенный объемный кровоток.
В вертикальном положении кинетическая энергия крови, поступающей из сокращающихся мышц, в основном используется для ускорения кровотока, так как форма магистральных сосудов круглая. Магистральные глубокие вены не уплощаются при сокращениях окружающих мышц. В условиях высокого трансмурального давления деятельность «мышечного насоса» эффективнее. В значительной мере она зависит от полноценности венозных клапанов и мест их расположения.
Анатомическими исследованиями установлено, что клапаны в магистральных глубоких венах располагаются не под каждым
притоком. На участке вены между двумя клапанами может впадать несколько ветвей. По-видимому, в таких случаях один клапан регулирует отток крови при ее поступлении из нескольких притоков. В расположении клапанов наблюдается и другая особенность. В отрезке вены, не имеющем притоков, может располагаться близко друг от друга несколько клапанов. Такое расположение клапанов можно наблюдать дистальнее впадения крупных мышечных притоков в бедренной вене, в дистальных отделах глубоких вен голени.
В бедренной вене дистальнее устья глубокой вены бедра клапаны встречаются с большим постоянством, и нередко их бывает несколько, хотя на этом уровне нет крупных ветвей. Возможно, что имеет место взаимно обусловленная функция этих клапанов в предотвращении ретроградного кровотока.
Венозные клапаны играют весьма важную роль в обеспечении нормальной функции «мышечного насоса». Мелкие вены, имеющие диаметр менее миллиметра, уже содержат клапаны, следовательно, начинает проявляться их функция направления оттока крови к сердцу. Количество таких вен огромно, однако при обсуждении роли клапанов вен в связи с деятельностью «мышечного насоса» обычно уделяют внимание только клапанам крупных магистральных и коммуникантных вен. В то же время клапаны мелких вен, в частности мышечных, должны играть большую роль в функции «мышечного насоса». Очевидно, именно клапаны мелких вен «защищают» область микроциркуляции от ретроградного кровотока и чрезмерной ги-пертензии в посткапиллярных венулах, обеспечивая ток крови только в проксимальном направлении.
Кровоток по венам осуществляется постоянно, и в состоянии покоя створки венозных клапанов открыты. Смыкание их происходит только под действием ретроградного кровотока, который может вызвать кашель, задержку дыхания с напряжением брюшного пресса, быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение, быстрое сокращение мышц. Медленное сокращение мышцы вызовет смыкание створок клапанов мелких внутримышечных вен, но интенсивность поступления крови из мышцы в магистральную вену может оказаться недостаточной для возникновения в ней ретроградногокровотока, и клапаны ее останутся открытыми. В период расслабления мышцы клапаны мышечных вен препятствуют ретроградному поступлению крови из глубокой магистральной вены.
Общеизвестно, что в венах дистальных отделов конечности расположено большее число клапанов по сравнению с прокси-мальными отделами. В вертикальном положении гидростатическое давление также наиболее выражено в дистальных отделах нижних конечностей. Некоторые авторы [Лидский А. Т., 1958] видят в этом прямую связь, считая, что клапаны защищают капиллярное русло от гидростатического венозного давления.
Другие исследователи [Савельев В. С. и др., 1972], напротив, отрицают роль клапанов в снижении гидростатического давления, но видят их функцию в защите капиллярного русла от динамической венозной гипертензии. Такая трактовка вопросов венозной гемодинамики, несомненно, более обоснованна. Функцию клапанов не следует рассматривать изолированно только в магистральных глубоких венах, следует также учитывать функцию клапанов притоков магистральных вен вплоть до мельчайших вен. Одновременное нарушение функции клапанов магистральных и мелких вен должно проявляться наибольшими нарушениями микроциркуляции. Места расположения клапанов можно рассматривать в связи с кровотоком, поступающим из мышечных вен. В областях наибольшей мышечной активности, наиболее интенсивного венозного кровотока расположено наибольшее число клапанов. Вены верхних конечностей, где гидростатическое давление крови значительно ниже по сравнению с нижними конечностями, имеют примерно такие же соотношения количества клапанов в проксимальных и дистальных отделах. Деятельность мышц кисти и предплечья более активна по сравнению с мышцами плеча, и количество клапанов в венах предплечья больше, чем в венах плеча. В зависимости от скорости кровотока положение створок клапанов различное. В состоянии покоя в вертикальном положении створки клапанов магистральных вен нижних конечностей находятся по отношению к стенке сосуда под углом 25—30°, что отчетливо выявляется при восходящей флебографии. Ускоренный кровоток прижимает створки клапанов к стенкам вены. Поэтому чем больше скорость кровотока в магистральной вене, тем большее усилие потребуется для того, чтобы вызвать в ней ретроградный кровоток и смыкание створок клапана.
Так, при интенсивной работе мышц голени и стопы (приподнимание на носках) должны активно функционировать клапаны в венах голени и стопы. При этом клапаны в венах бедра будут оставаться открытыми, так как умеренные сокращения мышц бедра не обеспечат поступления в бедренную вену более интенсивного кровотока, чем тот, который уже имеется в результате деятельности мышцы голени и стопы. Створки клапанов бедренной вены должны закрыться только в том случае, когда интенсивность притока крови из глубокой вены бедра будет существенно превышать кровоток в бедренной вене.
Удивительная согласованность деятельности различных мышц нижних конечностей при ходьбе, беге обеспечивает благоприятные условия для функции «мышечного насоса». При осуществлении функции движения из мышц нижних конечностей наиболее интенсивно работают икроножные. Поэтому сокращения мышц бедра не создают затруднений для оттока крови из голени, тем более, что основной отток из мышц бедра осуществляется в глубокую вену бедра и затем в бедренную.
При ходьбе сокращения переднеберцовых и заднеберцовых мышц чередуются, поэтому должны чередоваться и фазы ускорения кровотока в переднеберцовых и заднеберцовых венах. Ускорение кровотока сопровождается снижением давления в этих венах. Очевидно, интенсивность оттока из вен стопы в заднеберцовые или переднеберцовые вены также изменяется в зависимости от мышечных сокращений голени. Парность магистральных глубоких вен голени, по-видимому, также обеспечивает благоприятные условия для оттока при интенсивной работе мышц голени не вследствие большей емкости, а из-за условий для кровотока в связи с одновременным поступлением крови из многочисленных мышечных притоков. Помимо мышечных притоков, в магистральные вены впадает большое число сравнительно мелких ветвей, по которым осуществляется отток не из мышц, а из других тканей конечности. Эти вены также имеют клапаны, предотвращающие возможность ретроградного кровотока из магистральных вен. Отток из этих вен в состоянии покоя осуществляется свободно, но во время ходьбы также определяется деятельностью «мышечного насоса». Ускорение кровотока в магистральных венах сопровождается не только разовым, но и общим снижением в них давления. Поэтому облегчается отток крови по венам, собирающим кровь из других мягких тканей конечности и костей. Эвакуируются продукты метаболизма, снижается капиллярное давление, возникают оптимальные условия для перфузии тканей артериальной кровью [Савельев В. С. и др., 1972].
Если рассмотреть деятельность мышц бедра, голени и стопы как отдельных «мышечных насосов», то взаимообусловленность их функций наиболее выражена по отношению «насоса» стопы к «насосу» голени. «Мышечный насос» голени функционально наиболее мощный, поэтому мышечный насос бедра не может затруднять его деятельность. Однако менее мощный «мышечный насос» стопы находится в худших условиях. При сравнительно большой активности мышц стопы их насосная функция не может конкурировать с деятельностью мощного «мышечного насоса» голени. Видимо, поэтому для обеспечения свободного оттока из вен стопы и существуют большая и малая подкожные вены. Анатомия и функция их взаимно обусловлены. О значительной роли большой подкожной вены в обеспечении оттока из стопы свидетельствуют ее крупные истоки в пределах стопы, ориентация клапанов коммуникантных вен стопы и довольно крупные размеры самых дистальных отделов большой подкожной вены в пределах голени. Малая подкожная вена является как бы обходным шунтом по отношению к «мышечному насосу» голени, а большая подкожная вена обеспечивает возможность оттока, минуя «мышечные насосы» голени и бедра. Эти пути венозного оттока предотвращают возможность возникновения венозной гипертензии в венах стопы.
Если для сравнения одновременно рассмотреть деятельность «мышечных насосов» верхних конечностей, то можно заключить, что большая функциональная нагрузка мышц кисти обусловила развитие мощных стволов магистральных подкожных вен верхней конечности. По своей емкости они превосходят глубокие магистральные вены предплечья.
После удаления большой и малой подкожных вен мы не наблюдаем выраженных затруднений оттока крови из стопы. Однако после такой операции человек, несомненно, будет менее приспособлен к избыточной физической нагрузке на нижние конечности. В физиологических условиях во время ходьбы, бега скорость кровотока в магистральных венах нижних конечностей находится в прямой зависимости от интенсивности работы «мышечного насоса». Степень ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы также будет различной в зависимости от скорости кровотока в магистральных венах. Спортсмены, занимающиеся поднятием тяжестей, силовые акробаты обычно не страдают тяжелыми проявлениями варикозного расширения поверхностных вен. По-видимому, правильная тренировка обеспечивает гармоничное развитие «мышечного насоса» и сохранение функционально полноценных клапанов. Люди тучные, ведущие малоподвижный образ жизни, страдающие нарушениями деятельности кишечника, плоскостопием, наиболее часто встречаются среди пациентов, обращающихся по поводу варикозной болезни нижних конечностей.
Стопа совмещает функцию двух «насосов». Эта насосная функция сокращающихся мышц стопы, несомненно, очень слабая по сравнению с насосной функцией икроножных мышц. Второй вид насосной функции—это компрессия плантарных вен при опоре на стопу. Проведенные нами исследования показали, что один только перенос опоры с одной ноги на вторую при отсутствии движений в коленных и голеностопных суставах обеспечивает повышение давления в тыльных венах стопы на 50—60 мм вод. ст. Эта насосная функция стопы, проявляющаяся при ходьбе, обеспечивает отток крови в глубокие вены голени и через коммуникантные вены стопы — в поверхностные тыльные вены, а затем большую и малую подкожные вены.
В физиологических условиях во время ходьбы, бега имеет место ускорение объемного кровотока как в глубоких, так н в поверхностных венах нижних конечностей. И если кровоток в глубоких венах обеспечивается преимущественно «мышечными насосами» голени и бедра, то ускорение кровотока по большой и малой подкожным венам обеспечивается преимущественно мышечным и компрессионным насосами стопы. Одновременно насосы стопы направляют отток крови и в глубокие вены голени (рис.22, а, б, в).
Благодаря наличию трех пар глубоких вен голени, осуществляющих отток из различных мышечных групп, сокращения
которых чередуются, отток из стопы также преимущественно происходит то по одним, то по другим глубоким венам. Комму-никантные вены стопы в физиологических условиях обеспечивают отток из глубоких вен стопы в поверхностные. Поэтому и при варикозной болезни, когда возникает ретроградный крово-ток по большой подкожной вене, «насосы» стопы осуществляют встречный центростремительный кровоток. Вследствие недостаточности клапанов глубоких, коммуникантных и поверхностных вен, под влиянием «мышечного насоса» голени и «насоса» нижней полой вены возникает ретроградный кровоток в глубоких, поверхностных и коммуникантных венах, одновременно происходит и естественно направленный кровоток из стопы. Возможно, поэтому нижняя треть голени и является той областью, где встречается естественный и патологический кровоток. На границе сферы действия одного и другого «насосов» и развиваются максимальные патологические изменения тканей вплоть до трофических язв.
После удаления большой и малой подкожных вен устраняются одни из чрезвычайно важных путей оттока крови из поверхностных вен стопы. Частичная компенсация оттока осуществляется за счет глубоких вен, однако остается и постоянный сброс крови из глубоких вен стопы в поверхностные вены стопы. Естественные пути оттока крови после названной операции устранены, поэтому вены стопы являются источником стимуляции раскрытия новых коллатеральных связей с поверхностными венами голени. В некоторых из этих вен происходит переориентация кровотока, что вызывает их расширение. В итоге расширяются и подкожные вены голени, в первую очередь в ее нижней трети. Поэтому, если до операции гипертен-зия в подкожных венах голени поддерживалась в основном за счет коммуникантных вен голени и деятельности «мышечного насоса» голени, то теперь гипертензия в этой области поддерживается за счет насосной функции стопы.
Поэтому при лечении варикозной болезни оправдано стремление к сохранению основного ствола малой подкожной вены, а в некоторых случаях даже ствола большой подкожной вены, если возникшие в ней патологические изменения незначительны и их можно легко корригировать.
В заключение следует отметить, что эффективность деятельности «мышечного насоса» находится также в зависимости от
степени тренированности мышц, состояния фасциальных футля- ров, артериального кровоснабжения, нервной регуляции и дру- гнх факторов. В последние годы интенсивно изучаются вопросы регуляции кровоснабжения скелетных мышц, микроцрикуляции в норме и при патологических состояниях. На этом уровне осуществляются сложнейшие биохимические процессы, изучение которых позволит яснее представить патогенез хронических заболеваний вен нижних конечностей.
Дата добавления: 2015-05-26; просмотров: 1479;