Ведущие возбудители ИЭ, в зависимости от ряда факторов

Золотистый стафилококк, нейсерия гонореи и менингита, гемофильная палочка обычно вызывают развитие острого ИЭ вследствие их высокой инвазивности. Тогда как зеленящий стрептококк и эпидермальный стафилококк, являясь менее инвазивными микробами, чаще способствуют развитию подострого ИЭ.

В настоящее время довольно часто(в 50-70% случаев) определяются стерильные (негативные) культуры венозной крови (более эффективен посев артериальной крови, где высеваемость микроба увеличивается до 80%). Причинами частых отрицательных посевов крови при ИЭ могут быть:

· исследование крови в безлихорадочной (безмикробной) стадии ИЭ (нет повышения температуры и ознобов);

· ряд микробов требует специальных сред и длительной инкубации (до
4-х недель);

· патогенные грибы и анаэробы высеваются плохо;

· "глубинная" локализация микробов в тканях и переход микробов в
L-формы (без оболочек, "раздетые"), не высеваемые обычными методами. Потом (в более благоприятных условиях) эти L-формы могут принимать свою первоначальную форму, но при этом приобретают новое качество, увеличивают резистентность к АБ, когда-то "заставившему" микроб принять L-форму;

· назначение АБ до посевов крови (даже их малые дозы могут "очищать" кровяное русло от бактерий). Это одна из главных причин отрицательных результатов посевов крови. Так, врачи в поликлиниках часто и широко используют АБ при любом лихорадочном состоянии, что "смазывает" клинику ИЭ и делает посевы крови негативными. Обычно при бактериемии рост бактерий на питательных средах можно получить, когда их число больше 30 в 1 мл крови. Так как, у больных ИЭ число микробов в 1 мл крови колеблется от 5 до 300, то и посев крови не всегда дает позитивный результат.

Для возникновения ИЭ необходимо "вспаханное поле" (например, старые, рубцово-измененные клапаны представляют отличные условия для фиксации и внедрения микроба в глубь тканей), т.е. поражение клапанов сердца. Вторичный ИЭ дает 2/3 всех случаев ИЭ. Так, при приобретенных ревматических пороках частота ИЭ составляет около 40-50%, причем поражения клапанов располагаются по убывающей следующим образом: аортальный ® митральный ® трехстворчатый ® легочной артерии. При врожденных пороках частота ИЭ доходит до 50% (так, при ДМПЖ ¾ 20%, каортации аорты, стенозе легочной артерии ¾ 10-20%). После кардиохирургических вмешательств частота ИЭ (ИЭ имплантированного клапана) составляет 4-8%. Менее частым вариантом ИЭ является первичный, который дает 1/3 всех случаев ИЭ. Процесс развивается на интактных клапанах, у здоровых лиц под действием высоковирулентной инфекции (стафилококк, Гр ^(¾) микробы). В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению числа больных ИЭ на ранее неизмененных клапанах сердца. Природа этих двух вариантов течения ИЭ различна.

Патогенез и патоморфология ИЭ обусловлены сложным взаимодействием между эндотелием сосудов, гемостатическим ответом макроорганизма и циркулирующими в крови бактериями. Начальным звеном патогенеза ИЭ является инвазия микроба в кровоток. Патологический процесс во многом определяется наличием патогенной инфекции и состоянием реактивности организма (эндокарда) в период образования тромботических вегетаций при возникновении транзиторной бактериемии (редко более 20 мин, т.к. имеются эффективные механизмы элиминации микроба из кровотока), которая стимулирует гематогенную диссеминацию. Например, больной начинает рано есть после удаления зуба, либо имеется инфекционное поражение полости рта. Это способствует тому, что микробы оседают на тромботических вегетациях (ряд из них, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк лучше прикрепляются к поверхности клапана) и формируют очаг инфекции. Так возникает ИЭ. Причем циркулирующие в крови бактерии могут фиксироваться к эндотелию при достаточно высокой скорости кровотока (обычно дистальнее точки обструкции, там, где уменьшается давление). В этих очагах микробы размножаются, позднее идет их периодический выброс в периферическое кровяное русло (рис. 3).

Экзогенное или эндогенное Изменение реактивности

инфицирование организма

(первичный инфекционный очаг)

¯

бактериемия ® образование ЦИК ® повреждение клапанов сердца

¯ ¯

гематогенная ® метастатическая инфекция с оседание на клапанах

диссеминация появлением микро- тромботических масс и их

¯ абсцессов в органах инфицирование (формирова-

ние 2-го септического очага

тромбоэмболические ¯

осложнения разрушение воспалительно-

клапанов дистрофическое

¯ поражение

иммунная генерализация формирование миокарда

процесса (2-я имуноло- порока сердца ¯

гическая болезнь) ¯ ХНК

¯

дистрофические изменения

внутренних органов

¯ прогрессирование ХПН, ХНК

Рис. 3. Схема патогенеза ИЭ.

Нормальный эндокард устойчив к прилипанию инфекции. Вторым моментом является наличие патологии сердца. Так, существенная роль в формировании ИЭ принадлежит предрасполагающим факторам (обнажающим поверхность эндотелия): порокам клапанов сердца (с регургитацией тока крови, увеличением скорости кровотока, наличием высоких градиентов давления (ток из камер сердца c увеличенным давлением в камеры с уменьшенным давлением), микротравм, нарушений гемодинамики внутри сердца и микроциркуляции. В результате макро- или микротравматизации эндокарда изменяется его поверхность ("оголяется" базальная мембрана или строма клапана). Травма эндокарда ¾ это главный механизм (тригер), индуцирующий ИЭ, это сигнал для отложения тромбоцитов и фибрина в зонах поражения (интерстициальный вальвулит) с образованием стерильных тромботических вегетаций. Возникает небактериальный, стерильный тромбоэндокардит. На них позднее лучше осаждаются микробы. Таким образом, для развития инфекционного очага в эндокарде недостаточно наличия бактериемии. Необходимо повреждение эндокарда (изменение реактивности эндотелия, дегенерация и десквамация его, образование вегетаций на клапанах и эндокарде, ¾ все то, что способствует проникновению инфекционных агентов) вследствие разницы давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока. Они создают условия, благоприятствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с тромботическими вегетациями и образованием инфекционного очага (возникает ИЭ). Два фактора являются решающими в возникновении ИЭ ¾ бактериемия и повреждение эндотелия.

После внедрения микроба в ткань миокарда, в этой зоне дополнительно откладываются тромбоциты и фибрин в виде рыхлых и непрочных отложений (вегетаций), которые препятствует действию на микробы циркулирующих лейкоцитов, макрофагов и АБ. Эти отложения являются хорошей средой для роста микробов, формируя защитный слой, "одеяло". Вегетации плохо васкуляризированы, поэтому замещаются грануляционной тканью. Все это "закрывает" микроб от действия факторов внешней среды (терапии АБ) и позволяет ему выжить даже после многомесячного лечения АБ. В отсутствие лечения АБ, последовательные циклы отложений приводят к росту вегетаций, состоящих из тромбоцитов, фибрина и колоний микробов.

Вместе с тем, периодически микроб может проникать в периферическое русло, ткани и органы макроорганизма. Высокопатогенные микробы вызывают быструю (за несколько недель) деструкцию клапанов (язвенно-тромботические изменения и разрушения) с развитием их недостаточности. Менее патогенные микробы (чаще бывает при эндогенной инфекции) приводят к развитию затяжного ИЭ и вегетаций (полипозно-язвенные или бородавчато-язвенные изменения), что более характерно для вторичного ИЭ или уже леченного ИЭ. Клапаны сердца покрываются грязно-желтым налетом, грязно-зелеными, мягкими и рыхлыми массами. Затем идет их отторжение с образованием глубоких язв (язвенный эндокардит). На дне и по краям язв обильно выявляются тромботические отложения в виде полипозных разрастаний (полипозный эндокардит) с видом "цветной капусты" или "сифилитических кандилом". Эти вегетации (разрастания) со временем могут отрываться, образуя эмболы, которые в последующем вызывают тромбоэмболические осложнения, приводя к развитию септических инфарктов, абсцессов внутренних органов (легкие, сердце, почки, мозг, селезенка, печень). Например, если из левых камер ¾ появляются эмболии мозга, селезенки, почек, коронарных и мезентериальных артерий; если из правых камер ¾ инфаркт и абсцесс легких.

Формирование локальных очагов инфекции является пусковым механизмом генерализации процесса: формируется иммунокомплексная патология (макроорганизм вырабатывает антитела против Ig G и M) с вовлечением многих органов и сосудов: иммунные комплексы откладываются в определенных органах, что клинически проявляется как нефрит, васкулит, гепатит, миокардит и др. Дальнейшая эволюция ИЭ сопровождается присоединением дистрофических изменений внутренних органов.

Таким образом, можно выделить следующие патогенетически значимые процессы в организме при ИЭ:

· Постоянное поступление микроба в кровяное русло с развитием эпизодов бактериемии и появлением симптоматики: усталость, анемия, снижение массы тела и аппетита, лихорадка, появление метастатической инфекции и увеличение размеров селезенки (вследствие удаления микробов из крови ее ретикуло-эндотелиальной системой).

· Местное развитие микробных вегетаций (этому предшествует изменение ткани клапанов и формирование пристеночного эндокардита) и нарушение функционирования сердца (абсцессы фиброзного кольца клапана и его перфорация).

· Отрыв фрагментов микробных вегетаций (размер эмболов может быть различным) из правых или левых камер сердца с развитием эмболий и последующих септических инфарктов.

· Одновременное присутствие в системе кровотока антигенов микроба, фиксированных на клапанах сердца и антител к нему (при наличии длительной внутрисосудистой инфекции) приводит к стимуляции иммунной системы (клеточного и гуморального иммунитета): повышается титр антител к микробам, формируются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК ¾ содержащие Ig G, A, M и комплемент), которые откладываются в разных органах и тканях, повреждая их. Впоследствии формируются: нефрит, миокардит, васкулит, артрит. Только при поздней диагностике ИЭ и отсутствии адекватной терапии АБ выявляется клиника генерализованного сепсиса.

Различают 4 патогенетические фазы ИЭ в организме:

1. Доклиническая: имеется патогенная инфекция в организме, изменена реактивность эндокарда, формируется интерстициальный вальвулит и тромботические вегетации на клапанах.

2. Инфекционно-токсическая(чаще имеются лишь признаки неспецифической инфекции и изменения сердечно-сосудистой системы): бактериальное поражение клапанов с микробными тромботическими вегетациями (может появиться шум в сердце, если ранее не было порока сердца); эндокардит с бактериемией, лихорадкой, тромбоэмболиями, инфарктами, абсцессами внутренних органов. Нередко больные в эту фазу "лечат себя сами" от ОРЗ, гриппа или других болезней.

3. Иммунно-воспалительная (с развернутой клиникой ИЭ). Формируется иммунная генерализация процесса (развитие иммунокомплексной патологии) с экстракардиальными проявлениями: иммунокомплексный нефрит, миокардит, гепатит; поражения: легких (инфаркт с пневмонией), ЦНС (менингоэнцефалит), крови и костного мозга (панцитопения, лейкемоидные реакции).

4. Дистрофическая. Тяжелые, необратимые, дистрофические изменения во внутренних органах и формирование их функциональной недостаточности (например, прогрессирует ХНК на фоне сформировавшегося порока сердца или формируется ХПН).

Клинические симптомы ИЭ являются результатом:

· локального, внутрисердечного инфекционного процесса и его осложнений (перфорация клапанов, разрыв хорд, межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц);

· тромбоэмболий (или септических эмболизаций) фрагментами вегетаций в разные органы;

· постоянной бактериемией с обсеменением периферических фокусов;

· формирования ЦИК и связанных с этим заболеваний.

В случае острого течения ИЭ (по типу острого сепсиса) и наличия очевидных входных ворот инфекции (например, операции, криминальный аборт), иммунно-патологические реакции не успевают развиться. Выражены лишь симптомы септикопиемии. В этом случае ИЭ можно считать синдромом сепсиса. Лишь позднее, при формировании в эндокарде инфекционного очага, он начинает оказывать решающее влияние (играет самостоятельную роль и поддерживает патологический процесс) на течение болезни как источник септицемии, сенсибилизации организма и многочисленных опосредованных органных проявлений.

Клиника ИЭ полиморфна и зависит от вирулентности микроба, состояния макроорганизма и варианта ИЭ (первичный или вторичный). В настоящее время терапевтическая симптоматика ИЭ заметно изменилась, больные с классическими симптомами ИЭ (лихорадка, спленомегалия, шум в сердце, периферическая эмболизация и позитивные посевы крови) стали редкими. Обычно (до появления явного шума в сердце) начальная диагностика ИЭ трудна, чаще всего больному ставят следующие диагнозы: "пневмония?, сепсис? или острая ревматическая лихорадка?".

В клинике ИЭ имеется три основных компонента болезни: интоксикация; нарушения гемодинамики (из-за поражения клапанов); специфические осложнения (тромбоэмболии, васкулиты). Симптоматика ИЭ обусловлена 4 ведущими патофизиологическими механизмами: инфекцией сердечных клапанов и окружающих их структур, метастатической инфекцией, отдаленной эмболизацией и ее последствиями, продукцией ненормальных Ig, ЦИК и их отложением в разных органах.

Варианты начала ИЭ могут быть следующие:

· по типу острого инфекционного заболевания;

· постепенное (типичное) начало;

· появление немотивированных тромбоэмболий (в мозг, почки, селезенку);

· появление симптомов диффузного гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, отеки, повышение АД).

Развернутая клиническая картина ИЭ обычно возникает через 2 недели после бактериемии (средний период инкубации составляет около 1 недели) и включает сразу общие симптомы: лихорадку (или субфебрилитет), ознобы, потливость, кожные высыпания (сосудистые проявления). Затем, постепенно появляются поражения сердца (дефекты клапанов с шумами), почек, гиперспленизм, изменения крови (но они не всегда отчетливо выражены) и осложнения. Нередко ИЭ протекает атипично (нет полного набора классических симптомов). По основному клиническому синдрому ("маске") выделяют следующие формы ИЭ: спленомегалическую; гепатолиенальную; почечную (симптомы острого диффузного гломерулонефрита); тромбоэмболическую (чаще в мозг, селезенку, почки); ишемическую или с преобладанием ХНК; церебральную (резкая сонливость, нарушение сознания, психоз); сосудистую и др.

Ведущими классическими, клиническими синдромами ИЭявляются:

· инфекционно-токсический (лихорадка, кожные высыпания, изменения кожных покровов, общая слабость, снижение трудоспособности, артралгии, артриты);

· поражения сердца - повреждение эндокарда (формирование пороков) и миокарда;

· поражения сосудов (васкулиты, в том числе и тромбоэмболические поражения);

· поражения почек (инфаркт, диффузный нефрит);

· поражения селезенки и печени (гепатолиенальный);

· церебральный (от астено-вегетативных изменений до менингоэнцефалита);

· ишемический (или с доминированием сердечной недостаточности);

· кардиогепаторенальный;

· лабораторный (острофазовые сдвиги, положительная культура крови).

Лихорадкапри ИЭ - наиболее частый, ранний и важный симптом болезни, встречается почти у 90% больных (табл. 5). Характер и варианты повышения температуры тела больного могут быть различными (характерной температурной реакции при ИЭ нет). Нет и связи лихорадки с катаральными симптомами. Обычно лихорадка при остром ИЭ ¾ гектическая, при подостром ¾ неправильная, а при хроническом течении ИЭ ¾ субфебрильная. Можно выделить следующие частые варианты лихорадки:

· внезапное повышение температуры до 40^оC по типу острого инфекционного заболевания (это характерно для стафилококкового ИЭ) с лихорадкой гектического типа (озноб, прострация, слабость, разбитость, артралгии, интенсивное потоотделение);

· субфебрильное повышение температуры с волнообразной лихорадкой (сопровождающейся неадекватными профузными потами после понижения температуры и выраженными ознобами при повышении температуры). Температура повышается на несколько дней (и даже часов). Это более характерно для вторичного ИЭ или стрептококкового ИЭ. На фоне повышения температуры прощупываются увеличенные печень и мягкая селезенка. В этот период чаще высеваются микробы из крови;

· нет повышения температуры, безлихорадочное течение ИЭ ¾ обычно отмечается у пожилых больных с тяжелой ХНК на фоне старых пороков сердца или "хроников-почечников" с выраженной ХПН.

Возможны и другие варианты лихорадки при ИЭ:

· 2-3 недели повышенная температура тела, потом 1-2 недели ¾ нормальная;

· "свечи" до 40^оC на фоне постоянного субфебрилитета в течение 1-2 недель;

· повышение температуры до 39-40^оC в течение 1-2 дней на фоне нормальной или субфебрильной температуры.

Таблица 5