Критерии отличия ИЭ от активного ревматизма с пороками клапанов и СКВ

Таблица 8

Дифференциальные отличия подострого ИЭ и ревматического
эндокардита (острой ревматической лихорадки)

В целом, для ИЭ характерно: наличие лихорадки или "подлихораживание" с ознобами, появление шума над сердцем (или изменение их характера), увеличение размеров селезенки, изменения в моче, анемия, повышение СОЭ, эмболии.

Лечение ИЭ представляет сложную задачу (постоянно меняются возбудители болезни, нерационально используются АБ, во многих случаях преобладают не септические проявления, а иммунокомплексные процессы) и должно начинаться максимально рано. При подозрении на ИЭ или установлении этого диагноза, больной должен быть направлен на стационарное лечение. На весь период лихорадки назначается постельный режим. При понижении температуры и улучшении общего состояния режим расширяется. Главное в лечении острого ИЭ ¾ применение этиотропных АБ (подавляющих возбудитель) с первых часов после взятия крови на гемокультуру. При подостром ИЭ в течение 2-3 дней проводят исследования для уточнения диагноза (в том числе и повторные посевы крови) и только после этого назначают АБ. Наличие хорошей реакции больного на лечение, появление лихорадки в период отмены АБ, даже на фоне отрицательной гемокультуры, свидетельствуют о правильности диагноза ИЭ и выбора АБ. До начала терапии необходимо классифицировать больных ИЭ в две группы:

1. Неосложненный стрептококковый ИЭ, с хорошим прогнозом в 90% случаев.

2. Осложненный ИЭ (чаще стафилококковой, Гр^(¾) или грибковой этиологии): с поражением аортального клапана, сердечной или почечной недостаточностью, микотическими аневризмами, эмболиями. Прогноз неопределенный, часто необходима кардиохирургическая операция.

Основные положения АБ терапии ИЭ:

· она должна быть, по возможности, этиотропной в виде монотерапии (направленной на конкретного микроба). Бактериостатические АБ не эффективны (микроб "прячется" под слоями фибрина эндокардиальных вегетаций, что в определенной мере защищает его от действия АБ);

· она должна быть: парентеральной (в/в, в/м), частой (чтобы микроб не размножался в промежутках между введениями АБ), в высокой дозе бактерицидного АБ (бензилпенициллин при подостром ИЭ в дозе 10-30 млн МЕ/сутки, а при остром ИЭ ¾ 60-80 МЕ/сутки; цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, тиенам), длительной (так, при стрептококковом ИЭ ¾ более 4 недель; при стафилококковом ИЭ ¾ не менее 6 недель; при Гр ^(¾) флоре ¾ не менее 8 недель). При поздно начатом лечении АБ время лечения удлиняется (более 2,5 месяцев). Лечение АБ продолжают до полной нормализации показателей, как правило не менее 1,5 месяца;

· при не установленной этиологии ИЭ АБ назначают эмпирически ("вслепую"), длительно, "методом проб и ошибок", полагаясь на возможность наличия определенного микроба. Через 48 ч после начала лечения АБ проводят повторные анализы культуры крови для оценки эффективности лечения. Подбирать эффективный АБ начинают с полусинтетических пенициллинов, активных в отношении стафилококков, выделяющих b-лактамазу;

· при недостаточности монотерапии АБ используют их комбинации: ванкомицин (+) фторхинолоны (или цефалоспорины 3-го поколения) или используют АБ резерва (тиенам). Как правило, только массивная АБ терапия с использованием новых и мощных АБ может приостановить патологический процесс.

Задача врача более облегчается, если высеян возбудитель. Лечение в этом случае проводится в зависимости от чувствительности микроорганизма к АБ.

1. Зеленящий стрептококк (фон ¾ естественные клапаны, больные моложе 65 лет, слух и функция почек не нарушены): в течение 2-х недель вводят малотоксичный бензилпенициллин в/в, дробно (через 6 часов) по 12-20 млн ЕД в сутки + гентамицин в/м (или в/в) 1 мг/кг массы тела в сутки (но не более 80 мг) или бруломицин (гарамицин). Вместо бензилпенициллина можно использовать цефазолин (по 2 г внутривенно, каждые 6-8 ч, в течение 4 недель), или ампициллин (внутривенно, 12 г в сутки, через 4 ч.). У лиц старше 65 лет, со снижением слуха и нарушением функции почек назначают бензилпенициллин в течение 4 недель. Резервом являются: цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 2 г, внутривенно, 1 раз в день) + гентамицин или ванкомицин (15 мг/кг массы тела, но не более 1 г внутривенно, 2 раза в день каждые 12 ч.) в течение 4 недель или тиенам (в/в 1 г, 3 раза в день). Если ранее была опасная аллергия на пенициллин, то назначают ванкомицин + гентамицин в течение 4-х недель. Как показывает практика, применение пенициллина (или его полусинтетических аналогов) часто является малоэффективным, ведет к потере времени и прогрессированию ИЭ (с разрушением клапанов).

2. Энтерококк (фон ¾ естественные клапаны сердца):

· симптоматика менее 3-х месяцев: бензилпенициллин (в/в, в/м по 20-30 млн ЕД в сутки)+ гентамицин (1 мг/кг, в/в, через 8 ч, 4 недели). Может быть эффективной и монотерапия ампициллином (в/в, в больших дозах, по 12-20 г в день) или ванкомицином (15 мг/кг, в/в, 2 раза в день), если микроб устойчив к ним. Резерв: ванкомицин + гентамицин, 15 мг/кг массы тела, в/в 2 раза в день (6 недель).

· симптоматика более 3-х месяцев:бензилпенициллин (6 недель) + гентамицин (4 недели). Резерв тот же.

В последнее время нарастает резистентность энтерококков к гентамицину, ампициллину и даже ванкомицину. Так, при комбинированной резистентности к пенициллину и ванкомицину, терапевтические режимы в данное время отсутствуют. Таким больным показано кардиохирургическое лечение.

3. Стафилококк золотистый: внутривенно полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (6 недель): оксациллин (10-20 г в сутки, в/в, в/м равными дозами каждые 4-6 ч) или метициллин или нафциллин (1,5 г, в/в каждые 4 ч) + гентамицин (4-6 недель). Если нет эффекта, резервом являются: цефазолин (2 г в/в, в/м, 3 раза в день, курс 4-6 недель) + гентамицин первые 5 дней или ванкомицин (30 мг/кг/24 ч., в/в, но не более 2 г в день). При резистетности к метициллину назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 раза в день). Курс терапии АБ 6 недель. Может возникнуть необходимость в дренировании метастатических абсцессов.

4. Грам отрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла): аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим внутривенно 6 г в сутки, в три приема), пиперациллин (внутривенно 18 г в сутки, в 6 приемов), имипинем (2-4 г в сутки в 4 приема) или комбинация карбенициллина (по 20-30 г в/в, в/м, каждые 4 часа; курс 8 недель) и гентамицина (40 мг в сутки в/в, каждые 8 ч.), или тобрамицин (бруламицин) в течение 7-10 дней.

5. Синегнойная палочка ¾ назначают то же (пункт 4) или азлоциллин (по 10-15 мг в/в, каждые 8-12 ч) + гентамицин (в/в, 1 мг/кг массы тела).

Если возбудитель не высеян: начинают лечить ИЭ как энтерококковый, если нет эффекта, то лечат как стафилококковый ИЭ.

Можно применить следующую схему лечения ИЭ при неустановленном возбудителе:

I этап: полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазе стафилококка (5-7 дней). Если нет эффекта, переходят к следующему этапу.

II этап: полусинтетические пенициллины широкого спектра действия ¾ ампициллин, амоксиклав, цефалоспорины 2-го поколения (5-7 дней). Эффекта нет, переход к следующему этапу.

III этап: ванкомицин.

Если не получен положительный эффект, то проводят хирургическое лечение (протезирование клапанов) для ликвидации очагов инфекции в сердце. У 10-15% могут быть рецидивы ИЭ, чаще через 4 недели после прекращения лечения. В этих случаях возобновляют лечение АБ, после повторного определенного флоры. Рецидив может свидетельствовать о: неадекватности проведенного лечения или необходимости проведения операции. ИЭ можно считать излеченным, если в течение 2-х месяцев после отмены АБ сохраняется нормальная температура, СОЭ и стерильность посева крови.

При нарастании признаков иммунного конфликта (в форме гломерулонефрита, миокардита, васкулитов, артритов) возможно осторожное использование ГКС(преднизолона в суточной дозе 15-20 мг). Прием ГКС необходимо закончить за 2 недели до предполагаемого окончания терапии АБ. Рутинное использование ГКС не подходит для ИЭ, т.к. ГКС являются иммунодепрессантами и в 5 раз повышают число инфекционных осложнений при лечении (способствуют генерализации септического процесса).

При ИЭ, протекающем как острая септицемия, используют ингибиторы протеаз (контрикал или трасилол), гипербарическую оксигенацию, УФО или лазерное облучение крови. Высокая частота тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений ИЭ (до 60% случаев) делает обоснованным использование в схемах лечения ИЭ антиагрегантов (курантил по 3 мг/кг, трентал 600 мг в день, сермион 30 мг в день, аспирин по 0,125 мг в день). Гепарин не эффективен при ИЭ, т.к. не предотвращает эмболизаций из вегетаций, но повышает риск кровотечений при мозговых эмболиях.

В случае острого стафилококкового ИЭ применяют иммунотерапию: антистафилококковую плазму (в/в, капельно по 250 мл ежедневно, 4-6 вливаний на курс), антистафилококковый g-глобулин (в/в по 15 мл, ежедневно, в течение 10 дней).

У ряда больных ИЭ достичь положительного эффекта терапевтическими методами невозможно. В этих случаях необходима консультация кардиохирурга, так как больному реально сможет помочь только кардиохирургическое лечение (санация, реконструкция либо протезирование клапанов). В ходе операции на сердце, АБ доставляется в зоны, где сформировались метастатические очаги инфекции, недоступные обычной санации. Происходит также "промывание" тканей от бактериальных конгломератов, детрита, бактерий из паренхиматозных органов и разрушение ЦИК. В составе перфузата имеются адсорбенты, стимулирующие активную дезинтоксикацию.

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

· отсутствие эффекта от адекватной, этиотропной терапии АБ в течение
3-4 недель; сохраняется активный ИЭ со стойкой лихорадкой, с бактериемией и постоянно положительной гемокультурой (неконтролируемая инфекция); невозможность ликвидировать инфекцию (синегнойная палочка, грибы и др.);

· прогрессирует рефрактерная ХHК, из-за гемодинамически значимой острой деструкции, перфорации клапанов (особенно аортального) на фоне рациональной АБ и кардиальной терапии;

· повторяющиеся, периферические артериальные тромбоэмболии при наличии вегетаций на ЭхоКГ;

· дисфункция протеза (его нестабильность), инфекция протезированных клапанов или парапротезная фистула;

· абсцессы миокарда (с внутрисердечной фистулой) и фибриозного кольца;

· повторные, ранние рецидивы эндокардита с быстрым разрушением клапанов.

Основные противопоказания к операции: тяжелое общее состояние больного или тяжелые, необратимые изменения во внутренних органах.

Исходы и эволюция ИЭ. Если лечение не проводится, то больные гибнут в 100% случаев. Прогноз при ИЭ зависит от вирулентности микроба и состояния сердца. При адекватной АБ терапии выживаемость составляет 70% с поражением собственных клапанов и 50% при поражении протезированных клапанов. Летальность выше при ИЭ, вызванных Гр^(¾) бактериями. Основными причинами летальности при ИЭ являются: сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, инсульты.

Ближайшие результаты:

· полное выздоровление с формированием порока сердца или без него (что бывает редко);

· летальные эмболии в жизненно важные органы (в 10-20%);

· смерть в ранний период от прогрессирующей инфекции и интоксикации (в 10%);

· рецидивы ИЭ (чаще грибковой этиологии). Большая часть их возникает через 2 месяца после прекращения АБ терапии.

Отдаленные результаты:

· стабилизация состояния в результате лечения (в 20-30%);

· смерть от прогрессирования ХНК (в 60%) вследствие деструкции клапана или глубокого повреждения миокарда. В целом, большая часть летальности возникает во время лечения или после него от ХНК, эмболий, разрыва микотических аневризм;

· формирование хронического нефрита и смерть от ХПН (уремии) в 10%.

Факторы, ухудшающие прогноз ИЭ: наличие ХНК, абсцесса миокарда, ХПН, пожилой возраст, поражение нескольких клапанов, полимикробная бактериемия; негативные посевы крови (невозможность выявить возбудителя); резистентность микроба к АБ или позднее начало АБ терапии.

Профилактика ИЭ. Диспансерное наблюдение после выписки больного из стационара (в течение 2-х месяцев). Наблюдение 1 раз в 2 недели с проведением в эти сроки общего анализа крови, мочи и ежедневной термометрии в течение суток, через 3 часа (исключая ночной сон). Лечение сопутствующих или интеркурентных инфекций у больных с пороками сердца следует рассматривать как профилактику ИЭ.

У больных с высоким риском развития ИЭ целесообразно профилактическое назначение АБ до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией. Так, профилактика ИЭ, согласно Американской кардиологической ассоциации (1986), проводится следующим образом. В группах больных с наличием высокого риска развития ИЭ (после протезирования клапанов сердца, АКШ, постановки ИВР; с приобретенными или врожденными пороками сердца; с наличием пролабирования митрального клапана и выраженной регургитацией; ранее переносивших ИЭ; с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом; находящихся на хроническом гемодиализе) и без аллергии к пенициллину, ¾ за 30 мин до вмешательства в/в (в/м) вводят: ампициллин (1-2 г) + гентамицин (1,5 мг/кг массы тела, но не более 80 мг). Через 6 ч назначают орально: феноксиметилпенициллин (1 г) или амоскициллин (1,5 г, через 6 ч) или через 8 ч повторно, в той же дозе ампициллин + гентамицин. При наличии аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции вводят внутривенно, медленно (за 1 ч), однократно 1 г ванкомицина; повторной дозы не требуется. Данная профилактика необходима при проведении следующих диагностических и лечебных процедур:

· стоматологические, особенно вызывающие кровотечение (но профилактика не показана при пломбировке зубов и лечении заболеваний парадонта);

· тонзиллэктомия, аденоидэктомия;

· хирургические вмешательства (дренирование инфекционных ран) или биопсия, включая слизистую дыхательных путей и кишечника;

· бронхоскопии ригидным бронхоскопом (гибким ¾ не надо, если нет инфекции);

· лечебные и хирургические вмешательства на ЖКТ (колоноскопия, гастрофиброскопия с биопсией);

· лечебные и диагностические вмешательства на мочеполовой сфере (цистоскопия, аденомэктомия, удаление матки).

Лицам с меньшим риском развития ИЭ и без аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции назначают внутрь феноксиметилпенициллина (2 г), а позднее, через 6 ч его принимают в дозе 1 г. Можно применять и амоксициллин (3 г внутрь, а через 6 ч ¾ 1,5 г). Если внутрь принять АБ нельзя, то его вводят парентерально ¾ ампициллин (амоксицилин) по 2 г в/в, в/м за 30 мин до процедуры, потом по 1 г в/в, в/м, через 6 ч. Если имеется аллергия к этим АБ, назначают клиндамицин (300 мг, в/в за 30 мин до процедуры и 150 мг в/в, через 6 ч).

Согласно K. Chatterjee et. al. (1998) для профилактики ИЭ назначают:

· при манипуляции в полости рта и на верхних дыхательных путях ¾ пенициллин V (2 г орально за 30-60 мин до и 1 г через 6 ч после манипуляции; если больной не может принять АБ внутрь, вводят 2 млн МЕ пенициллина G за 30-60 мин до вмешательства и 1 млн МЕ через 6 ч после). Для максимальной защиты (например, у больных с искусственным клапаном) используют: ампициллин парентерально (2 г в/в, в/м) или амоксициллин (3 г внутрь или в/м, в/в за 1 ч до процедуры и 1,5 г через 6 ч после) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг в/м, в/в) за 30 мин и через 8 ч после процедуры. При аллергии к пенициллину используют: эритромицин внутрь по 1-1,5 г за 1 ч до вмешательства и 0,5 г через 6 ч после процедуры;

· при манипуляциях на ЖКТ и урогенитальном тракте применяют ампициллин (2 г в/м, в/в) плюс гентамицин (1,5 мг/кг в/в, в/м) за 30 мин ¾ 1 ч до вмешательства и через 8 ч после процедуры или амоксициллин (внутрь). При аллергии к пенициллину используют: ванкомицин (1 г, в/в, медленно, в течение 1 ч) плюс гентамицин (1,5 мг/кг) за 1 ч до и в тех же дозах через 8-12 ч после процедуры.