КОММУНИКАНТНЫЕ ВЕНЫ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ

ВАРИАНТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Венозная система нижних конечностей в отличие от арте­риальной характеризуется большим разнообразием анатомиче­ского строения. Наиболее полные исследования крайних типов изменчивости венозной системы были проведены школой В. Н. Шевкуненко, и в частности А. Н. Максименковым (1949). Изучение заболеваний вен нижних конечностей, и в первую оче­редь варикозной болезни, должно основываться на определении индивидуальных особенностей анатомического строения венозной системы. Знание вариантов анатомического строения вен особенно важно для правильной интерпретации данных флебографических исследований и индивидуального выбора наиболее рационального оперативного вмешательства.

Имеется явная взаимосвязь между количеством и локализа­цией коммуникантных вен, с одной стороны, и типом анатоми­ческого строения вен—с другой. Даже визуальная оценка характера анатомического строения поверхностных вен конеч­ности может служить хорошим ориентиром в определении ва­рианта анатомического строения всей венозной системы нижней конечности. Благодаря широкому применению вазографических исследований такого рода параллели легко подтверждаются.

Определение варианта анатомического строения венозной си­стемы конечностей имеет и прикладное значение, так как позво­ляет предполагать наличие большого или, напротив, малого чи­сла коммуникантных вен, а следовательно, применения допол­нительных методов исследования для оценки состояния этих вен. В зависимости от варианта анатомического строения веноз­ной системы конечности может избираться тот или иной способ или прием оперативного вмешательства, объем его при этом возрастает или, напротив, уменьшается.

Среди проявлений варикозной болезни встречается варикоз­ное расширение вен на латеральной поверхности голени и бедра. Возникновение патологических расширений вен в этой области связано с аномалиями развития венозной системы ниж­ней конечности, что также может быть отнесено к вариантам анатомического строения вен.

При таких проявлениях варикозной болезни в пределах го­лени встречается большое число несостоятельных перфорантных вен, что диктует необходимость их тщательной перевязки. Сле­дует отметить, что у этих больных нередко отсутствуют патоло­гические изменения в системе большой и малой подкожных вен, что может являться основанием для проведения оперативного вмешательства только на патологически расширенных венах ла­теральной поверхности голени и бедра. Такой вид изолирован­ной патологии поверхностных вен встречается в 2—3 % на­блюдений.

В зависимости от особенностей анатомического строения вен патологические процессы в них могут развиваться различным образом. А. Н. Максименков (1949) выделяет три разновидно­сти анатомического строения вен конечности в зависимости от степени редукции первичных вен.

Вены тыльной поверхности стопы имеют широкое сетевидное ветвление, из которого формируются основные венозные стволы голени. В одних случаях поверхностные вены стопы представ­лены многопетлистой двухслойной сетью, в которой трудно диф­ференцировать медиальную и латеральную краевые вены, являющиеся соответственно истоками большой и малой подкож­ных вен. Вследствие обилия анастомозов между парными об­щими пальцевыми венами не выражена и тыльная венозная дуга. При этом имеется также большое число анастомозов с ве­нами подошвы. Такое строение тыльных вен стопы наблюдается при задержанной редукции первичных вен (рис. 1, а). Располо­жены вены над поверхностной фасцией в толще подкожной жи­ровой клетчатки.

Второй вариант анатомического строения тыльных вен стопы можно рассматривать как крайнюю степень редукции первич­ных вен (рис. 1, 6). Тыльная венозная сеть стопы практически отсутствует, но венозная дуга и краевые вены отчетливо выра­жены. Медиальная краевая вена спереди медиальной лодыжки продолжается на голени в большую подкожную вену. Латераль­ная краевая вена позади наружной лодыжки продолжается в малую подкожную вену. Анастомоз между краевыми венами образует тыльную венозную дугу стопы, в которую впадают одиночные общие пальцевые вены, связанные друг с другом не­большим числом анастомозов. Имеются анастомозы и с подо­швенными венами в виде небольшого числа мелких вен.

Третий, наиболее широко распространенный вариант анато­мического строения тыльных вен стопы занимает как бы проме­жуточное положение между крайними вариантами строения вен. При первом и третьем вариантах строения вен, помимо от­тока крови из вен стопы в большую и малую подкожные вены, он осуществляется из тыльных вен стопы в поверхностные вены передней поверхности голени. Во время удаления большой и малой подкожных вен вмешательство на тыльных венах стопы

обычно не производится. Однако при послеоперационных рецидивах варикозного расширения поверхностных вен именно они часто оказываются патологически расширенными как на стопе, так и на голени. В клетчатке подошвенной поверхности стопы располагается обильная мелкопетлистая венозная сеть, боль­шим числом анастомозов связанная с венами тыла стопы. Во время ходьбы, при опоре на стопу кровь из подошвенных по­верхностных вен преимущественно вытесняется в тыльные по­верхностные вены стопы.

Как на стопе, так и на голени и бедре различают три основ­ных варианта строения поверхностных вен. Вены передневнутренней поверхности голени относятся к системе большой под­кожной вены. В одном из вариантов строения вены внутренней поверхности голени представлены сложной сетью, в которой бы­вает затруднительным выделить основной ствол большой под­кожной вены. При этом имеются множественные связи с систе­мой малой подкожной вены и венами стопы. При этом варианте строения вен обычно выявляется большое число коммуникантных вен не только в пределах стопы и голени, но и на бедре (рис. 2, а).

Второй вариант строения вен — проявление крайней степени редукции первичных вен. Большая подкожная вена представ­лена хорошо выраженным одиночным стволом с небольшим чис­лом мелких притоков. Связи с системой малой подкожной вены нередко отсутствуют, а количество перфорантных вен мини­мальное (рис. 2, 6).

Обычно встречающийся третий вариант анатомического строения вен внутренней поверхности голени занимает проме­жуточное место между крайними типами. При этом удается проследить два крупных притока большой подкожной вены. Один из них собирает кровь с передней, а второй — с заднемедиальной поверхности голени. Последний имеет наибольшее ко­личество связей с глубокими венами голени. Оба притока впа­дают в основной ствол вблизи коленного сустава.

При оперативном лечении варикозной болезни—перевязке перфорантных вен в бассейнах этих притоков основного ствола большой подкожной вены приходится уделять наибольшее вни­мание. Так, если даже одна из расширенных вен остается не пе­ревязанной, возникает рецидив расширения поверхностных вен в ближайшие месяцы после операции.

В подкожной жировой клетчатке задней поверхности голени проходят вены, отводящие кровь от латерального края стопы и заднелатеральной поверхности голени.

В одних случаях среди сети вен трудно выделить основной стол малой подкожной вены. Нередко наблюдается как бы уд­воение основного ствола. При этом типе строения вен имеется наибольшее количество связей как с системой большой под­кожной вены, так и с глубокими венами. Поэтому у такой кате-

гории больных при варикозной болезни оперативные вмеша­тельства наиболее кропотливы и сложны (рис. 3, а).

При сетевидном строении вен наблюдается аномалия впаде­ния малой подкожной вены. Она может впадать не в подко­ленную вену, а в большую подкожную в пределах бедра, в бед­ренную или в нижнеягодичные вены. Сетевидное строение вен этой области является следствием задержанной редукции первичной венозной сети и краевои малоберцовой вены. Учет воз­можности таких вариантов строения и мест впадения малой под­кожной вены потребует в случаях варикозной болезни приме­нения индивидуального флебографического обследования и соответствующей тактики оперативного лечения.

При крайней степени редукции первичных вен малая под­кожная вена имеет один ствол с небольшим числом притоков и плохо выраженными связями с большой подкожной веной и глубокими венами голени (рис. 3, 6).

Обычно малая подкожная вена также представлена одним стволом, но связи ее с системой большой подкожной вены и перфорантными венами более отчетливые, чем в предыдущем варианте строения. При варикозной болезни выявляются связи притоков малой подкожной вены с мышечными венами и боль­шой подкожной веной, особенно в области коленного сустава. В большинстве случаев малая подкожная, вена располагается в подкожной жировой клетчатке в пределах нижней трети или нижней половины голени. В средней и верхней трети голени она обычно располагается между листками глубокой фасции. На­блюдаются варианты впадения малой подкожной вены в подко­ленную. Наиболее часто местом слияния вен является средний отдел подколенной вены. На флебограмме это место определя­ется несколько выше суставной щели.

Варикозное расширение вен в подколенной области не всегда возникает вследствие патологических изменений малой подкож­ной вены или ее притоков. Оно может быть обусловлено рас­ширением ветвей большой подкожной вены и локальными расширениями отдельных подкожных вен, связанных с коммуникантными венами. В подколенной области встречается сравни­тельно большое число анатомических вариантов строения под­кожных вен. По данным П. П. Булгакова (1975), основанным на 218 исследованиях, малая подкожная вена впадала в подко­ленную вену в 70, 6% наблюдений. Из этого числа в 31, 2% устье малой подкожной вены располагалось в верхнем углу подколенной ямки. В 22, 5 % наблюдалось высокое впадение ма­лой подкожной вены в вены бедра и в 6, 9 % она впадала в глу­бокие вены в пределах верхней трети голени. Известно много вариантов впадения малой подкожной вены (рис. 4).

В пределах бедра поверхностные вены также имеют ряд ва­риантов анатомического строения. При задержанной редукции первичных вен на передней поверхности бедра подкожные вены

Рис. 4. Варианты уровня впадения малой подкожной вены (1, 2, 3, 4, 5, 6— номера вариантов).

БВ — бедренная вена; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкож­ная вена. I — уровень впадения большой подкожной вены; II — обычный уро­вень впадения малой подкожной вены.

образуют крупнопетлистую сеть, в которой трудно дифференци­ровать основной ствол большой подкожной вены. Она может быть представлена двумя и даже тремя стволами (рис. 5). В нижней трети бедра ствол большой подкожной вены часто бывает удвоенным. В верхней трети бедра разрозненные стволы обычно перед впадением в бедренную вену сливаются в один ствол. Сравнительно редко встречается раздельное впадение стволов большой подкожной вены.

Притоки основных стволов связаны друг с другом большим числом анастомозов. Проксимальные притоки большой подкожной вены: 1. поверхностная надчревняя вена. 2. поверхностная вена, 3. окружающая подвздошную кость 4. наружные половые вены— в таких случаях впадают в основной или добавочный ствол большой подкожной вены (рис. 6, а). При сетевидном строении вен, как правило, имеются крупные анастомозы между поверх­ностными и глубокими венами. В случаях крайней степени ре­дукции первичной венозной сети большая подкожная вена пред­ставлена в пределах бедра крупным одиночным стволом. Коли­чество притоков невелико, так же как и анастомозов между ними. Анастомозы с глубокими венами бедра немногочисленны. Проксимальные притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее (рис. 6, 6).

Третий вариант строения поверхностных вен бедра занимает промежуточное положе­ ние как по числу притоков, так и по количеству связей с глу­ бокими венами по сравнению с двумя предыдущими вариан­ тами и встречается значи­ тельно чаще других.

Подкожная жировая клет­ чатка нижней конечности раз­ деляется поверхностной фас­ цией на два слоя. В поверхно­ стном слое располагаются мел- кие вены, а более крупные стволы находятся во втором слое -подкожной" клетчатки., под поверхностной фасцией. Под слоем подкожной жировой клетчатки трудно проследить характер анатомического строения большой подкожной вены. Однако особенности анатомии поверхностных вен стопы и голени могут служить косвенным признаком типа строения под­ кожных вен бедра. При вари­ козной болезни характер ана­ томического строения вен про- слеживается более отчетливо, кроме того, возможна и паль­ пация расширенных вен в тол­ ще клетчатки.

В соответствии с типами строения поверхностных. вен имеются различия и в анато­ мическом строении глубоких вен конечности. Так, в одних случаях глубокие вены стопы представлены крупными пар­ными или даже утроенными стволами. Соединяясь друг с другом, они образуют венозную дугу. Все венозные стволы соединены между собой анастомозами. Большое количество анастомозов на­ходится в области медиальной лодыжки. Это анастомозы между подошвенными венами, а также между подошвенными и боль­шой подкожной венами. Плантарная латеральная вена также связана большим количеством анастомозов с малой подкожной веной, имеющей, в свою очередь, множественные истоки (рис,

7, а). При таком типе строения вен отток крови из глубоких вен

стопы осуществляется в одинаковой мере как в задне-берцовые, так и в поверхностные вены голени.

Для другого варианта строения глубоких вен характерно на­личие удвоенных или одиночных стволов, анастомозы между которыми незначительны. Наружная и внутренняя плантарная вены, а также образуемая ими дуга удвоены. В области меди-

альной лодыжки анастомозы между этими венами незначи­тельны. Плохо выражены связи между глубокими венами стопы и большой подкожной веной. Поэтому кровь из глубоких вен оттекает преимущественно в заднеберцовые вены голени. Такие варианты строения вен встречаются сравнительно редко (рис. 7, 6). Наиболее распространен анатомический вариант строения вен, занимающий промежуточное положение между крайними типами изменчивости.

Анатомические варианты строения вен голени также подраз­деляются на три разновидности. В переднем мышечном ложе на межкостной мембране между передней большеберцовой мыш­цей, длинным разгибателем пальцев в пределах верхней поло-

вины голени и длинным разгибателем большого пальца в нижней половине расположен пучок передних большеберцовых со­судов. Сопровождающие переднюю берцовую артерию вены бывают представлены различным образом. Так, при варианте сетевидного строения поверхностных и глубоких вен нижней конечности переднеберцовые вены обычно парные и связаны между собой многочисленными крупными анастомозами

(рис. 8, а). Мышечные притоки передних большеберцовых вен анастомозируют с малоберцовыми, а ствол передних большеберцовых вен связан анастомозами непосредственно с поверхност­ными венами голени.

При крайнем типе редукции первичных вен, когда и поверх-

ностные вены не образуют сетей, а глубокие представлены оди­ночными стволами, передние большеберцовые вены, обычно парные, имеют между собой небольшое количество анастомозов. Связи с поверхностными венами и малоберцовыми единичны (рис. 8, 6). Сравнительно редко встречаются не парные, а оди­ночные стволы передних большеберцовых вен.

Сопровождающие заднеберцовую артерию одноименные вены при варианте сетевидного строения вен бывают представ­лены несколькими стволами с большим количеством анастомо­зов между ними. Обычно наблюдается большое число анасто­мозов между глубокими и поверхностными венами. Проходят анастомозы через толщу камбаловидной и головки икроножных мышц (рис. 9, а). Для другого варианта строения вен харак­терно наличие отдельно идущих заднеберцовых и мышечных вен с малым количеством анастомозов. Связи с поверхностными венами единичны (рис. 9, 6). Более часто встречается третий (промежуточный) вариант строения вен.

Рис. 10. Варианты уровня формирования ствола подколенной вены. а—на уровне суставной щели; б — выше уровня суставной щели;

Строение подколенной вены, как и уровни формирования ее основного ствола, различно в зависимости от общего типа строения вен. В случаях задержанного преобразования первич­ных вен относительно короткий крупный ствол подколенной вены часто сопровождают крупные вены, связанные друг с дру­гом и основным стволом. При выраженной редукции первичных вен подколенная вена представлена одиночным стволом, распо­лагающимся латеральнее соответствующей артерии. Ствол под­коленной вены в таких случаях формируется низко, почти на

уровне начала длинного сгибателя большого пальца. Связи подколенной вены с поверхност­ными единичны.

Более часто встречается средний тип строения вен, когда имеет место высокое формиро­вание ствола подколенной вены. На приведенных флебограммах отчетливо видны варианты фор­мирования ствола подколенной вены — выше уровня суставной щели, на ее уровне и в пределах голени (рис. 10, а, б, в).

Особенности анатомического строения глубоких вен бедра со­ответствуют трем наиболее рас­пространенным типам. При не­полном преобразовании первич­ных вен встречается полное уд­воение бедренной вены или толь­ко отдельных ее участков (рис. 11). Крупные притоки ее (глубо­кая вена бедра, медиальные и латеральные вены, окружающие бедренную кость, а также внут­ренние мышечные ветви) ши­роко анастомозируют между со­бой и основным стволом. Боль­шое число анастомозов связы­вают глубокие вены бедра с ве­нами таза, венами задней по­верхности бедра и запирательными венами. Имеется боль­шое число анастомозов и с по­верхностными венами бедра (рис. 12, а).

В случаях крайней степени

преобразования первичных вен бедренная вена на всем протя­жении представлена одиночным стволом, так же как и глубо

кая вена бедра. Крупные притоки и мышечные вены бедны ана стомозами. Слабо развиты или вообще отсутствуют анастомозы

с системами ягодичных, запирательных и внутритазовых вен

Промежуточный тип строения глубоких вен бедра встречается

наиболее часто (рис. 12 б)

Глубокая вена бедра образуется в результате слияния мышечных

притоков и впадает в бедренную вену. Уровень впадения глубокой

вены бедра не постоянен и может варьировать

в пределах верхней четверти бедра, но чаще находится на 6—7 см ниже паховой связки. На флебограммах устье глубо­кой вены бедра чаще определя­ется на уровне внутреннею вертела бедренной кости. Ос­новной ствол глубокой вены бедра в зависимости от вариан­та общего строения вен конеч­ности может иметь различную длину—от 5 до 20 см. При рассыпном типе строения вен глубокая вена бедра может быть представлена парными венами сравнительно неболь­шого диаметра. Диаметр оди­ночного ствола вены в ее сред­нем отделе также подвержен значительным индивидуаль­ным колебаниям — в пределах от 5 до 10 мм. В проксимальном отделе ветви глубокой вены бедра анастомозируют с ягодичными венами, а в дистальных отделах бедра — с подколенной веной.

Различают три типа строе­ния глубокой вены бедра. По данным 100 флебографических исследований мы выявили сле­дующие соотношения анатоми­ческих вариантов строения глубокой вены бедра. Одиноч­ный длинный ствол с мелкими притоками наблюдался в 34 %, одиночный короткий ствол с множественными притоками

выявлен в 47%. Удвоение ствола глубокой вены бедра наблю­далось в 19%. Вены, огибающие бедро, иногда впадают не в бедренную, а в глубокую вену бедра (рис. 13).

Определение варианта анатомического строения вен имеет большое прикладное значение в отношении как прогнозирова­ния дальнейшего развития варикозной болезни, так и выбора наиболее рациональных видов оперативных вмешательств. Кли­нические наблюдения свидетельствуют, что в случаях тромбо­зов глубоких вен более полная компенсация оттока крови на­блюдается при сетевидном, рассыпном типе строения вен, когда

Рис. 13. Анатомические варианты строения глубокой вены бедра и ее связи с подколенной веной.

имеется большое число анастомозов между различными отде­лами венозной системы конечности. Варикозная болезнь, разви­вающаяся при магистральном типе строения вен (при крайней степени редукции первичных вен), протекает более благопри­ятно и реже достигает третьей стадии развития. При этом кор­рекция относительно недостаточных клапанов глубоких вен обеспечивает более надежное улучшение венозного кровотока.

Знание типов анатомической изменчивости вен нижних ко­нечностей значительно облегчает интерпретацию данных флебографических исследований. Легче анализировать результаты оперативного лечения после применения идентичных операций, а также выявлять причины рецидивов варикозного расширения поверхностных вен.

КОММУНИКАНТНЫЕ ВЕНЫ

В единой венозной системе нижней конечности коммуникантные вены обеспечивают сообщение между глубокими и поверх- ностными венами. В физиологических условиях коммуникантные вены создают более совершенные условия оттока крови из поверхностных вен в глубокие, за исключением стопы, где при­мерно 50 % вен служат для оттока из глубоких вен в поверх­ностные. При интенсивной работе мышц нижних конечностей благодаря коммуникантным венам облегчается отток крови из

надфасциально расположенных тканей. Коммуникантные вены обеспечивают отток крови из глубоких вен стопы по малой и большой подкожным венам в обход мышечного насоса голени и бедра.

Количество, размеры и локализация коммуникантных вен весьма вариабельны. В значительной мере их число зависит от варианта анатомического строения вен. В случаях задержанной редукции первичных вен имеется чрезвычайно большое число коммуникантных вен, но при выраженной редукции первичных вен количество их резко уменьшается. Иными словами, большое число сообщений между поверхностными и глубокими венами встречается при рассыпном типе строения вен, а при магист­ральном типе строения вен количество таких связей поверхност­ных вен с глубокими ограничено.

Первое наиболее полное описание коммуникантных вен про­изведено русским ученым Ю. X. Лодером в 1803 г. Он разделил коммуникантные вены на прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые обеспечиваю­щие связь притоков подкожных вен с глубокими венами. В последнее время прямыми принято считать коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен, а непрямыми — со­единяющие поверхностные вены с мышечными притоками глу­боких вен [Аскерханов Р. П., 1960; Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г., 1972].

Перфорантными называются отделы коммуникантных вен на уровне прохождения их через отверстия в глубокой фасции. На­чинаются коммуникантные вены от поверхностных одним или несколькими сводами. После слияния одиночный ствол прохо­дит через фасцию и снова может делиться на ветви, впадающие в одну или несколько глубоких вен.

В зависимости от варианта анатомического строения вен нижней конечности число коммуникантных вен варьирует в ши­роких пределах: по данным И. А. Костромова (1951)—от 53 до 112. Г. Я. Еча (1957) при сетевидном строении вен обнару­живал в среднем 30, а при магистральном—в среднем 16 коммуникантных вен. Вследствие большой вариабельности строения вен данные различных авторов об общем количестве коммуникантных вен обычно не совпадают. Тем не менее в типичных местах они встречаются с большим постоянством.

В физиологических условиях диаметры коммуникантных вен небольшие, обычно от 0, 01 до 2 мм, редко встречаются и более крупные—до 3 мм. В зависимости от толщины мягких тканей изменяется и длина таких вен: в нижней трети голени—10— 20 мм, а в средней трети—86—100 мм. Абсолютное большин ство коммуникантных вен имеет клапаны, расположенные пре­имущественно в надфасциальной части сосудов. Ориентированы клапаны для обеспечения кровотока из поверхностных вен в глу­бокие, хотя, по данным отдельных авторов [Еча Г. Я., 1957],

встречаются одиночные вены с клапанами, пропускающими кровь из глубоких вен в поверхностные. Имеются сообщения о наличии бесклапанных вен, беспрепятственно пропускающих кровь в обоих направлениях: из поверхностных—в глубокие и из глубоких—в поверхностные вены. Такие бесклапанные коммуникантные вены иногда встречаются в области суставов— коленного и голеностопного, а также в нижней трети голени.

Наибольшее число, около 50%, коммуникантных вен стопы не имеют клапанов, что объясняет особенности кровотока в этой области. Кровь от стопы может преимущественно оттекать из глубоких вен в поверхностные или, наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и условий оттока крови по глубоким и поверхностным венам конечности. Благодаря наличию таких сообщений обеспечивается возможность компенсации оттока крови при окклюзиях глубоких вен.

Коммуникантные вены играют важную роль в патогенезе ва­рикозной болезни. Эффективная деятельность плантарного на­соса и мышечных насосов конечности осуществляется при нали­чии нормально функционирующих венозных клапанов, в том числе и коммуникантных вен. В случаях несостоятельности ве­нозных клапанов возникает патологический ретроградный кроваток, приводящий к патологическим расширениям вен. Под влиянием ретроградного кровотока через устья большой и ма­лой подкожных вен, через коммуникантные вены развивается варикозное расширение поверхностных вен — основной признак варикозной болезни. При эктазиях глубоких вен и относитель­ной недостаточности клапанов в глубоких венах возникает гипертензия, распространяющаяся по коммуникантным венам в надфасциально расположенную область микроциркуляции в мягких тканях. В результате развиваются их трофические изменения в виде гиперпигментации кожи рубцового перерож­дения подкoжнoй жировой клетчатки, образования трофиче­ских язв.

Современные принципы хирургического лечения варикозной болезни предполагают удаление расширенных поверхностных вен, устранение патологического кровотока из глубоких вен в поверхностные по расширенным коммуникантным венам, нор­мализацию кровотока в глубоких венах путем восстановления нарушенной функции некоторых клапанов.

Для устранения кровотока из глубоких вен в поверхностные производятся над- и субфасциальная перевязка и пересечение несостоятельных коммуникантных вен. Этот этап операции имеет чрезвычайно важное значение, так как, оставшаяся неперевязанной, такая несостоятельная вена сравнительно быстро приводит к рецидиву варикозного расширения поверхностных вен. Поэтому знание типичной, часто встречающейся, лока­лизации коммуникантных вен имеет большое практическое значение.

Коммуникантные вены стопы по сравнению с другими отделами нижней конечности обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях. По данным В. Г. Гладких (1977), в фи­зиологических условиях 56 % таких вен на стопе не содержат клапанов. Естественно, что при варикозной бо­лезни число несостоятельных коммуникантных вен, обеспечивающих воз­можность кровотока из глубоких вен в поверхностные, возрастает. Несмотря на очевидную роль коммуникантных вен стопы в распростра­нении кровотока и гипертензии из глу­боких вен в поверхностные вены сто­пы, а следовательно, и поверхностные вены голени, хирурги обычно прене­брегают вмешательствами на венах стопы. Такая тактика оперативного лечения варикозной болезни представ­ляется нам необоснованной.

Оперативные вмешательства по по­воду варикозной болезни должны преследовать цель устранения крово-

тока из глубоких вен в поверхностные не только на голени и бедре, но и на стопе. В зависимости от варианта анатомиче­ского строения количество связей глубоких и поверхностных вен в пределах стопы бывает различным. По данным В. Г. Глад­ких (1977), на тыльной поверхности стопы насчитывается 12 по­стоянных коммуникантных вен (рис. 14). При наличии расши­рения вен в области стопы и голеностопного сустава, особенно в случаях предполагаемого удаления большой и малой подкож­ных вен, мы считаем необходимым производить перевязку коммуникантных вен на стопе. Если малая подкожная вена не удаляется, такие вены перевязываются преимущественно в истоках большой подкожной вены.

При варикозной болезни в пределах голени и бедра коли­чество несостоятельных коммуникантных вен бывает различ­ным в зависимости от стадии развития заболевания и варианта анатомического строения вен. Однако, за редким исключением, практически у всех больных удается выявить несостоятельные коммуникантные вены.

На основании патологоанатомических исследований вен нижних конечностей при наличии варикозного расширения по­верхностных вен R. Sherman (1949) выявил несостоятельные коммуникантные вены в 90%. И. А. Костромов (1951) обнару­живал их при варикозном расширении поверхностных вен во всех

Рис. 16. Локализация коммуникантных вен нижней конечности по van Limborgh.

Белый кружок — коммуникантная вена; черный кружок — несостоятельная ком-муникантная вена.

случаях. В клинической практике во время выполнения опера­тивных вмешательств обычно производятся перевязка и пересе­чение 6—8 коммуникантных вен, что составляет небольшую часть от их общего количества. Остальные коммуникантные вены практически не изменены. Кроме того, следует отметить, что примерно у 80 % оперируемых больных такие несостоятель­ные вены перевязываются в наиболее типичных местах их лока­лизации. Поэтому изучение схем типичной локализации коммуникантных вен имеет большое практическое значение. Наиболее

подробная схема этих вен приводится van Limborgh (1962) — рис. 15, а, б и 16.

Большое число анатомических форм коммуникантных вен выделяет Е. Stolik(1971): прямые простые и раздвоенные, не­прямые простые и раздвоенные, сложные, атипичные (см. рис. 15, в). Таким образом, коммуникантные вены по своей функции значительно сложнее, чем представлялось ранее.

Приведенные схемы свидетельствуют, что коммуникантные вены рассеяны по всей поверхности конечности и, несомненно, играют существенную роль в оттоке крови из надфасциально расположенных мягких тканей конечности. Это подтверждается также отсутствием заметных затруднений оттока крови от кожи и подкожной жировой клетчатки после удаления большой и ма­лой подкожных вен.

При варикозной болезни наиболее часто патологические рас­ширения вен возникают на медиальной поверхности конечности. В этих же областях конечности в основном и обнаруживаются расширенные коммуникантные вены. Местом их постоянной ло­кализации является внутренняя поверхность нижней трети го­лени, где, помимо расширенных вен, развиваются трофические изменения мягких тканей, включая и язвообразование. В боль­шинстве случаев под язвой или в непосредственной близости от нее обнаруживается крупная несостоятельная коммуникантная вена. Степень трофических изменений мягких тканей соответ­ствует стадии заболевания, но не зависит от числа несостоя­тельных коммуникантных вен. Характер паталогических изме -нений надфасциальных мягких тканей в первую очередь обус­ловлен патологическим ретроградным кровотоком по этим венам, нарушениями оттока крови по глубоким магистральным и мышечным венам, степенью динамической венозной гипертен-зий. Наибольшее практическое значение имеют сведения о ча­сто встречающейся локализации несостоятельных коммуникант­ных вен. Этот ориентир позволяет производить целенаправлен­ный поиск таких расширенных вен, подлежащих перевязке. Схемы локализации этих несостоятельных вен при варикозной болезни составлены по данным, полученным во время опера­тивных вмешательств, и предлагались различными авторами [Червяков И. В., 1973; Andel Z., 1967]. Несмотря на то, что дан­ные различных исследований не всегда совпадают, целесообразно выделять наиболее типичную локализацию несостоятельных коммуникантных вен при варикозной болезни. На основании многолетних наблюдений при оперативном лечении варикозной болезни мы составили схему наиболее частой локализации этих вен, которая может служить ориентиром при индивидуальном уточнении их расположения (рис. 17).

Частота выявления несостоятельных коммуникантных вен находится в прямой зависимости от стадии развития заболева­ния. Мы преимущественно оперировали больных при резко вы-

раженных расширениях поверхност­ных вен и сопутствующих трофиче­ских изменениях мягких тканей в ниж­ней половине голени. В системе боль­шой подкожной вены было выявлено 7 наиболее часто встречающихся ло­кализаций несостоятельных коммуни­кантных вен. Из них—2 на стопе, 4—на голени, одна—на бедре. C наибольшим постоянством, до 93%, обнаруживалась несостоятельность этих вен на внутренней поверхности голени в ее нижней трети. В_системе малой подкожной вены при наличии патологических расширений вен наи­более типичной локализацией несо­стоятельных коммуникантных вен яв­лялись область латеральной лодыжки граница нижней и средней трети го-

лени и граница средней и верхней

трети голени. Следует отметить, что не­состоятельные коммуникантные вены были обнаружены у всех оперирован- ных больных. При расширениях вен латеральной поверхности конечности трудно выделить типичные места рас­положения таких несостоятельных вен, так как наблюдается большое разнообразие их локализации. Интраоперационная флебография — надежный способ их выявления.

Следует отметить, что схема расположения несостоятельных коммуникантных вен является не руководством к действию, а только ориентиром для их выявления при исследованиях. Сравнительно небольшое число таких несостоятельных вен (при­мерно 12%) непосредственно связано с основными стволами большой или малой подкожных вен. Поэтому удаление по Беб-коку основных стволов подкожных вен, даже при I стадии забо­левания, не предотвращает продолжающегося процесса пато­логических изменений притоков магистральных поверхностных вен. Большинство коммуникантных вен связано с ветвями маги­стральных подкожных вен, и без разобщения этих связей невоз­можно предупредить ранние послеоперационные рецидивы ва­рикозного расширения поверхностных вен. Поэтому при выпол­нении оперативных вмешательств в I стадии болезни всегда возникает диссонанс между скудными клиническими проявле­ниями и потребностями выполнения полного объема вмеша­тельства. Следует отметить, что и диагностика начальных прояв­лений несостоятельности коммуникантных вен чрезвычайно сложна.

КЛАПАНЫ вен

Первое описание венозных клапанов было сделано итальян­ским анатомом и хирургом Фабрицием в 1574 г. Примерно за 50 лет до открытия Гарвеем кровообращения Фабриций уже предполагал, что венозные клапаны способствуют притоку крови к сердцу и препятствуют ее обратному движению.

В сосудистой системе клапаны играют важную роль в обес­печении направленности кровотока. Это клапаны сердца, легоч­ной артерии и аорты. Очень большим числом клапанов осна­щены лимфатические сосуды.

Клапаны не являются привилегией человека. Многие живот­ные, даже амфибии и рептилии имеют в венах клапаны.

Наибольшее число клапанов находится в венах малого и среднего калибра. Наружную подвздошную, внутреннюю ярем­ную и подключичную уже можно считать клапанными венами. Вены конечностей, мышечные и подкожные вены туловища обычно содержат большое число клапанов.

Самые крупные вены организма—верхняя и нижняя по­лые—не имеют клапанов, а в безымянных и общих подвздош­ных венах они редко встречаются. Отсутствуют клапаны в по­чечных венах и системе воротной вены, внутричерепных венах и синусах.

Изучением клапанов вен занимались многие отечественные и зарубежные исследователи. Полученные сведения о количестве клапанов в отдельных венах не всегда совпадают. Это есте­ственно, так как пределы индивидуальных колебаний числа клапанов весьма значительны.

На основе обобщения данных различных авторов [Макси-менков А. Н., 1949; Костромов И. А., 1956; Банков В. Н., 1974] и собственных исследований мы приводим средние цифры коли­чества клапанов в поверхностных и глубоких венах нижней ко­нечности (рис. 18).

В последние годы чаще стали появляться сообщения о раз­личных способах коррекции клапанов, поэтому представляется целесообразным при описании операций пользоваться едиными терминами. Мы приводим представляющееся нам наиболее удачным описание частей клапана по В. Н. Ванкову (1974).

Венозный клапан состоит из створок и сосудистой стенки, вместе образующих клапанные карманы-синусы. По-видимому, было бы неправильным отождествлять клапанные створки с клапаном. Клапанная створка имеет два края—свободный и прикрепленный к стенке. Обе боковые части створки называ­ются рожками. Соседние рожки двух створок своими верхуш­ками оканчиваются в участке стенки, называемом комиссураль-ным возвышением. На стенке вены находятся клапанный валик и стенка клапанного синуса. Клапанный валик представляет со­бой линейное выпячивание в просвет сосуда, к которому при-

креплена створка. Стенка клапанно­го синуса—это венозная стенка, ог­раничивающая снаружи клапанный карман. Основание клапана—самая дистальная его точка (рис. 19).

Так как в литературе для обозна­чения неполноценных клапанов при­меняются самые различные термины (недоразвитые, атрофирующиеся, абортивные, рудиментарные, расту­щие), автор предлагает следующую терминологию. Клапаны, у которых створки прикрепляются к стенке по всей окружности просвета, называются полными, остальные клапаны—не­полными. Они могут быть частичны­ми, когда створка прикреплена к стен­ке вены не по всей длине клапанного валика, или вообще бесстворчатыми.

Обычно венозный клапан имеет две створки, образующие со стенкой вены два кармана, но иногда встречаются клапаны, содержащие только одну створку или три и даже четыре створки. Такие клапаны обычно не­полноценны, они встречаются в раз­личных венах независимо от воз­раста.

Развитие клапанов начинается во внутриутробном периоде с 4-го до 6-го месяца беременности [Четчуева Т. А., 1960; Kampmeier Q., Burch С., 1927]. Венозная станка клапанного синуса истончена, иногда в центре ее отсутствуют мышечные волокна, а число цир­кулярных уменьшено. По линии прикрепления створок мышеч­ный слой венозной стенки утолщен. Число капилляров в веноз­ной стенке синуса в центре ее уменьшено, и они имеют про­дольное направление.

Клапанная створка с обеих сторон покрыта интимой, основ­ным компонентом ее являются коллагеновые и эластические во­локна. На поверхности створки, обращенной в просвет вены, клетки эндотелия расположены продольно, а на обращенной к стенке вены—поперечно. В клапанных створках не обнару­жено сосудов, по-видимому, питание ее осуществляется за счет протекающей крови. Положение створок меняется от скорости кровотока. Увеличение скорости кровотока прижимает створки к венозной стенке при замедлении кровотока они отходят от стенки. В клапанных карманах также наблюдается турбулент­ный кровоток.

Наиболее крупными венами, содержащими клапаны, явля­ются внутренняя яремная, наружная подвздошная и подклю­чичная [Максименков А. Н., 1949]. Самые мелкие вены, в кото­рых были обнаружены клапаны, имели диаметр просвета 20 мкм [Dziallas P., 1949]. Клапаны обнаружены в мелких ве­нах кожи, надкостницы, серозных оболочек, фасций, скелетных мышц, сердца, слизистых оболочках внутренних органов [Куп­риянов В. В., 1964; Шевцов И. М., 1965; Деев П. А., 1966].

Устройство клапана свидетельствует о его пассивном функ­ционировании в зависимости от направленности кровотока. За крывается клапан под воздействием ретроградного кровотока. Предотвращая такой кровоток, он способствует центростреми­тельному продвижению крови. Клапаны защищают венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятель ности «мышечного насоса:», а также при внезапных изменениях давления. Створки полноценных клапанов прочны, они выдер­живают давление до 3 атм.

Локализация и функция клапанов взаимно обусловлены. Те отделы, где чаще наблюдается возможность ретроградного кро­вотока, имеют наибольшее число клапанов.

Функция клапанов непосредственно связана с деятельностью мышц. W. Schuize (1933), К. Goertler (1953) полагают, что со­кращения мышц обусловливают расширение глубоких вен. А. Н. Максименков (1949), Э. П. Думпе и соавт. (1982), напро­тив, считают, что, сокращаясь, мышцы сдавливают магистраль­ные глубокие вены.

Связь местоположения клапана и устья притока магистраль­ной вены подметил еще К. Bardeleben (1880). Он даже сформу­лировал правило —«под каждым притоком находится клапан, над каждым клапаном имеется приток». Другие авторы не под-тверждают такую закономерность [Bucher Q., 1948].

В результате секционных исследований 250 нижних конеч­ностей [Банков В. Н., 1968] в бедренных венах на протяжении 3, 5 см дистальнее устья глубокой вены бедра установлено нали­чие клапанов в 97, 6%, а под устьями проксимальнее располо­женных притоков—только в 10%. Автор считает, что кровь, поступающая из притоков, обусловливает наличие и функцию клапана только в случаях, когда ее количество превышает определенный предел, причем количество крови, поступаю­щей из соседних устьев, оказывает суммарное воздействие на клапан.

Предположения некоторых авторов о возможности включе­ния клапанной функции под воздействием пульсации артерий [Алексеев П. П., 1971; Lanz Т., 1964] или вследствие активных сокращений венозной стенки [Вальдман В. А., 1960] не имеют серьезных обоснований и маловероятны. Можно предположить, что небольшие активные изменения просвета вены сказываются на скорости кровотока, но не на функции клапанов.

Высказывались предположения, что клапаны могут закры­ваться под влиянием силы тяжести крови [Вальдман В. А., 1960; Украинский В. Г., 1961]. Допустить такую возможность можно только для тех случаев, когда создаются условия для-возникновения ретроградного кровотока при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное или при быстрых повышениях внутрибрюшного давления.

Для клинической практики наиболее важен вопрос о врож­денной патологии клапанов и возможных изменениях их коли­чества и полноценности в течение жизни. Врожденную или при­обретенную недостаточность клапанов многие авторы считают основной причиной возникновения варикозной болезни [Таль-ман И. М., 1961; Trendelenburg F., 1890; Delbet P., 1897].

Не отрицая роли нарушения функции клапанов в происхож­дении варикозной болезни, Р. П. Аскерханов (1953), А. Т. Лид-ский (1958) указывают и другую причину—атоническое рас­ширение вен. Многое о клапанах вен еще не выявлено. Г. Р. Хун-дадзе (1936) наблюдал функционально неполноценные клапаны в области стопы у детей, не начавших ходить.

Нам представляется возможным рассматривать формирова­ние и функциональную полноценность клапанов в связи с дея­тельностью мышц или кровотока, поступающего из мышечных ветвей. В детском возрасте при большой подвижности ребенка гармонично функционируют различные мышцы, что и обуслов­ливает развитие функционально полноценных клапанов в раз­личных венах. В пожилом возрасте, помимо общего снижения мышечной активности, функция некоторых мышц резко пони­жается. Следовательно, возникают значительные изменения в кровотоке по различным мышечным венам. Часть клапанов начинает нести резко уменьшенную функциональную на­грузку, что может обусловливать их атрофию. Длительное сохра­нение полноценной функции клапанов должно иметь место у лиц, регулярно и постоянно занимающихся гимнастикой, спортом. Характерно, что такие люди редко бывают пациен­тами флебологических стационаров.

В. А. Корнейчук (1960, 1961) на основании проведенных ис­следований пришел к выводу, что неполноценные клапаны, про­пускающие жидкость в ретроградном направлении, наблюда­ются у новорожденных в 20 %, а к году их число уменьшается. К трем годам количество неполноценных клапанов вен при­мерно такое же, как и у взрослых.

Возможность образования новых клапанов после рождения отрицал К. Bardeleben (1880), а И. А. Костромов (1948, 1956), В. И. Пономаренко(1965), напротив, полагали, что на протяже­нии жизни одновременно могут происходить исчезновение кла­панов и образование новых. Т. А. Четчуева (1960) допускает возможность новообразования клапанов только в период роста организма. Образование новых клапанов в процессе жизни

Нельзя считать доказанным. В. Н. Банков (1974) более убеди­тельно обосновывает возможность формирования новых клапа­нов только в первые годы жизни ребенка, последующее клапа-нообразование он полностью исключает.

Таким образом, исследованиями вышеупомянутых авторов доказано, что уже в раннем детском возрасте в венах конечно­стей, наряду с полноценными, наблюдаются неполноценные, не­доразвитые клапаны. Анатомически неполноценные клапаны встречаются во всех возрастных группах.

При исследовании клапанов вен голени 100 конечностей Г. Маринов (1969) обнаружил, что с увеличением возраста уве­личивается количество анатомически неполноценных клапанов (табл. 1).

Таблица 1. Количество (в %) анатомически неполноценных (неполных) клапанов вен голени в различные возрастные периоды

Уменьшение интенсивности кровотока из мышечных ветвей вследствие возрастной гиподинамии может служить одной из причин инволюции клапанов.

Следует отметить, что исследовались нижние конечности без выраженных признаков патологических изменений вен.

Примерно такие же данные о количестве анатомически не­полноценных клапанов в различных венах 250 конечностей по­лучил В. Н. Банков (1974).

В венах нижних конечностей клапаны расположены неравно-

мерно. Примерно 70 % клапанов бедренной вены расположено в ее верхней трети, а под устьем глубокой вены бедра клапан встречается почти постоянно.

В подколенной вене большее число клапанов расположено в дистальном отделе. На протяжении глубоких вен голени кла-паны расположены более равномерно, но больше их в дисталь-ных отделах. Местами преимущественного расположения кла-панов в большой подкожной вене являются ее сегменты в верх-ней трети бедра и верхней трети голени. Большинство клапанов малой подкожной вены расположено в ее верхней и средней трети. Обычно встречаются клапаны в большой и малой под­кожных венах на уровне лодыжек. С большим постоянством встречаются клапаны в устьях крупных притоков бедренной и подколенной вен.