Этиология сепсиса

СШ вызывается в 60-70% случаев Гр^(¾) бактериемией и в 20-40% случаев Гр⁽⁺⁾ микробами (стафилококками и стрептококками).

Патологическая анатомия С удручающе тяжелая, для нее характерны:

· типичные изменения в селезенке: дряблая и увеличенная в размерах (септическая). При Гр^(¾) флоре в ней выявляют очаги миллиарных некрозов.

· наличие одного или нескольких септических очагов. Это обуславливает интоксикацию организма, путем проникновения в кровоток микробных токсинов, продуктов распада некротизированных тканей и микробных тел.

· симптомы ДВС-синдрома (генерализованный васкулит с множеством геморрагий в слизистой ЖКТ, тромбозы и фибрин-эмболизм в системе микроциркуляции).

· тяжелейшая дистрофия всех жизненно важных органов (сердце, легкие, почки).

· наличие возбудителей в тканях и сосудах (бактериальные тромбы) и массы бактериальных метастазов в виде абсцессов у погибших от С больных. Эти метастазы находят в: легких (в 60% случаев), почках (50%), миокарде (45%) и печени (в 10% случаев). Обычно золотистый стафилококк дает характерные мелкогнойничковые метастазы и первичный ИЭ, а стрептококк ¾ крупные очаговые поражения или вторичный ИЭ митрального и аортального клапанов.

В целом, при С имеются воспалительные процессы с обширными зонами некрозов и плохой регенерацией, вследствие чего идет распространение воспалительно-деструктивных процессов в соседние органы (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс).

· в легких находят: отек, геморрагии, ателектазы, утолщение стенок альвеол (образование гиалиновых мембран), сладж и тромбоз в просвете капилляров альвеол, фиброзно-гнойный панбронхит, пневмонит (в просвете альвеол экссудат), возможны участки микроабсцедирования.

· в почках отмечаются: микротромбообразование в сосудах клубочков, их дистрофия и поражение канальцев (диффузный гломерулонефрит).

· в миокарде выявляют: тромбозы и кровоизлияния, отек миокарда с симптоматикой ХНК.

· в мозге определяют: тромбирование сосудов или кровоизлияния возле них, отек мозга, что и обуславливает мозговую симптоматику.

· в печени находят: дистрофию, а при септикопиемии ¾ мелкие абсцессы.

· лимфоузлы всех локализаций часто увеличены в размерах (из-за их отека и деструкции).

Патогенез С. В его развитии участвуют две системы: микроб и макроорганизм, между которыми возникают особые формы взаимодействия. Быть или не быть С ¾ зависит от соотношения этих двух систем. Попадание большей части возбудителей С во внутреннюю среду макроорганизма ¾ следствие поломки местной защиты. На это влияют два фактора:

· внешний (микробный, который доминирует в генезе С): высокая доза и вирулентность микроба, его неестественный путь поступления. На каждого здорового человека может найтись "свой" микроб, преодолевающий местную защиту и вызывающий С. Так, нередко С развивается у молодого здорового человека после выдавливания прыщей на лице или от мелкого фурункула.

· внутренний(неблагоприятный фон): снижение резистентности макроорганизма вследствие наличия СД, опухолей, цирроза печени или тяжелых, истощающих заболеваний (ХНК, хронический алкоголизм), травм, ран, приема ГКС или цитостатиков.

Обычно (более чем в 60% случаев) С заболевают "ослабленные, хилые" больные с преморбидным фоном и иммунодефицитом, но без явного первичного фокуса. В 1/3 случаев С развивается у ранее здорового человека, обычно после сильных отрицательных стрессов (роды, лекарственная болезнь, массивное воздействие вирулентного микроба). Как только возникает срыв иммунитета, то вся инфекция может протекать по типу С, утрачивая характерные клинические и морфологические черты и цикличность развития. Микробные очаги становятся местами бурного размножения и источниками повторных генерализаций инфекции.

Таким образом, С - генерализованное, спонтанно-необратимое инфекционное заболевание вследствие воздействия эндотоксина (сосудистого и мембранного яда). При молниеносном С эта необратимость формируется в первые 24 ч, с качественно новым состоянием ¾ отрывом общих клинических симптомов от первичного, местного очага. Поэтому даже удаление этого очага (если он имеется) не приводит к выздоровлению больного. Наоборот, если это происходит, то это состояние не С, а просто хроническая очаговая инфекция.

Генерализация инфекции ¾ это не просто проникновение бактерий в кровяное русло (бактериемия), главное ¾ это возможность существовать микробам в тканях макроорганизма. Кровь не может быть длительной средой обитания микроба, кровь является лишь временной, транспортной средой для него. Расстояние первичный очаг®кровь®ткань микроб проходит под защитой фибрина или оболочки фагоцита. В крови на микроб действуют факторы неспецифической защиты макроорганизма (гуморальный иммунитет и полиморфоядерные лейкоциты ¾ ПЯЛ), которые за 3-5 дней борьбы могут купировать бактериемию. Тогда процесс становится локальным и наступает выздоровление. Но у неспецифической защиты нет больших резервов, через 3-5 дней она быстро истощается. Если защитным факторам макроорганизма не удается купировать бактериемию, она становится необратимой и больной без лечения АБ обречен.

Таким образом, при С имеется сложная цепь событий: вначале возникает местный очаг (микробный фактор), а затем идет прорыв микроба в кровоток (бактериемия) и диссеминация по всему организму. Бактериемия сопровождается эндотоксемией вследствие разрушения микробов в крови, тканях и поступления в кровоток их эндотоксинов (бактериальное тело без оболочки), дополнительно обладающих пирогенным действием. Далее наступает активация и высвобождение широкого спектра вазоактивных медиаторов макроорганизма (например, гистамин, факторы активации комплемента, кинин, простогландины, лейкотриены, тромбоксан). Эти аварийные противовоспалительные медиаторы (доминируя над регуляторными факторами иммунитета) вызывают: релаксацию или спазм гладких мышц периферических артериол и венул (что уменьшает кровоток в тканях); усиление агрегации ПЯЛ (способствуя микроэмболизации мелких артерий); дисфункцию эндотелиальных клеток со снижением кровотока в органах и тканях.

Схему прогрессирования С условно можно представить следующим образом: избыток микробного токсина (инициатор каскада биологических реакций макрорганизма, что даже более важно, чем токсические эффекты микробов) ® выброс противовоспалительных эндогенных медиаторов ® повреждение тканей и нарушение микроциркуляции ® снижение транспорта и потребления кислорода тканями ® угнетение функций иммунитета ® активация размножения возбудителя ®увеличение количества бактериальных токсинов ® еще больший выброс противовоспалительных медиаторов. Последние, поступая в кровоток в нарастающем количестве, "набрасываются" на все тканевые структуры. Локализованная воспалительная реакция превращается в патологическую, генерализованную (ССВО). Таким образом, С - системный, воспалительный ответ на инфекцию.

Клинические проявления С и СШ - результат взаимодействия между микробом и медиаторной системой макроорганизма. При распаде микробов выделяются продукты их жизнедеятельности, остатки оболочки микробов. Наиболее важен эндотоксин-LPS, являющийся Гр^(¾) липополисахаридом. Структура LPS у разных микробов идентична, что и определяет сходство клиники С, вызванной разными Гр^(¾) микробами. Все эти продукты активируют гуморальные и клеточные системы макроорганизма с развитием генерализованной реакции. При разрушении ПЯЛ или активированных клеток идет выброс медиаторов (ИЛ-1, ФНО, протеазы, метаболиты арахидоновой кислоты).

При С, вызванном Гр⁽⁺⁾ флорой, ведущие факторы развития каскада патологических реакций - экзотоксины. Гр⁽⁺⁾ микробы реализуют свой биологический эффект через выброс цитокинов ¾ биологически активных веществ (БАВ), вызывающих системный ответ при поступлении в общий кровоток

Под влиянием микробов возникает токсемия (эндотоксин ¾ важный медиатор повреждения органов и последующего развития кардиоваскулярных нарушений при СШ), тканевая гипоксия и блокада очищающих органов. Капиллярная сеть органов под действием медиаторов воспаления нарушается: размягчается стенка капилляров, к ней прилипают ПЯЛ. В результате распада лейкоцитов в крови формируется избыточный уровень протеаз (возникает "протеазный взрыв"), приводящий к росту лизиса тканей, повреждению клеток эндотелия и множеству гнойных очагов распада во внутренних органах. Кроме того, при интенсивной бактериальной агрессии (избытке бактериальных токсинов) идет аварийный выброс противовоспалительных медиаторов, количество которых начинает преобладать над регуляторными факторами иммунитета, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса.

Патологическое воздействие бактериальных токсинов и противовоспалительных медиаторов на тканевые структуры приводит к тканевым функциональным повреждениям и угнетению иммунитета. Последнее способствует активному размножению микроба и росту бактериальных токсинов, что еще более усиливает выброс противовоспалительных медиаторов.

Основные факторы, участвующими в каскаде реакций при С: нейтрофилы, лимфоциты, катехоламины, факторы комплемента, свертывающая и противосвертывающая системы крови. Так, протеолиз стимулирует коагуляцию, фибринолиз и запускает ДВС-синдром (постоянно сопутствующий С и СШ) с последующим поражением органов-мишеней (легкие, почки, миокард и др.). В легких вследствие роста проницаемости альвеоло-капиллярных мембран, усиливается пропотевание в просвет альвеол богатой белками плазмы, что формирует клинику острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС).

Медиаторы неблагоприятно влияют на организм тремя путями:

· сильно угнетают миокард, что способствует резкому снижению УОС (это редкий вариант);

· сильно снижается ОПС, что приводит к гипотонии. Так, липополисахариды (эндотоксины микроба) выделяют большие количества NO, обладающего мощным вазодилятирующим действием и приводящим к падению АД;

· стимулируют формирование сильной органной деструкции. Последние два варианта более часты.

Нарушение микроциркуляции при С (в большей степени при Гр^(-) интоксикации) возникает за счет: спазма и пареза (дилатации) сосудов, выхода плазмы из капилляров (что стимулирует развитие гиповолемии) и появления микротромбов (из лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина). Микротромбы - питательная среда для микробов, кроме того микротромбы часто недоступны для действия АБ. Вышеназванный феномен универсален для С и СШ и не зависит от типа микроба, их вызвавшего.

Из-за патологии миокарда (у 1/2 больных формируется снижение сократительной способности) и периферических сосудов развивается гипотония. Таким образом, формируется порочный круг гипоперфузии органов и тканей (тканевая гипоксия) вследствие нарушения микроциркуляции и прогрессирующего повреждения капилляров и тканей. Это порочный круг может разорвать только введение: АБ, антипротеаз, коррекция ДВС-синдрома и КЩС нарушений.

В настоящее время в патогенезе С упор сделан на инициации каскада биологических реакций самого макроорганизма, а не на роли токсических эффектов микробов. В целом, механизмы, вызывающие клинические симптомы С разнообразны: системное воспаление, нарастание микроциркуляторных нарушений, снижение перфузии кислорода в тканях и прогрессирование тканевых повреждений.

Рис. 4. Схема патогенеза сепсиса.

Цитокины являются БАВ, вызывающими системный ответ при поступлении в кровоток (рис. 4). К цитокинам относят: метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, противовоспалительные (ФНО, ИЛ-1,6, j-интерферрон) и контролирующие воспалительный ответ (ИЛ-2,10). Нарушение баланса двух последних групп цитокинов приводит к повреждающему и системному воспалительному ответу.

Поступающие в кровоток в нарастающем количестве агрессивные противовоспалительные молекулы "набрасываются на все без разбору", и локализованная воспалительная реакция превращаются в патологическую, системную (ССВО).

Синдром СШ чаще обусловлен Гр^(¾) микрофлорой, массивным поступлением и размножением микроба в кровотоке и выбросом медиаторов. В формировании СШ равное участие принимают бактериальная токсемия и ДВС-синдром (генерализованный тромбоз сосудов под действием эндотоксина). Суть СШ заключается в нарушении кровотока в микроциркуляции, то есть в периферическом сосудистом коллапсе вследствие стимуляции бактериальным эндотоксином a-рецепторов в большей части органов. В последующем развивается спазм, дилатация артериол и венул, что приводит к тяжелым системным расстройствам; кровь неспособна выполнить свою функцию. Из-за неадекватности перфузии поражаются многие внутренние паренхиматозные органы. Вследствие снижения венозного притока, сердце недостаточно наполняется в диастолу (поэтому плохо растягивается), что способствует развитию сердечной недостаточности и гипотонии (снижении систолического АД на 40 мм рт. ст. и более от исходного уровня).

Очаг инфекции

¯

Инвазия в кровоток (бактериальная токсемия, ДВС-синдром)

¯

Высвобождение медиаторов

¯ ¯

Периферические Прямое угнетающее действие

сосудистые эффекты на миокард

¯ ¯

Нарушения микроциркуляции

¯

Резкое снижение Сильная дисфункция Тяжелое угнетение

ОПС внутренних органов миокарда

¯ ¯ ¯

Смерть от Смерть Смерть от падения

рефрактерной УОС

гипотензии

Рис. 5. Патогенез септического шока.

Клиника Сскладывается из: ацикличного течения, длительной лихорадки (вызванной инфекцией), очага (очагов) гнойной инфекции, ССВО и бактериальной верификации микроба. Клинические проявления С определяются его формой и возбудителем. Так, вторичный С может развиваться на фоне предшествующей тяжелой патологии (например, цирроз печени, рак, некомпенсированный СД, ХПН и др.). В данном случае микроб размножается в высоком темпе. Но С может развиться и на фоне полного здоровья (первичный С).

Для острейшего (молниеносного) Гр^(¾) Схарактерно: бурное начало с тифоподобной лихорадкой (за 1-3 ч беспричинно повышается температура тела более 39^оС) с ознобами и нарастающей интоксикацией; клиника яркая и простая (стремительное развитие симптомов); формируются ОРДС и СШ (обычно появляется за сыпью) со снижением систолического АД менее 70 мм рт. ст. уже в первые часы. В 80% случаев СШ и геморрагическая сыпь развиваются в первые сутки (в 15% ¾ во вторые и в 5% случаев ¾ на третьи сутки). Появления крупных подкожных кровоизлияний по типу "носков, перчаток" свидетельствуют о фатальном прогнозе.

Для молниеносного Гр⁽⁺⁾ С характерно наличие триады симптомов: "взрывное начало", раннее развитие ОЛЖН (в первый же день вследствие кардиотропности золотистого стафилококка) и страх смерти. Больные не жалуются на головную боль на фоне имеющейся высокой лихорадки, но у них может развиться инфекционный психоз ("шизофренический синдром"), который может проявиться еще до начала лихорадки. В РБ острейший С почти всегда имеет менингококковую или стафилококковую природу.

Клиника острого С (составляющего более 40% от всех форм С) имеет менее яркую, но более сложную симптоматику. Характерными признаками данного С являются: лихорадка более 38^оС или гипотермия (менее 36^оС), тахипноэ (более 20 в мин), лейкоцитоз более 12×10⁹/л (или лейкопения менее 4×10⁹/л) с наличием незрелых форм более 10% и гипоксемия. В 80% случаев этот С начинается остро и течет как острое инфекционное заболевание. Высота лихорадки (вначале она появляется в вечерние часы) зависит от пирогенности микроба и реактивности макроорганизма.

Важнейшие ранние проявления С (микробной интоксикации):

1. Высокая лихорадка гектического характера с суточными колебаниями более 2^оС (встречается только у 1/3 больных), сопровождаемая ознобами и недомоганием. Чаще эта лихорадка бывает постоянной, интермитирующей или волнообразной. Но возможно появление субфебрилитета с периодическими "свечами" разной продолжительности и безлихорадочными периодами в течение 5-10 дней. Иногда, в течение 1-3 недель, лихорадка может быть единственным проявлением С. У 15% пожилых больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний нет повышения температуры (имеется гипотермия). Отсутствие температуры ¾ плохой прогностический признак. Нередко заполнение температурного листа больного позволяет уяснить динамику симптомов и эффективность проводимого лечения. В целом диагностическое значение температурной кривой не высоко. Например, гектическая лихорадка встречается как при С, так и опухолях или ДБСТ.

2. Неоднократные(несколько раз в сутки) ознобы (на фоне повышения температуры тела до 40^оС) с последующей профузной потливостью через 2 ч. Утром у больного может остаться только легкое недомогание. Все последующие дни, когда температура не повышена, больной считает себя здоровым (анорексия может длиться несколько дней).

3. Головная боль, адинамия.

4. Бледность, боли в мышцах и суставах по типу септического бактериального артрита (сильная боль, припухание, ограничение подвижности), что часто мешает постановке диагноза С.

5. ЧД более 20 в мин.

6. Изменение умственного статуса (вначале симптоматика малоубедительна, а потом больной быстро входит в кому).

Симптомы 5 и 6 являются весьма опасными, так как часто возникают рано, еще до начала лихорадки и ознобов.

7. ЖКТ нарушения (в 1/3 случаев): тошнота, рвота, диарея. Все это также запутывает диагноз С, указывая на гастроэнтерит.

В ряде случаев симптоматика стафилококкового С облегчается: специфическими кожными проявлениями в области груди и живота (сухие, влажные некрозы вследствие инвазии микроба, гнойные высыпания после появления лихорадки). Сыпь может быть:

· продуктивной ("цветущие" розеолы, папулы, везикулы как "просяное зерно" с прозрачной жидкостью), что свидетельствует о достаточном иммунитете (о благоприятных реакциях макроорганизма на поступление микроба в кожу);

· деструктивной(геморрагии, пустулы, некрозы), что указывает на неблагоприятное течение процесса. Так, при синегнойном С могут появляться некротизирующие буллезные поражения кожи (быстро становящиеся геморрагическими) в подмышечной и мочеполовой областях.

С на фоне выраженного ДВС-синдрома проявляется акроцианозом и даже некрозом периферических тканей (кончик носа, пальцев или уха).

Клинические критерии острого С:

· несоответствие между местным воспалительным очагом (например, мелкая рана, фурункул) и сильной общей интоксикацией;

· отсутствие эффекта (не уменьшаются температура и интоксикация) от хирургической санации первичного очага;

· увеличение размеров селезенки в динамике.

В целом, для клиники острого С характерна этапность развития. Первый (начальный, септический) период возникает вследствие формирования септического очага и стойкой бактериемии (септицемии) и протекает кратковременно, субклинически. В этот период нет органных поражений, а течение С не тяжелое. Так, несмотря на лихорадку, самочувствие больного может быть удовлетворительным, даже головные боли бывают редко. Болезнь на этой стадии излечивается, если удается подавить микроб в септическом очаге. Обычно в начальный период нет подозрений на С, и врач или больной даже не думает об этой тяжелой патологии. Если применяемые АБ не эффективны, С прогрессирует и переходит во второй, септикопиемический период с формированием отдаленных гематогенных метастазов в виде воспалительно-деструктивных процессов на фоне резкого ухудшения общего состояния (роста интоксикации) и проявлений поражения многих органов (абсцессы, плеврит, геморрагическая сыпь). Во втором периоде "светлые промежутки" с нормальной температурой тела сокращаются, и характер температурной кривой обычно становится гектическим вследствие массивного выхода микроба и его токсинов из метастатических очагов ("бактериальные ливни"). В септикопиемическом периоде происходят следующие изменения во внутренних органах.

В легкихразвивается инфильтративно-деструктивная (в 20% случаев) или диссиминированая (множество мелких рентгенологических теней) двухсторонняя пневмония (в 80% случаев). Причем, у каждого пятого больного при стафилококковом С картина П может доминировать в клинике. Эта пневмония протекает особенно тяжело на фоне поражения других жизненно важных органов (почек, селезенки).

Довольно часто (в 30-40% случаев) при СШ развивается и ОРДСпо типу "шокового легкого" (токсического некардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких) с клиникой быстро нарастающей дыхательной недостаточности: тахипноэ, цианоз кожи и слизистых, гипоксемия (р_аО₂ менее 50 мм рт. ст.). На рентгенографии легких выявляются двухсторонние, множественные и пятноподобные инфильтративные тени ("снежная буря"). По мере прогрессирования ОРДС инфильтраты сливаются. Нередко эту картину путают с метастатической пневмонией, вследствие чего назначают АБ, что еще больше усиливает токсемию (из-за распада микробов). Объективно при ОРДС выявляется скудость физикальных данных (например, может быть только ослабленное везикулярное дыхание или небольшое количество влажных хрипов), тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз и снижение легочного артериального давления заклинивания менее 12 мм рт. ст.

ОРДС часто возникает на фоне наличия его факторов риска: индуцирование патологии Гр^(¾) микробами, появление клиники СШ или формирование метастатической пневмонии. Если при С формируется ОРДС на фоне сопутствующей вторичной пневмонии, то летальность превышает 90%.

Нарушения со стороны сердца включают: тахикардию, гипотонию, снижение УОС и ФВЛЖ (особенно при СШ, когда снижается ответ на введение инотропных средств), аритмии. Нередко развивается инфекционно-аллергический миокардит, сухой или гнойный перикардит (при стафилококковом С сердце поражается в 15% случаев).

При поражении почек (вследствие гипоперфузии) в анализах мочи появляются невысокие: протеинурия (у 15% больных), лейкоцитурия (у 10% больных), цилиндрурия и гематурия. В биохимическом анализе крови отмечается рост мочевины и креатинина. При стафилококковом С обычное явление ¾ мелкое метастатическое абсцедирование почек, которое обычно не диагностируется. Позднее осложнение ¾ острый тубулярный некроз.

Печень увеличивается в размерах в половине случаев, становится плотной и болезненной (в другой половине ¾ не прощупывается). Отмечается рост уровней АСТ и АЛТ в крови. Обычно Гр^(¾) С дает желтушное окрашивание кожи и слизистых.

В случаях, когда селезенка пальпируется увеличенной, плотной и эластичной, то это ¾ клинический показатель хорошей реакции макроорганизма на генерализацию микроба. Если селезенка на ощупь дряблая, болезненная, это менее благоприятный показатель.

Лимфоаденопатия также часто отмечается у больных с С. Прогностически неблагоприятный фактор ¾ появление у больных на фоне лихорадки болезненных и мягких лимфоузлов. Это свидетельствует о том, что лимфоидные структуры (как часть системы иммунитета) некомпетентны и служат местом накопления микробов.

В мозге вследствие метастатических гнойных отсевов идет поражение мозговых оболочек (например, гнойный менингит), которое приводит к появлению нарушений сознания и сильных головных болей. Поражения мозга могут симулировать фебрильную шизофрению, вследствие чего больного с острым С направляют сразу в психиатрическую клинику, а уже потом ¾ в терапевтическое отделение (но время уже "ушло").

Ведущие синдромы острого С:

· легочной (в 50% случаев);

· токсическая нефропатия (в 60%);

· ДВС-синдром (практически у всех больных);

· множественной органной недостаточности (включает выраженную дисфункцию трех и более жизненно важных органов);

· гепатолиенальный (в 60%), причем при молниеносном С гепатомегалия и спленоменгалия не успевают сформироваться в достаточной степени;

· реактивности, включает комплекс симптомов, направленных на подавление инфекции (лихорадка, гепато- и спленомегалия, увеличение лимфоузлов, метастатическая сыпь);

· СШ (в 15%).

СШ имеет 2 фазы:

· компенсированную в первые сутки (стойкая гипотония; выраженная тахикардия более 120 в мин; снижение ОПС; появление аритмий; сознание сохранено, но есть тревога и беспокойство; диурез нормальный; на коже рук и ног появляется глубокая, красная сыпь; у женщин СШ часто развивается сразу после месячных);

· декомпенсированную(рефрактерный СШ, не поддающийся инфузионной терапии в течение часа, введение больших доз ГКС не эффективно), когда развиваются резкие тахикардия (более 140 в мин) и снижение АД до 60 мм рт.ст. и ниже; температура тела снижается до нормы; появляется олигоурия (вплоть до анурии); формируется полиорганная дисфункция ("шоковое легкое" ¾ ОРДС, "шоковая почка" ¾ ОПН) и тяжелый ДВС-синдром. Больные в эту фазу заторможены, безразличны; часто отмечаются кровоизлияния на слизистой ЖКТ и кожи. Позднее появляются одышка (частое собачье дыхание) и анурия, наступают потеря сознания, АД и смерть. Летальность при СШ связана с: рефрактерной гипотонией и постоянно низким ОПС; прогрессирующим лактатным ацидозом; полиорганной недостаточностью, несмотря на соответствующее лечение.

В отличие от молодых, С у пожилых может протекать без лихорадки, или могут быть отдельные пики повышения температуры до 38^оС, совпадающие с познабливанием и миалгией. У этой категории больных С может не давать локальных симптомов (например, пневмония сопровождается лихорадкой, но нет кашля или других респираторных симптомов). Частый дебют С у пожилых ¾ это неожиданное и разительное утяжеление больного, которое не сопоставимо с небольшой лихорадкой на фоне отсутствия жалоб. Буквально за сутки состояние больного резко ухудшается (с ним что-то случилось): он тихо лежит в постели; нет аппетита, не может сам встать и ходить; плохо говорит. Применение в этом случае АБ в средне терапевтических дозах не препятствует прогрессированию С. Наличие у данных больных затянувшейся лихорадки заставляет врачей обычно искать опухоль, хотя на самом деле у больного имеется септикопиемия со свойственной ей патологией органов (чаще поражаются легкие по типу септической пневмонии с реактивным плевритом).

Изменения периферической крови при С. В большинстве случаев (без наличия иммунодефицита) отмечается лейкоцитоз (14-18×10⁹/л у 70% больных), выраженность которого варьирует в зависимости от тяжести С и сдвиг формулы влево, может быть и токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкопения (плохой прогностический признак) встречается очень редко, только при тяжелом С вследствие угнетения кроветворения. Рост СОЭ и анемия выявляются у 80% больных.

В ранний период С определяются КЩС нарушения ¾ респираторный алкалоз, а при появлении СШ ¾ метаболический ацидоз.

Подострый С(длительность 5-8 недель) не имеет принципиальных различий от острого С и представляет его затянувшийся вариант. Одна из частых причин этого ¾ недостаточная АБ терапия в период септицемии ("синдром подлечивания").

Дляхронического Схарактерно наличие длительно существующего септического очага, из-за чего болезнь приобретает хронический характер, формируются хронические воспалительно-деструктивные изменения в местах размножения микробов. Отмечается вялое и длительное размножение микробов в септическом очаге. Обычно после удаления очага первичной хронической инфекции (например, тонзиллэктомии) продолжается состояние неполного здоровья: отмечаются повышения температуры до 37,5^оС, периодические снижения трудоспособности и возникновение одной и той же бактериемии. В целом хрониосепсис ¾ это хроническая, вялотекущая, генерализованная инфекция (постоянная или периодическая), при которой отсутствуют видимые очаги в органах и тканях, либо после ликвидации этих очагов не наступает полного выздоровления. Типичным примером хрониосепсиса является хронический ИЭ с длительным наличием септического очага на эндокарде клапанов, на фоне общего относительно удовлетворительного самочувствия больного вследствие достаточного уровня антител к токсинам возбудителя. Главную опасность при ИЭ представляет не тяжелая интоксикация (как при остром С), а местный патологический процесс на клапанах сердца с последующим развитием СН или отрыва вегетаций с эмболиями.

Причины гибели больных от С: прежде всего развернутый ДВС-синдром (обязательное проявление С), который распознается только у 10% больных; функциональная недостаточность жизненно важных органов (сердце, мозг, почки, легкие) или гепаторенальный синдром.

Диагностика С.Если найден первичный очаг у лихорадящего больного (с затемненным сознанием, тахипноэ и нормальной рентгенографией грудной клетки), то диагноз С очевиден. Обнаружение первичного септического очага может быть элементарно простым (как при синус-тромбозе), а может потребовать длительного и тщательного обследования. Возможны случаи, когда первичный септический очаг не удается обнаружить как при жизни, так и при смерти больного. Обычно диагностика С, особенно у постели больного, весьма трудна. Как правило, в течение первой недели госпитализируется только 1/2 больных С, причем у них нередко С диагностируется только в терминальной стадии.

Чтобы доказать наличие С у больного необходимы два условия:

· "плотная" бактериемия (более, чем в 50% случаев), положительные посевы крови;

· длительность бактериемии более 5 дней.

Распознавание С должно быть клиническим, упор делается на: клинические симптомы инфекции + тахикардию более 90 в мин + нарушение функции многих органов. Так, для молниеносного стафилококкового С имеется довольно характерная симптоматика. Если ждать результатов посева крови, то можно "потерять" больного.

В целом, учет: наличия предрасполагающих факторов к С, "входных ворот", бактериемии, клинических симптомов и положительного эффекта от тест-терапии позволяет правильно распознать С в 1/2 случаев.

Обнаружение возбудителя С необходимо больше для адекватной АБ терапии, а не для диагностики С. При молниеносном С необходимо осуществить: бактериальный посев из зева, микроскопию толстой капли крови, посев крови на стерильность и гемокультуру. При остром С посевы крови должны браться в течение первых 3-5 дней не менее 2 раз (лучше чаще, через 2 ч) в сутки с последующим рассеиванием материала в среды для Гр^(¾), Гр⁽⁺⁾ и анаэробов. Если уже начато лечение АБ, то шансы на высев микроба из крови незначительны. Лучше брать кровь в самом начале септицемии ¾ лихорадки и появления озноба (микроб пребывает в крови не постоянно). Позднее, в фазу септикопиемии, микроб уже фиксируется в тканях, и больной становится мало курабельным. Бактериемия может быть и у здорового человека (после удаления зуба, родов, тонзилэктомии), но она кратковременна и бессимптомная.

Посев крови должен проводиться в стерильных условиях: кожу в точке венепункции обрабатывают 2% раствором йода, а потом 70% спиртом. Используют стерильные перчатки, иглу и шприц для крови. Пробу крови необходимо сразу доставить в лабораторию. Правда, даже при строгом соблюдении этих правил процент положительных проб не превышает 60%. Отрицательная гемокультура не исключает диагноз С и не имеет самостоятельного значения. Все необходимо соотносить с клиникой, так как С понятие клиническое, а не лабораторное.

К числу дополнительных информативных тестов диагностики С относят:

· п/к введение стафилококкового анатоксина в дозе, равной 0,1 мл. По диаметру гиперемии определяют гиперчувствительность замедленного типа с стафилококковому антигену. Реакция расценивается как положительная, если диаметр гиперемии превышает 1 см;

· УЗИ брюшной полости и сердца с целью обнаружения абсцессов внутренних органов, вегетаций на клапанах сердца;

· рентгенография грудной клетки (может быть выявлена исходная пневмония, как источник С или проявления ОРДС);

· коагулограмма в динамике для верификации острого ДВС-синдрома: положительные паракоагуляционные пробы (фибриноген В, РКМФ, нафтоловая проба), снижение фибриногена и числа тромбоцитов. Вначале отмечается гиперкогуляция, а позднее ¾ гипокоагуляция и интенсификация фибринолиза.

Выделяют следующие условные критерии С:

· лихорадка;

· недостаточность функции многих органов (ОРДС, токсическая энцефалопатия, гепаторенальный синдром и др.);

· проявления ДВС-синдрома или его нарастание;

· тяжелая интоксикация;

· гипотония, тахипноэ, тахикардия;

· лейкоцитоз со сдвигом влево;

· появление септикопиемических очагов на коже больного.

Обычно наличия трех этих симптомов достаточно для постановки С и начала быстрого лечения. Диагностика С облегчается при наличии первичного очага инфекции и осложняется при его отсутствии. В целом, любая лихорадка более 5 дней (особенно гектическая), без местных проявлений и головной боли и при относительно благоприятном состоянии больного должна быть подозрительной на криптогенный С.

Дифференциальный диагноз Спроводят с любыми лихорадочными заболеваниями, но чаще с: милиарным туберкулезом легких, ДБСТ (особенно СКВ), опухолями (особенно раком печени и гипернефромой, вызывающих лихорадку вследствие поступления в кровь раковых пирогенов), лимфогранулематозом, лейкозами. Часто встречаемые ошибки в дифференциальной диагностике С и туберкулеза обусловлены следующими причинами: большим вниманием к рентгенограмме легких, чем к самому больному; необоснованной верой в неактивность старых, фиброзных кальцинатов в легких и в то, что СОЭ более 70 мм/ч не бывает при туберкулезе или в то, что малые местные изменения на рентгенографии легких не могут вызвать высокой лихорадки. После исключения С и туберкулеза легких, как причин лихорадки, в первую очередь, следует думать о СКВ (положительный эффект от ГКС, болеют чаще молодые женщины, нет гнойных очагов, часто выявляются LЕ-клетки в крови и поражения кожи в виде эритемы).

Лечение С. Сложность патологических механизмов формирования С требует комплексного лечения. Не следует ожидать заметного эффекта только от одного средства или метода, особенно при тяжелом С. Терапия С включает:

· подавление и ликвидацию микроба как первопричины болезни (этиотропные АБ);

· коррекцию заболеваний, предшествующих С (при необходимости хирургическое вмешательство в области очага инфекции);

· восполнение ОЦК;

· поддержание дыхания и гемодинамики при СШ;

· коррекцию ДВС-синдрома и нарушений гомеостаза (ацидоза, электролитного и водного баланса).

Консервативное лечение С:

1. АБ, которые при подозрении на острый С даются максимально рано. До введения АБ берут кровь на гемокультуру. Если микроб известен, то лечение С становится более специфичным. АБ практически бесполезны при хрониосепсисе (если нет положительного эффекта от АБ к 6 дню лечения, то и далее его трудно ожидать). При позитивном эффекте от АБ ранее 10 дня нормальной температуры их отменять нельзя.

2. Антикоагулянты (регуляция гипокоагуляции).

3. Антиферменты(блокирование агрессивных ферментов).

4. Экстракорпоральные методы детоксикации макроорганизма (гемосорбция, плазмоферез, УФО, лазерное облучение крови, фильтрация крови больного через селезенку свиньи).

АБ являются основой раннего и успешного лечения С. Идеально, чтобы в ранний период С был выявлен микроб, и назначен соответствующий малотоксичный АБ. Если возбудитель не обнаружен, то АБ терапия осуществляется "вслепую" (в условиях РБ более, чем в 90% случаев). Решение о начале АБ терапии эмпирическое и базируется на комплексе факторов: исходный фон (здоровый человек или имелись сопутствующие заболевания), состояние иммунитета. До установления возбудителя С лечение начинают на основании известной АБ чувствительности предполагаемого возбудителя С. Так, стафилококковый С можно верифицировать и по клинике (возникает от фурункула или гнойной раны, нет головной боли и эндотоксемии, влажный язык, имеется некоторая эйфория). Врачу важно уже по клинике предварительно решить, что возбудителем заболевания служит Гр^(¾) или Гр⁽⁺⁾ микроб, а затем подобрать начальный АБ.

Условия эффективности терапии АБ: максимально раннее их назначение (еще до формирования опасных для жизни инфекционно-токсических поражений); в/в путь введения бактерицидных АБ и в максимальных суточных дозах (в/м и оральный пути введения нецелесообразны) для создания высоких концентраций в крови и в очаге воспаления; хорошая переносимость. Единственный повод для смены АБ ¾ его неэффективность в течение 3 дней или даже ухудшение состояния больного на фоне лечения этим АБ. При начальной терапии комбинируют АБ (обычно не более двух) у больных со снижением иммунитета на фоне нейтропении, когда необходимо "закрыть" все возможные микробы до получения результатов посева крови или при наличии множественных резистентных штаммов или синегнойной палочки. Комбинация трех и более АБ заметно не повышает их терапевтический эффект, но резко усиливает токсические проявления такой "тройной" терапии. Такие новые АБ, как имипинем (меропинем), имеют широкий спектр действия и не нуждаются в комбинациях с другими АБ, так как дают адекватный терапевтический эффект в виде монотерапии.

Таблица 10