Алгоритм лечения больных ХНК с систолической дисфункцией ЛЖ и явными симптомами
| Стадия ХНК | Первый выбор | Альтернатива |
| ФК2 (легкая симптоматика, ограничивающая ФН) и признаки задержки жидкости | Начальное лечение: Þ Тиазидовый диуретик (гипотиазид (25 мг ´ 3р/д; бринальдикс (20-40 мг х 1р/д) | Более мощныйпетлевой диуретик(фуросемид 20-40 мг) |
| Неэффективно ß | ||
| Повышение дозы Þ диуретика | Перевести на петлевой диуретик | |
| Симптомы сохраняются ß | ||
| (+) ИАПФ —капотен, эналаприл (начиная с 2,5 мг/д, позднее - 5 мг/д) | (+) вазодилятатор, другой, чем ИАПФ: изосорбитдинитрат (10 мг) + гидралазин (75 мг) или изокет (75 мг), изомак (40 мг) | |
| Средняя степень тяжести (ФК 3) | Начальное лечение: Þ Петлевой диуретик (+) ИАПФ | Петлевой диуретик (+) Дигоксин или вазодилататор, но другой, чем ИАПФ |
| Неэффективно ß | ||
| Повышение дозы диуретика | ||
| Симптомы сохраняются ß | ||
| (+) Дигоксин Þ | Нитраты внутрь или трансдермально | |
| Тяжелая степень (ФК4 с приступами ОЛЖН) | Неотложная терапия: Þ В/в лазикс в большой дозе при рефрактерной ХНК (+) нитраты трансдермально | В/в лазикс (+) дигоксин или другой вазодилятатор, чем ИАПФ |
| Нет эффекта ß Þ | В/в дигоксин, а при ОЛ (+) в/в морфин в малой дозе (2 мг) для снижения преднагрузки | |
| В/в нитропруссид натрия 30 мг на 5% растворе глюкозы до получения эффекта или снижения АД | ||
| Симптомы сохраняются ß | ||
| В/в раствор нитроглицерина (вместо нитропруссида) |
Поддерживающая терапия — комбинация: петлевой диуретик (+) нитраты (+) ИАПФ; альтернатива — петлевой диуретик (+) ИАПФ (+) дигоксин.
При выраженной декомпенсации и рефракторности ХНКк проводимой терапии (максимальные дозы фуросемида+ИАПФ+СГ) временно назначают в/в мощные инотропные средства (допамин, допутамин, амринон), если позволяет АД инфузии нитропруссида. Дополнительно проводят удаление жидкости (торакоцентез, парацентез), специальные процедуры (изолированную ультрафильтрацию, гемодиализ, гемосорбцию и плазмоферез) и хирургические способы лечения (вплоть до пересадки сердца).
Оценка эффективности лечения ХНК проводится по: симптомам задержки жидкости (периодические замеры диаметра бедер или взвешивание больного); необходимости в сопутствующих лекарствах; путем оценки функции желудочков (ФВЛЖ) по Эхо-КГ; объективной оценке функциональных возможностей и выживаемости.
При систолической дисфункции ХНК (снижении фракции выброса) обычно назначают (табл.3): диуретики (+) ИАПФ (+) СГ. При доминировании в генезе ХНК диастолической дисфункции (низкой растяжимости желудочков с увеличением КДД в ЛЖ) лечение ХНК должно быть осторожным (тщательное титрование доз) и включает:
· коррекцию тахиаритмии (восстановление синусового ритма с нормальной ЧСС), назначение b-блокаторов (для замедления ЧСС до 50 в мин, увеличения периода диастолы и уменьшения гипертрофии и жесткости ЛЖ) или верапамила (при наличии АГ или стенокардии);
· осторожное использование диуретиков (обычно они не показаны) в минимальных дозах (чтобы не снизить чрезмерно преднагрузку, УОС, АД), только при выраженной одышке или массивных периферических отеках;
· ИАПФ для уменьшения улучшения расслабления желудочков (могут стимулировать регрессию миокарда);
· СГ с инотропным действием скорее противопоказаны (уменьшают согласованность работы сердца).
Дата добавления: 2015-05-30; просмотров: 1416;