РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ

В клинической практике для выбора рационального способа хирургического лечения варикозной болезни при оценке пригод­ности вены для пересадки важна информация о локализации клапанов, их анатомической и функциональной полноценности.

Получение этих сведений обеспечивает флебография. Места расположения клапанов можно обнаружить на флебограммах, полученных при обычной восходящей флебографии, произведен­ной в наклонном или вертикальном положении больного. Более отчетливо выявляются клапаны при функциональной восходя­щей флебографии. Однако для оценки состоятельности клапа­нов необходимо применение ретроградной флебографии. Кон­трастное вещество вводится посредством чрескожной пункции бедренной или подколенной вены. Одновременно проводится

прием Вальсальвы.

В зависимости от анатомической и функциональной полно­ценности клапанов рефлюкс контрастного вещества отсутствует или выражен в большей или меньшей степени.

На флебограммах клапаны выглядят различным образом, но контрастируются более интенсивно в связи с задержкой в сину­сах контрастного вещества. Условно можно считать фасным та­кое расположение двустворчатого клапана, когда одновременно видны оба клапанных синуса, а место смыкания створок совпа­дает с центральной продольной осью сосуда (рис. 20,а). Боль­шинство клапанов бедренной вены контрастируется на флебо­граммах в таком виде. Аналогичным образом изображаются клапаны и на схемах. В боковой проекции клапан контрасти­руется в виде булавовидного расширения вены (рис. 20, б).

В переднебоковой проекции видны оба синуса, но область смыкания створок в большей или меньшей степени смещена от срединной продольной оси сосуда (рис. 20, в).

В случаях совпадения направления рентгеновских лучей с длинной осью сосуда область расположения клапана имеет округлую форму. Место смыкания клапанных створок контра­стируется менее интенсивно и в виде полосы разделяет круг на две половины (рис. 20, г).

Если ввести контрастное вещество дистальнее полноценного клапана во время приема Вальсальвы, то также происходит контрастирование клапанных синусов, но уже с внешней сто­роны (рис. 20, д).

В боковой проекции, но под углом, клапанные синусы не всегда одинаковы. Иногда один из них бывает больше, тогда в боковой проекции различаются оба синуса. Такое же изобра­жение имеет двустворчатый клапан в боковой проекции, когда длинная ось сосуда расположена по отношению к ходу рентге­новских лучей под острым углом. В зависимости от положения клапана по отношению к направлению рентгеновских лучей из-

Рис. 20. (о, б, в, г). 28

меняется и его рентгенологиче­ское изображение. Нередко на флебограммах не удается раз­личить синусы клапана, но ме­сторасположение его определя­ется по интенсивно контрасти-рованому участку вены. Веноз­ная стенка в области клапана бедна мышечными элементами и растягивается при заполне­нии вены кровью под дав­лением. Поэтому область клапана выглядит в виде рас­ширенного участка. На флебо­граммах, полученных во время восходящей вертикальной фле-бографии, степень расширения вены в области клапана менее выражена, не наблюдается и более интенсивного его кон-трастирования. Иногда места расположения клапанных ство­рок бывают видны в виде уз­ких штрихов, направленных от края сосудистой стенки внутрь и вверх под углом 25—30°.

Восходящая вертикальная функциональная флебография позволяет более четко выявить места расположения клапанов. Контрастное вещество, имею­щее по сравнению с кровью больший удельный вес, при этом исследовании задержива­ется в клапанных синусах, обеспечивая их контрастирова-ние. Такой способ контрасти-рования клапанов вен нижних

конечностей менее достоверен по сравнению с ретроградной флебографией при оценке функциональной полноценности кла­панов.

В области клапана диаметр бедренной вены на 1—2 мм больше, однако при пробе Вальсальвы он дополнительно может увеличиваться на 2—3 мм.

Совместно с П. Д. Фантгоф мы произвели определение ко­личества клапанов в различных венах нижних конечностей пу­тем изучения 608 флебограмм. Исходя из особенностей флебо-графических исследований, не всегда обеспечивающих контра-

стирование вен на всем протяжении, расположение венозных клапанов изучалось в пределах верхней и нижней половины бедра, а также в верхней или нижней половине голени. Опре­деление клапанов в бедренной вене, глубокой вене бедра и под­коленной вене производилось по флебограммам, на которых эти вены контрастировались на всем протяжении.

Данные проведенных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2. Количество клапанов в магистральных венах нижних конечностей по данным флебографических исследований

Если проследить расположение створок клапанов в преде­лах вен нижних конечностей, то отношение их к фронтальной плоскости различно. На протяжении одной вены на различных уровнях створки клапанов контрастируются в различных про­екциях: прямой, боковой и под различными углами. J. Edwards и соавт. (1940) считают, что линия смыкания створок клапана зависит от направления внешней компрессии, которой может подвергаться вена в физиологических условиях. Рассмотрев ориентацию створок клапанов в отношении крупных притоков, мы пришли к выводу о взаимообусловленности их расположения.

По отношению к устью притока клапан обычно повернут боком. Устье притока расположено над серединой одного из клапанных синусов, образуемого створкой клапана и прилежа­щего отдела венозной стенки. В тех случаях, когда между двумя клапанами не было устья крупного притока, ориентация створок дистального клапана совпадала с клапаном, располо­женным проксимальнее.

Такая особенность расположения клапанов по отношению к устьям крупных притоков была отмечена и во время опера­тивных вмешательств на глубоких венах.